1. Отечественная (ранее используемая)

I стадия - небольшая опухоль (до 1-1,5 см), локализующаяся в толще слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов нет.

II стадия - а) опухоль размерами более 1,5-2 см, но занимающая не более полуокружности кишки и не прорастающая серозный покров. Регионарных метастазов нет.

б) опухоль та же или меньшего размера. При наличии одиночного метастаза в регионарный лимфоузел.

III стадия - а) опухоль занимающая более полуокружности кишки, прорастающая все слои стенки ее серозный покров. Регионарных метастазов нет.

б) опухоль любого размера. Множественные метастазы в регионарные лимфоузлы.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными лимфогенными метастазами или опухоль любых размеров с отдаленными гематогенными метастазами или наличие карциноматоза органов брюшной полости.

2. Международная классификация по системе tnm

Т1 - опухоль небольшая, отграниченная, инфильтрирующая слизистый и частично подслизистый слои стенки кишки;

Т2 - опухоль небольших размеров, не занимающая более полуокружности кишки и инфильтрирующая мышечный слой стенки кишки;

Т3 - опухоль занимает более полуокружности кишки и прорастает все слои стенки кишки, включая серозный покров;

Т4 - обширная опухоль, чаще циркулярно-обтурирующая просвет кишки с прорастанием в соседние органы и ткани.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов;

N1 - метастазы одиночные (в 1-3-х) параколических лимфоузлов;

N2 - метастазы в 4 и более параколических лимфоузлах;

N3 - множественные метастазы в лимфоузлах, расположенных вдоль артерий и вен соответствующих отделов кишки;

М0 - нет отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия I - T1N0M0; T2N0M0

Стадия II - T3N0M0; T4N0M0

Стадия III - любая TN1M0

любая TN2N3M0

Стадия I V - любая Т, любая N, M1

3. Классификация по характеру клинических типов заболевания (по Б.Е.Петерсону, 1980)

1. Токсико-анемический синдром – чаще наблюдается при раке правой половины ободочной кишки и в клинике заболевания превалируют общие расстройства на фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки

2. Обтурационно-стенозирующий синдром – чаще всего является проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости.

3. Протекающий под видом других заболеваний ободочной кишки или смежных органов.

Классификация рака прямой кишки по стадиям и TNM.

Отечественная

I стадия – отграниченная подвижная опухоль или язва до 2-х см, поражающая слизистую оболочку и подслизистого слоя кишки. Регионарных метастазов нет;

II стадия – опухоль или язва, размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки. Метастазов нет или с наличием одиночных регионарных лимфоузлов в параректальной клетчатке;

III стадия – опухоль или язва более 5 см (занимает более полуокружности кишки), прорастающая все слои стенки. Множественные метастазы в регионарные лимфоузлы;

IV стадия – обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

Международная классификация по системе TNM

Т1 – опухоль, занимающая 1/3 окружности прямой кишки и инфильтрирующая слизистый и подслизистый слои ее;

Т2 – опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины окружности прямой кишки и инфильтрирующая мышечный слой кишки;

Т3 – опухоли, занимающая более половины окружности прямой кишки и прорастающая все слои стенки и отчасти параректальную клетчатку, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани малого таза;

Т4 – опухоль, прорастающая соседние органы и ткани малого таза.

N1 – метастазы одиночные (не более 1-2) в параректальных лимфоузлах;

N2 – метастазы в подвздошных и паховых лимфоузлах с одной стороны;

N3 – метастазы множественные в параректальных и паховых лимфоузлах или в подвздошных и паховых лимфатических узлах с обоих сторон.

М0 – нет отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Диагностика.

Установление первичного диагноза рака толстой кишки до настоящего времени значительно запаздывает, и в большинстве случаев больные поступают в специализированные учреждения с распространенными формами заболевания. Одна из причин запущенности рака ободочной кишки заключается в том, что население плохо информировано о различных проявлениях заболевания, а также недостаточно полно эти вопросы освещены в специальной медицинской литературе. Без ранней диагностики трудно ожидать ощутимого прогресса в лечении рака ободочной кишки. Необходимо помнить, что незначительные жалобы больных на нарушение функции кишечника должны заставить клинициста назначить необходимый минимум исследований, который позволит подтвердить или опровергнуть предположение о наличии опухолевого поражения толстой кишки.

