Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)
Определение. ИМФ – хроническое опухолевое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся ранним и значительным развитием фиброза костного мозга.
Механизм индукции миелофиброза связывают с мегакариоцитарным ростком. Установлено, мегакариоциты синтезируют в избытке факторы роста, стимулирующие деятельность фибробластов и синтез коллагена.
Эпидемиология. Чаще страдают лица пожилого возраста, мужцины. Известны случаи заболевания в молодом возрасте.
Клиническая картина. Течение заболевания обычно хроническое, медленнопрогрессирующее. Все симптомы заболевания можно разделить на три группы:
Ассоциированные со значительным увеличением селезенки вследствие ее миелоидной метаплазии.
Обусловленные усиленным клеточным катаболизмом (снижение массы тела, лихорадка, гиперурикемия).
Возникшие в связи с недостаточностью костного мозга (анемия, тромбоцитопения).
Селезенка может достигать гигантских размеров, занимая всю левую и правую половины живота. Она плотная, бугристая. Субъективные ощущения – чувство тяжести в животе, ощущение переполнания желудка, расстройства стула, острые боли в животе при инфарктах селезенки и периспленитах. Более чем у половины больных отмечается гепатомегалия. Возможно развитие синдрома портальной гипертензии. Изредка может отмечаться увеличение лимфоузлов из-за их миелоидной метаплазии.
Критерии диагностики:
Спленомегалия, обусловленная миелоидной метаплазией.
Коллагеновый миелофиброз, выявляемый при гистоморфологическом исследовании костного мозга и занимающий ½ препарата.
Лейкоэритробластическая картина периферической крови с наличием каплевидных эритроцитов.
Отсутствие заболеваний, которые могут быть причиной развития вторичного миелофиброза.
Картина крови. Лейкоэритробластическая: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, единичные мета- и миелоциты, эритрокариоциты, каплевидные пойкилоциты.
Лечение. Показаниями к цитостатической терапии являются тромбоцитопения, лейкоцитоз, прогрессирующий рост селезенки. Лечебная доза гидроксимочевины составляет 0,5-1 г в сутки с последующей поддерживающей дозой 0,5 г в сутки через 1-2 дня. При наличии цитопении предпочтение отдают спленэктомии. Новым направлением является применение α-интерферона в дозе 3 млн МЕ 3-6 раз в неделю.
Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза)
Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза)
Определение. ИП – хроническое опухолевое миелопролиферативное заболевание с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и в меньшей степени лейкоцитов и тромбоцитов.
Эпидемиология. Заболеваемость составляет от 0,6 до 1,6 на 100000 населения, ежегодно регистрируется 5-6 новых случаев заболевания ан 1 млн населения. Установлены семейная и этническая предрсположенность. ИП – болезнь преимущественно пожилых людей (средний возраст заболевших – 60 лет). Не являются редкостью случаи заболевания в молодом и даже детском возрасте.
Патофизиология. Аномальные клетки-предшественники повышенно чувствительны к эритропоэтину и некоторым другим цитокинам. Все гемопоэтические клетки являются потомками неопластического клона. Нормальные остаточные стволовые клетки подавляются патологическим клоном. При ИП нет цитогенетического маркера, однако различные хромосомные аномалии выявляются у 17-26% больных.
Классификация. Волкова М.А. (2001)
1 стадия – малосимптомная (начальная);
2А стадия – эритремическая развернутая, без миелоидной метаплазии селезенки;
2Б стадия – эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки;
3 стадия – постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него (терминальная).
Клиническая картина. Начало заболевания довольно вариабельно. В анамнезе у многих больных имеются указания на кожный зуд после водных процедур, кровотечения после экстракции зуба, высокие показатели красной крови, язвенную болезнь. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся сосудистые осложнения: тромбозы вен, инсульты, головные боли, некрозы пальцев нижних конечностей, носовые кровотечения, снижение зрения. Очень характерна эритроцианотическая окраска кожи кистей рук и лица, видимых слизистых оболочек, мягкого неба. Резкий контраст в окраске мягкого и твердого неба носит название симптома Купермана. Конечности горячие на ощупь, больные испытывают чувство жара. Степень увеличения селезенки зависит от стадии заболевания. Возможна гепатомегалия. У 35-40% больных ИП обнаруживается артериальная гипертензия. У большей части больных имеются признаки нарушения обмена мочевой кислоты (камнеобразование, подагра, почечная недостаточность).
Картина костного мозга характеризуется гиперплазией трех или двух ростков кроветворения в миелограмме. Для дифференциальной диагностики с другими эритроцитозами важно обнаружение гиперплазии мегакариоцитарного, а не эритроцитарного ростка. В трепанобиоптате часто обнаруживается увеличение количества эозинофилов, расширение костно-мозговых полостей, истончение трабекул, разрастание ретикулиновых волокон, которые сохраняют правильное строение вплоть до эволюции ИП в миелофиброз.
Каритина крови. Отмечается повышение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в различной степени выраженности, снижение СОЭ. Увеличинение массы циркулирующих эритроцитов приводит к повышению гематокрита.
Критерии диагностики.
Увеличение массы циркулирующих эритроцитов (для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг).
Нормальное насыщение артериальной крови гемоглобином (более 92%).
Спленомегалия.
Лейкоцитоз свыше 12 Г/л при отсутствии инфекций и интоксикаций.
Тромбоцитоз свыше 400 Г/л.
Показатель фосфатазной активности нейтрофилов более 100 ед при отсутствии интоксикации.
Повышение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки крови (более 2200 пг/л).
Гиперплазия мегакариоцитарного ростка в миелограмме.
Исходы ИП.
Миелоидная метаплазия селезенки.
Миелофиброз.
Типичный ХМЛ.
Острый лейкоз.
Лечение. Применяют лечебные кровопускания с возмещением ОЦК реополиглюкином, эритроцитаферез, химиопрепараты (гидроксимочевина), α-интерферон, симптоматическую терапию сосудистых осложнений, артериальной гипертензии и гиперурикемии.