«Утверждаю»
зав.кафедрой педиатрии,
д.м.н., профессор
А.И.Кусельман
________________________
«____» _____________2006г.
Методические рекомендации для студентов 3 курса
педиатрического факультета по теме:
Анатомо – физиологические особенности органов пищеварения у детей и подростков.
Продолжительность занятия 2ч.
Основные вопросы темы:
1. Закладка органов пищеварения
Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения:
полости рта
глотки
пищевода
желудка
тонкого кишечника
толстого кишечника
Поджелудочная железа
Печень
Особенности пищеварения у детей
Формирование нормальной микрофлоры
Цель занятия:
Акцентировать внимание студента на возрастных особенностях всех разделов пищеварительного тракта у детей.
Студент должен знать:
Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения(полости рта, глотки, пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени).
Функциональные особенности желудочно-кишечного тракта.
Студент должен уметь:
Применять на практике знания об анатомических и функциональных особенностях органов пищеварения.
Вопросы для самостоятельного изучения:
Функциональные особенности кишечника
Микрофлора кишечника
Дефекация
УИРС: Изменение функции поджелудочной железы при сахарном диабете у детей.
Органы пищеварения.
Закладка органов пищеварения происходит на очень ранней стадии эмбрионального развития. Уже к 7 —8-му дню из энтодермы начинается организация в виде трубки первичной кишки, а на 12-й день первичная кишка разделяется на две части: внутризародышевую — будущий пищеварительный тракт и внезародышевую — желточный мешок.
Вначале первичная кишка оканчивается слепо вследствие наличия ротоглоточной и клоакальной мембран. На 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, а на III месяце — клоакальной мембран. Нарушение этого процесса вызывает аномалии развития. С 4-й недели эмбриогенеза начинается образование различных отделов пищеварительного тракта: из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени; из средней кишки формируется часть двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишок; из задней развиваются все отделы толстого кишечника.
Полость рта.
На внутренней поверхности губ присутствуют поперечные валики, круговая мышца рта развита хорошо, щеки выпуклые за счет жирового тела (жировые комочки Биша). С 4-х лет они атрофируются. Мягкое небо располагается горизонтально. Язык у новорожденных короткий, широкий, толстый, сосочки хорошо выражены. Слизистая оболочка тонкая и легко ранимая. Имеются поперечные складки (валики). На твердом небе и на слизистой щек они обеспечивают герметизацию ротовой полости в процессе сосания. Слизистая оболочка полости рта 3-4 месяцев жизни относительно сухая за счет недоразвития слюнных желез. Наиболее интенсивный рост и развитие слюнных желез происходит между 4 мес. и 2 годами. Реакция слюны чаще нейтральная или слабокислая, в слюне содержится λ-амилаза для расщепления крахмала и гликогена, у новорожденных концентрация амилазы в слюне низкая.
Глотка и гортань.
Глотка и гортань новорожденного имеют форму воронки. Вход в гортань располагаются высоко над нижнем задним краем небной занавески и соединена с полостью рта. Пища движется по сторонам выступающей гортани, поэтому ребенок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.
Пищевод. Вначале (на 4-й неделе) пищевод имеет вид трубки, просвет которой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На III —IV месяце наблюдается закладка желез, которые начинают активно секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса реканализации является причиной врожденных сужений и стриктур развития пищевода.
К рождению пищевод в основном сформирован. Вход в пищевод у новорожденного расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками и с возрастом постоянно снижается: к 2 годам он находится на уровне IV —V позвонков, а в 12 лет — на уровне VI —VII позвонков. Более высокое расположение верхней границы пищевода должно учитываться при эзофагогастродуо-деноскопии у детей. Длина пищевода с возрастом нарастает (табл. 41).
Таблица 41. Длина пищевода в зависимости от возраста
-
Возраст, годы
Длина, см
Расстояние от зубов до входа в желудок1, см
Новорожденный
8 - 10
16 – 20
1
12
20 – 22
2
13
22,5 – 24
5
16
26 – 27,9
10
18
27 – 33
15
19
34 – 36
Взрослые:
Мужчины
Женщины
25 (23 - 30)
23 (20 - 26)
40
1 ориентировочно этот показатель можно расcчитать по формуле: 20 + n, где n возраст ребенка в годах.
У детей раннего возраста пищевод относительно короткий, что объясняется более интенсивным ростом в длину позвоночника при более меньшем темпе роста в длину пищевода.
Анатомические сужения пищевода у новорожденных и детей первого года жизни выражены относительно слабо. В дальнейшем они формируются.
Обычно просвет пищевода в шейной и брюшной части закрыт, а в грудном отделе содержит небольшое количество воздуха. У новорожденного диаметр растянутого воздухом пищевода составляет 5 мм, к 6 мес он увеличивается почти вдвое (8—10 мм), к концу первого года в среднем равен 12 мм, к 3 — 6 годам—13—15 мм, а к 15 годам—18—19 мм.
Переход пищевода в желудок во все периоды детства располагается на уровне X —XI грудных позвонков.