Диагностика рака ободочной кишки должна быть комплексной и основываться на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов. Весь диагностический комплекс надо осуществлять с учетом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения степени распространенности опухолевого процесса (уточняющая диагностика).

С клинической точки зрения состояние кишечника должно быть изучено у лиц, предъявляющих жалобы на патологические выделения при дефекации (кровь, слизь, гной), расстройства функции кишечника (изменение ритма дефекации, формы кала, поносы, запоры), нарушение его проходимости, болевые ощущения, нарушение общего состояния и анемию неясной этиологии.

В тех случаях, когда на основании характера жалоб и анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки, первым мероприятием при обследовании больного должен быть наружный осмотр.

1. Опрос больного (характерные жалобы на патологические выделения при акте дефекации расстройство функции кишечника, характерные анамнестические данные).

2. Общий осмотр больного:

• оценка общего состояния

• пальпация периферических лимфатических узлов, особенно паховых и надключичных

• при их увеличении – пункционная или операционная биопсия узла

• исследование живота (увеличение объема, вздутие петель кишечника, наличие опухолевидных образований)

• перкуторное и пальпаторное определение границ печени

• осмотр области заднего прохода проводится в коленно-локтевом положении больного: осмотр перианальной области, наличие разрастаний, изъязвлений, других изменений в области сфинктера (зияние, стеноз)

3. Пальцевое исследование прямой кишки следует проводить в коленно-локтевом положении - «на корточках». У женщин одновременно проводится вагинальное исследование. При пальцевом исследовании опухоль можно достичь на расстоянии 10-12 см от ануса.

ЗАДАЧИ пальцевого исследования:

• оценить состояние тонуса сфинитера и исключить поражение слизистой оболочки заднепроходного канала

• обнаружить и локализовать опухоль, определить ее размер, характер роста, изъязвление, подвижность

• определить степень проходимости кишки

• выявить состояние окружающей клетчатки, переход на стенки таза, наличие увеличенных лимфоузлов

• определить состояние простаты, прямокишечно-маточного углубления (при метастазах Шницлера), состояние гениталий у женщин

• дать оценку отделяемого из прямой кишки (слизистое, кровянистое, гнойное, ихорозное)

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ является обязательным методом исследования, проводится после предварительной подготовки больного (тщательной очистки толстой кишки с помощью клизмы).

ЗАДАЧИ:

1. Определение точного уровня расположения и протяженности опухоли в см

2. Визуальный осмотр слизистой прямой кишки, размеры опухоли, характер роста, изъязвление и т.д.

3. Провести инструментальную пальпацию опухоли

4. Провести биопсию опухоли для последующего морфологического исследования (исследовать мазок с изъязвления слизистой на стекло для проведения цитологического исследования)

ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ показана:

1. при резком изгибе прямой кишки, когда жесткий тубус ректоскопа провести не удается

2. для визуального осмотра вышележащих отделов толстой кишки (наличие синхронных опухолей, полипов, изъязвлений и других заболеваний толстой кишки с морфологической верификацией процесса)

Достоинства: прямая визуальная оценка распространения опухоли в просвете кишки, возможность обнаружения небольших аденом, возможность удаления полипов.

Рентгенологическое исследование толстой кишки при подозрении на опухоль чаще всего производится с помощью контрастной (бариевой) клизмы – ирригоскопия. Это исследование не может быть заменено так называемым “досмотром толстой кишки” на следующий день после приема контрастной взвеси через рот, так как последнее позволяет оценить лишь функцию кишечника и может привести к грубым диагностическим ошибкам. Более чувствительной методикой является ирригоскопия с двойным контрастированием, при которой сначала в просвет кишки вводится бариевая взвесь, а затем исследуемый орган раздувается воздухом. Этот метод позволяет выявлять даже аденомы небольших размеров.

Обзоргая рентгенография брюшной полости имеет значение лишь в ургентных ситуациях (при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза. Ультразвуковой метод позволяет выявить отдаленные метастазы в печени и забрюшинном пространстве, асцитическую жидкость, а путем пункционной биопсии под контролем УЗИ возможна и верификация выявленных изменений.

