IX. Предварительный диагноз и его обоснование.

1. Основное заболевание.

2. Сопутствующие заболевания.

3. Осложнения.

Предварительный диагноз кратко основывается на данных анамнеза, истории развития настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и объективного исследования с учетом сроков болезни и основных симптомов.

IX План обследования.

Для подтверждения предварительного диагноза составляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований.

X Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований переписываются из клинической истории болезни в хронологическом порядке с обозначением даты исследования. Рядом проставляются данные, характеризующие возрастную норму (формула периферической крови, биохимические показатели и др.), дается интерпретация результатов.

Приведенные результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. В конце представляется заключение по всем дополнительным методам исследования, где подчеркиваются патологические отклонения, которые должны учитываться при постановке окончательного клинического диагноза.

XI Дневник.

Ежедневные протокольные записи в истории болезни составляют своеобразный дневник, в котором имеются 4 раздела:

1. Течение заболеваний, описание субъективного и объективного состояний. Изложение клинических проявлений болезни, главным образом динамика болезненного процесса.

2. Медицинские назначения и отмена медикаментов, физиотерапии, специальных и лабораторных исследований.

3. Диетические назначения.

4. Указания по уходу, режиму и воспитательным воздействиям.

Невозможно дважды написать один и тот же дневник. Ребёнок каждый новый день – другой. Необходимо заметить его настроение, малейшие положительные (отрицательные) сдвиги в самочувствии, симптоматике.

Примерная форма дневника.

Дата День болезни Назначения

Т⁰Жалобы. Активные и пассивные. 1. Режим

П В тексте описываются изменения на коже, 2. Диета, схема

ЧДД слизистых оболочках. Динамика изменений кормления ребенка

АД по органам. Особое внимание уделяется и т.д.

динамике патологических симптомов,

изменение сыпи, появление шелушения, изменение

лимфоузлов и других симптомов, имеющих

значение в постановке окончательного диагноза).

Для грудных детей особое внимание обращается

на функцию желудочно – кишечного тракта

(аппетит, срыгивание, рвота, частота стула, сколько

и какой пищи съел ребенок). Как сосет грудь.

Состояние большого родничка и т.д.

Примечание: в конце дневника фиксируются основные назначения и манипуляции, полученные в этот день (антибиотики, переливания крови, плазмы; введение внутривенно глюкозы, внутримышечно витаминов и т.д.).

Стиль написания (изложения) дневниковой записи может быть:

1. натуралистический.

2. рационалистический.

3. аналитический.

Целесообразно чередовать эти типы записей.

Пример натуралистического стиля:

Дата День болезни

Т⁰37,8С Жалобы. Состояние ребенка ухудшилось со вчерашнего дня

ЧДД 40 в мин., (вечера), появился сухой кашель. Объективно: состояние тяжелое,

АД 110/70 раздражительна. Кожные покровы бледные. Выражен сухой

мм.рт.ст. кашель. Отмечается гиперемия конъюнктив, зева. Над легкими

легочный звук обычный. Аускультативно – жесткое дыхание.

Единичные хрипы с обеих сторон. Сердце – границы в пределах

возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень +2,0 см,

селезенка не пальпируется. Стул 2 раза разжиженный, без слизи.

Мочится достаточно. Ухудшение состояния связано с наслоением

ОРЗ (возможно, парагриппа).

Пример рационалистического стиля(того же дневника):

Дата День болезни

Т⁰37,8С Жалобы. За прошедшие сутки состояние ребенка ухудшилось в связи

ЧДД 40 в мин., с появлением катарального синдрома носоглотки, проявляющегося

АД 110/70 заложенностью носа, гиперемией конъюнктив, зева, сухого кашля.

мм.рт.ст. Видимых изменений со стороны легких, кроме сухих единичных

хрипов. Сердце и органы брюшной полости – без патологии.

Данную динамику расцениваю как ОРЗ (по клинике парагрипп).

Среднетяжелое течение.

Пример аналитического стиля(того же дневника):

Дата День болезни

Т⁰37,8С Жалобы. Появление у ребенка катарального синдрома носоглотки,

ЧДД 40 в мин., зева, заложенности носа, сухого кашля, умеренно выраженного

АД 110/70 синдрома интоксикации (повышение температуры, ухудшение

мм.рт.ст. аппетита, вялость) на 10-й день пребывания в стационаре указывают

на то,что у ребёнка имеет мести ОРВИ (по клинике парагрипп).

Среднетяжелое течение. Заболевание следует рассматривать как

внутрибольничную инфекцию.

В дневниковых записях дается анализ дополнительных методов обследования: в проведенном исследовании крови выявлен лейкоцитоз (до 20 тыс.). Наряду с этим – лимфоцитоз, незначительное увеличение СОЭ. Поскольку это сочетается с необычным течением бронхита (ребенок подолгу и сильно кашляет, рентгенологических данных за пневмонию нет), то возникает подозрение на коклюш.