У новорожденных стенки пищевода тоньше, чем у детей более старшего возраста. Эпителий слизистой оболочки после рождения быстро утолщается. К сожалению, у детей не определено время обновления клеток слизистой оболочки пищевода.
Желудок. Желудок как локальное веретеновидное расширение передней кишки появляется на 3-й неделе гестации. Его рост происходит весьма интенсивно,
Впервые желудочные ямки возникают в области малой кривизны на 7-й неделе развития. В дальнейшем количество желудочных ямок увеличивается. Еще до завершения формирования желудочных ямок на 10-й неделе начинается закладка будущих желез в виде скопления клеток. Крупные оксифильные клетки, вероятно, являются обкладочными. Главные же клетки дифференцируются позднее (17—18 нед) из добавочных, а частично из недифференцированных клеток, находящихся в глубоких отделах желез. Дифференцировка основной массы главных клеток занимает длительный период, и к моменту рождения главные клетки близки к дефинитивному состоянию.
Пилорический сфинктер начинает формироваться с 12-й недели, а кардиальный — на 16-й неделе.
В постнатальном периоде происходит дальнейшее развитие желудка.
К концу первого года жизни масса желудка утраивается, к 4 —5 годам увеличивается в 6 раз, к 10 годам — в 10 раз, а к 20 годам — в 24 раза. Темп роста желудка несколько опережает темп роста тела. С возрастом происходит увеличение и поверхности слизистой оболочки.
После рождения в первые 3 мес поверхность слизистой оболочки желудка увеличивается в 3 раза, к 6 мес — в 4 раза, к 2 годам — в 5 раз, к 15 годам — в 10 раз. У человека время обновления клеток эпителия слизистой оболочки желудка составляет 12 — 24 ч. С возрастом увеличивается и вместимость желудка.
Физиологический объем обычно меньше анатомической вместимости и при рождении составляет всего 7 мл. На 4-е сутки жизни после начала энтерального питания физиологическая вместимость желудка увеличивается до 40 — 50 мл, а к 10-му дню — до 80 мл, т. е. в 11 раз. В дальнейшем с каждым месяцем она продолжает увеличиваться на 25 мл. Н. Ф. Филатов на основании этого предложил следующую формулу для определения объема разового питания детей первого года жизни:
V — 30 мл + 30 мл х п,
где V — объем пищи в данный месяц первого года жизни, п — число месяцев. К концу первого года средняя физиологическая емкость желудка составляет 250 мл, к 3 годам — 400 — 600 мл. В возрасте от 4 до 7 лет емкость желудка медленно увеличивается. После 7 лет вновь наступает период его быстрого роста, и к 10—12 годам емкость желудка составляет 1300-1500 мл.
К рождению ребенка отдельные части желудка не развиваются полностью. У новорожденного отмечается слабое развитие дна и кардиального отдела. Из-за относительно короткого пищевода, открывающегося нередко на верхушке желудочного мешка, входная часть располагается над диафрагмой и находится в грудной полости и сообщается через расширенное отверстие пищевода в диафрагме (hiatus esophageus) с частью желудка, находящегося в брюшной полости. Имеются и особенности развития кардиального сфинктера, которые объясняют склонность детей первого года жизни к срыгива-ниям и рвоте.
Формирование кардиального отдела желудка завершается к 8 годам. Пилорический отдел желудка функционально развит хорошо, что при относительно слаборазвитой кардии позволяет сравнить желудок у ребенка первых месяцев жизни с «открытой бутылкой».
Благодаря значительному развитию печени к рождению желудок в первые недели жизни располагается в косой фронтальной плоскости. В связи с этим и дно его в положении лежа ребенка находится несколько ниже антральнопилорического отдела. Поэтому после кормления детям первых месяцев жизни рекомендуется придавать несколько возвышенное положение. При недостаточности же кардиального сфинктера для предупреждения возможной аспирации пищи рекомендуется возвышенное положение в 60°.
Слизистая оболочка желудка (tunica mucosa) у новорожденного относительно толще. Складка слизистой оболочки у входа в желудок развивается лишь к 8 —9-му месяцу. Канал желудка хорошо развит. С возрастом происходит увеличение числа желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желез. У новорожденного имеется примерно 200000 ямок, в 3 мес 700000, от 5 мес до 2 лет - 1 300000, от 6 до 14 лет - 1 700000, в 15 лет-4000000.
Хотя обкладочные и главные клетки появляются еще в пренатальном периоде у плода, однако желудочные железы к рождению как морфологически, так и функционально не развиты. На 1 кг массы тела приходится около 150000 — 200000 желез, что приблизительно в21/2 раза меньше, чем у взрослого человека. С началом энтерального питания количество желудочных желез начинает быстро увеличиваться. К 2 мес их число увеличивается в 372 — 4 раза. У двухлетнего ребенка уже имеется 8 млн., в 6 лет — 10 млн., в 15 лет— 18 млн. и у взрослого — 25 млн. желудочных желез.