Использование КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ позволяет в отдельных случаях получать изображение слоев стенки и просвета кишки, опухолевой ткани, параректальных тканей, лимфатических узлов и т.д., что позволяет наглядно оценить пространственные взаимоотношения опухоли и окружающих структур. КТ используется для оценки наличия отдаленных метастазов (включая вовлечение забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлов, а также печени). Для повышения чувствительности КТ используется дополнительное контрастирование, которое особенно эффективно при исследовании паренхиматозных органов.

Современные возможности компьютерной техники позволяют произвести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной КТ-колоноскопии. Суть методики: результаты спиральной компьютерной томографии брюшной полости подвергают компьютерной обработке и выводят в виде трехмерного изображения просвета кишки, что позволяет обнаружить полипы до 5 мм в диаметре.

ЛАПАРОСКОПИЯ – метод позволяет определить диссеминацию по брюшине, а также подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени. Метод позволяет провести визуальную и морфологическую верификацию распространенности процесса.

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ – наиболее известный маркер рака толстой кишки – раковоэмбриональный антиген (РЭА), однако, он не является специфичным и обнаруживается также при других злокачественных опухолях (при раке молочной железы, поджелудочной железы, легкого, яичников). После радикальных хирургических операций систематическое определение РЭА позволяет выявить в 47% случаев рецидивы (в том числе и бессимптомные). Считается информативным и подозрительным уровень РЭА в плазме больного 10 мг/мг. Степень повышения РЭА коррелирует не столько с массой опухоли, сколько со степенью дифференцировки опухолевых клеток, поэтому больные с низкодифференцированными опухолями могут иметь нормальный уровень этого маркера. Высокий исходный уровень РЭА служит косвенным признаком неблагоприятного прогноза. К другим маркерам рака толстой кишки относятся СА-19-9 и СА-50. Они высоко информативны в диагностике первичной опухоли.

Радиоиммунологический метод позволяет выявлять микрометастазы в стенке кишки или в окружающих тканях. Метод основан на избирательном накоплении в опухоли моноклональных антител, меченных I¹²⁵ и направленных против РЭА. Антитела вводят больному за 2-3 недели перед операцией. Впоследствии участки повышенного накопления антител (опухолевая ткань) могут быть локализованы с помощью ручного или эндоскопического гамма-детектора.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) представляет собой разновидность сканирования, основана на оценке метаболической активности тканей и позволяет отдифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от очагов фиброза или рубцовых изменений.

ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ КРОВИ И МОЧИ. Общие клинические анализы крови и мочи, естественно, не имеют значение в диагностике опухоли. Однако лабораторные исследования преследуют цель:

• обнаружение возможных воспалительных изменений гнойного характера, вызванных опухолевым процессом

• выявление сопутствующих заболеваний других органов и систем (сахарный диабет, хронические заболевания печени, почек и т.д.)

• нарушение обменных процессов, вызванных злокачественным процессом (диспротеинемия, билирубинемия, дисбаланс электролитов, изменения кислотно-основного состояния и пр.); анемии, развившейся вследствие интоксикации или кровотечения из распадающейся опухоли

• изменения в анамнезе мочи могут свидетельствовать о вовлечении в процесс мочевого пузыря, что является показанием к расширению исследований: консультации уролога, цистоскопии, урографии.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ – для исключения метастатического поражения и выявления другой легочной патологии.

ИССЛЕДОВАНИЕ сердечно-сосудистой системы для выявления сопутствующей патологии и коррекции ее в процесс предоперационной подготовки.

4. Эксплоративная (диагностическая) лапаротомия.

Дифференциальная диагностика рака ободочной кишки проводится с:

1. Воспалительные заболевания ободочной кишки: хроническая дизентерия и хронические колиты, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярные инфильтраты и др.

2. Специфические воспалительные процессы: туберкулез, актиномикоз, хрониосепсис, эндокардит и др.

3. Внекишечные заболевания: опухоли или воспалительные инфильтраты органов брюшной полости и малого таза.

4. Неэпителиальные доброкачественные: лейкомиома, фибролипома;

Злокачественные (саркомы) ободочной кишки.

5. Другие виды кишечной непроходимости: спаечная, странгуляционная (заворот, инвагинация), копростаз, динамическая кишечная непроходимость.

4. Полипоз ободочной кишки: (семейный наследственно-детермированный диффузный полипоз), дивертикулез или дивертикулит ободочной кишки.

Дифференциальная диагностика рака прямой кишки проводится с:

А) с геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, анальной трещиной, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и др.;

Б) с доброкачественными опухолями особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;

В) с меланобластомой анального отдела прямой кишки;

Г) с внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомами, неврогенные, тератоидино-дермоидные кисты, метастатические узлы Шницлера);

Д) вторичное прорастание в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоз и др.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных ободочной кишки, являются хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма – зональности, футлярности.

Операция может считаться радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки с опухолью, удаляется и зона возможность регионарного метастазирования определяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке.

Морфологическое исследование операционного материала должно включать в себя:

1. исследование первичной опухоли с глубиной инвазии в слои кишечной стенки

2. исследование проксимального и дистального срезов резецированной кишки

3. исследованию подлежат не менее 8 регионарных лимфатических узлов.

Объем операции при раке ободочной кишки обуславливает зона регионарного лимфогенного метастазирования в зависимости от локализации опухоли.

Лимфатические узлы обычно расположены в брыжейке ободочной кишки по ходу крупных артериальных стволов.

Принято различать 4 группы лимфатических коллекторов:

1. эпиколические – располагающиеся непосредственно возле стенки кишки

2. параколические – по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент

3. промежуточные – вдоль стволов крупных питающих сосудов

4. базальные или основные – около устья крупных сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочно-кишечной артерии)

Обычно поражается метастазами последовательно каждая группа, но нередко метастазы могут быть найдены в базальной группе, а эпипараколические лимфатические узлы остаются интактными.

По топографии лимфометастазов рака слепой и восходящей ободочной кишки необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25-30 см тонкой кишки с перевязкой и пересечением а. ileocolica и a. colica dextra, а также пересечение правой ветви а. colica media у места ее деления.

При раке печеночного изгиба необходимо средней ободочной кишечной артерии у ее основания, чтобы удалить весь лимфатический аппарат этой зоны, то есть должна быть произведена расширенная правосторонняя гемиколэктомия, когда удаляются проксимальные 2/3 поперечной кишки расширение операции за счет удаления зоны метастазирования в районе а. colica media значительно улучшает отдаленные результаты.

При локализации опухоли в средней части поперечной ободочной кишки могут быть поражены лимфатические узлы, расположенные вдоль основного ствола средней ободочно-кишечной артерии, однако, возможно поражение узлов по ходу правой и левой ободочной артерии или лимфатического аппарата у основания нижней брыжеечной артерии. Поэтому оптимальным вариантом хирургического вмешательства является субтотальная колэктомия с перевязкой и пересечением у основания правой, средней и левой ободочно-кишечной артерий удалению подлежат: восходящая, поперечная, нисходящая и проксимальная часть сигмовидной кишки. Сохраняется слепая кишка с илеоцекальным углом и после реверсии слепой кишки формируется цекосигмоанастомоз. Сегментарная резекция поперечной кишки не является радикальной и может быть выполнена лишь при противопоказаниях к субтотальной колэктомии из-за тяжелого состояния больного.

При опухолях левого изгиба ободочной кишки для радикального удаления зон метастазирования необходимо перевязать и пересечь основной ствол средней ободочной кишечной артерии и ее нисходящую ветвь в месте формирования краевого сосуда. Удаляются дистальные 2/3 поперечной кишки, нисходящая и проксимальная часть сигмовидной кишки.

При раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки для обеспечения адекватности операции и сохранения принципа «зональности» необходима левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии у ее основания. Расположение опухоли в ср/3 сигмовидной кишки требует обязательного удаления лимфатического аппарата, расположенного вдоль верхней прямокишечной нижней брыжеечной артерии, то есть пересекается нижняя брыжеечная артерия у аорты и верхняя прямокишечная над местом ее деления, что требует удаления всей сигмовидной кишки.

При раке н/3 сигмовидной кишки необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты, но в тоже время нет необходимости удалять всю сигмовидную кишку, т.к. нет распространения метастазов вдоль краевого сосуда. Поэтому большая часть проксимального отдела сигмовидной кишки может быть оставлена, но верхняя прямокишечная артерия должна быть пересечена ниже места деления верхней прямокишечной артерии.

Итак, радикальные операции при раке ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли делятся на 2 группы:

1. с формированием анастомозов:

• правостороння гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза

• резекция поперечно-ободочной кишки с формированием колоколоанастомоза «конец в конец»

• левостороння гемиколэктомия с формированием трансверзосигмоанастомоза «конец в конец»

• резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза «конец в конец»

2. обструктивные резекции:

• операция Гартмана

• операция Грекова

• операция Микулича

Паллиативные операции:

1. обходные межкишечные анастомозы

2. формирование кишечных стом проксимальнее опухоли

3. паллиативные резекции

Проблема лечения рака прямой кишки является одной из самых сложных задач современной онкологии. Несмотря на комплексные и комбинированные методы лечения рака прямой кишки, 5-летние результаты продолжительности жизни долгие годы остаются примерно одинаковыми и колеблются в пределах 25-40%.

До настоящего времени основным методом лечения остается хирургический.

Современные радикальные операции, выполняемые при раке прямой кишки, делят на две большие группы: с сохранением замыкательного аппарата прямой кишки и с его удалением. К расширенным операциям относят те, при которых вместе с прямой кишкой и сигмой удаляют пораженные лимфоузлы II и III порядка тотальная или парциальная аорто-тазово-подвздошная лимфаденэктомия.

К комбинированным операциям относят вмешательства, при которых одновременно удаляют прямую кишку и др. вовлеченный в опухолевый процесс орган (матку, резекция тонкой кишки и т.д.).

ПРИНЦИПЫ при выполнении радикальных операций по поводу рака прямой кишки сформированы С.А. Холдиным:

1. рационализм и абластичность вмешательства

2. асептичность выполнения

3. обеспечение кровоснабжения остающихся в брюшной полости или выводимых из нее участков кишечника

4. создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого через естественное или искусственно созданное отверстие.

Выбор метода операции при раке прямой кишки очень сложная задача зависит от:

• степени распространения опухолевого процесса

• локализации опухоли

• макро и микроскопического строения

• наличия или отсутствия лимфагенных и гематогенных mts

• от топографоанатомических особенностей расположения вышележащих отделов ободочной кишки

• строения ее сосудов

• общего состояния больного.

Установлено, что при эндофитной форме роста протяженность продольного распространения элементов опухоли от видимых ее границ – 4,5 см, при экзофитной форме роста – внутристеночное распространение может отсутствовать, а при блюдцеобразных оно обычно не превышает 1 см в обе стороны. Холдин считает, что в тех случаях, когда невозможно удалить 4-5 см стенки кишки по обе стороны от опухоли, особенно, при инфильтративно диффузной форме рака, следует отказаться от сфинктерсохраняющей операции.

БРЮШИННО-АНАЛЬНУЮ резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал выполняют при расположении нижней границы опухоли на 7-8 см от сфинктера.

ПЕРЕДНЮЮ РЕЗЕКЦИЮ прямой кишки следует производить при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли на 10-12 см от аноректальной линии).

ОБСТРУКТИВНУЮ РЕЗЕКЦИЮ прямой кишки следует выполнять при расположении опухоли не ниже 10-12 см от аноректальной линии, если имеются противопоказания к наложению толстокишечно-ректального анастомоза.

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНУЮ ЭКСТИРПАЦИЮ прямой кишки производят при нижнеампулярном раке прямой кишки (опухоль располагается на 6 и меньше см от ануса).

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ выполняются больным с запущенными опухолевыми заболеваниями прямой кишки.

Цель: улучшение качества жизни.

Паллиативные операции можно разделить на 2 группы:

1. операция, при которой удаляют первичную опухоль

2. наложение колостомы, отключающей кишку, несущую опухоль.

Показанием к выполнению паллиативной резекции или экстирпации прямой кишки следует считать наличие резектабельной первичной опухоли с единичными неудалимыми метастазами при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. Удаление первичной опухоли продлевает жизнь больному, избавляет от профузных кровотечений и мучительных страданий.

При наложении колостомы прекращается пассаж по прямой кишке, что обеспечивает уменьшение травмирования опухоли, следовательно уменьшает вероятность кровотечения и предотвращает развитие обтурационной кишечной непроходимости, кроме того, приводит к стиханию перифокальной воспалительной реакции.

Практически каждую лапаротомию при отказе от радикального хирургического вмешательства, следует заканчивать формированием сигмо- или трансверзостомы.

ВИДЫ КОЛОСТОМ:

1. Концевая (разгрузочная) колостома

2. Петлевая колостома по Майдлю

3. Раздельная колостома

4. Одноствольная концевая плоская колостома

Причины возникновения стриктур при наложении колостомы:

1. Конечный отдел толстой кишки выводится на брюшную стенку с натяжением, что приводит в последствии к его ретракции в раневой канал.

2. Выводимый сегмент, толстой кишки имеет недостаточное кровоснабжение, что ведет к его некрозу и рубцовому процессу на уровне кожи.

3. Создается слишком узкое отверстие в апоневрозе, в связи с чем возникает стриктура на глубине.

4. Формируется слишком широкий канал брюшной стенки в сочетании с недостаточным гемостазом (гематома-абсцесс-стриктура).

5. Фиксация кишки к краям апоневроза швами из нерассасывающегося материала (шелк, капрон, лавсан).

6. То же самое – к краям кожи (необходимо использовать тонкий кетгут на атравматичной игле).

7. Скручивание выводимого сегмента ободочной кишки по оси.

8. Неправильный выбор места формирования колостомы на передней брюшной стенке (около пупка или рядом с гребнем подвздошной кости).

9. Оставление скобок от аппарата УО на конце выведенной кишки.

10. Колостома сдавливается растущей опухолью, если она наложена слишком близко к опухоли.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТРИКТУР КОЛОСТОМ

I	Компенсированная стриктура	Сужение, не препятствующее опорожнению	Меры по коррекции, диеты, наблюдение
II	Субкомпенсированное сужение колостомы	Имеется препятствие для нормального опорожнения кишечника	Пальцевое бужирование которое могут проводить сами пациенты
III	Стеноз колостомы с явлениями декомпенсации нарушений толстокишечной проходимости	Нарастающая толстокишечная непроходимость Картина острой кишечной непроходимости	Оперативная плановая коррекция колостомы Срочная операция

ТЕХНИКА РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ

Проводится циркулярный разрез кожи вокруг суженного отверстия стомы в пределах здоровой кожи; иссекается рубцовое кольцо, стенка кишки освобождается от сращений и выводится из брюшной полости. Затем кишка пересекается поперек и фиксируется циркулярными швами по обычной методике.

Нельзя фиксировать край кишки к коже не рассасывающимися лигатурами.

Лучше жить с «хорошей» трансверзостомой, чем с «плохой» сигмостомой. Об этом не забывать, если сигма короткая или ее кровоснабжение недостаточное.

Выбор метода лечения определяет многофакторная характеристика опухолевого процесса и состояние пациента. Но в основе лежит определенная стандартизация:

1. если опухоль поражает только слизистую оболочку – возможно ее трансанальное иссечение с последующей внутриполостной лучевой терапией.

2. при инфильтрации подслизистого слоя – трансанальное иссечение опухоли должно сопровождаться сочетанным лучевым лечением: сочетание наружной и внутриполостной лучевой терапии

3. распространение рака на мышечный слой требует радикальной операции.

4. в случае, если опухоль прорастает все стенки кишки, выходит в параректальную клетчатку или обнаружены параректальные метастазы, показано комбинированное лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Выделяется две группы осложнений:

1. Патологические состояния, связанные с онкологическим процессом.

2. Неотложные состояния, развившиеся у онкологических больных в связи с проведенным лечением.

Во вторую группу включаются осложнения не только послеоперационные (перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость и т. д.), но и связанные с лучевым лечением, химиотерапией. Выделяются следующие варианты причин, приводящих к осложнениям в онкологии:

1. Перфорация опухоли полых и паренхиматозных органов.

2. Пенетрация (прорастание) опухоли

3. Обтурация (стеноз) полого органа

4. Кровотечение из опухоли полых и паренхиматозных органов

5. Разрыв опухоли

6. Перекрут опухоли, некрозы

7. Внутренние и наружные свищи (кишечные, желчные, межкишечные)

8. Компрессия опухолью смежных органов

9. Сочетание осложнений (перфорация, кровотечение и пр.)

Неотложные состояния в онкологии могут быть обусловлены основным патологическим процессом, а также метастазами опухоли.