- •I. Ж а л о б ы
- •II. Расспрос по cиctемам органов
- •1. Дыхательная система.
- •2. Система кровообращения
- •3. Органы пищеварения
- •4. Мочевыделительная система
- •5. Половая система
- •10. Органы чувств
- •11. Прочие данные о состояния больного
- •III. Анамнез болезни
- •IV. Анамнез жизни
- •1.Общее состояние
- •2. Дыхательная система
- •3. Система kpobообращения
- •4. Органы пищеварения
- •5. Органы мочеотделения
1.Общее состояние
1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, предагональное, агональное).
2. Указать, соответствует ли внешний вид возрасту.
3. Сознание и его стадии (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, возбуждение, бред).
4. Положение тела (активное, вынужденное, пассивное).
5. Выражение лица.
6. Рост, вес, телосложение, индексы, упитанность (средняя, повышенная, пониженная, истощение).
7. Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов (покрасневшая, синюшная, желтушная, бронзовая) и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная).
Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушения, пигментация, депигментация. Кожные рубцы, тонус кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость.
Ногти (конфигурация, ломкость и т.д.).
6. Подкожная клетчатка (развитая нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отделения жира.
Отеки – общие, местные (расположение, плотность), выраженные незначительно (пастозность, подвижность, слоновость). Подкожная эмфизема.
9. Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, болезненность, смещаемость узлов.
10. Мускулатура: степень развития (хорошее, слабое), симметричность, тонус (нормальный, повышенный - ригидность, пониженный), болезненность, судороги (клонические, тонические, тетанические), дрожание, мышечная сила.
11. Кости: локализация патологических изменений искривление, деформация, укорочение, болезненность, периоститы. Барабанные пальцы.
12. Суставы: форма, величина, изменения кожи под суставами, температура на ощупь, имеется ли болезненность при пальпации, флюктуация, хруст, движения активные, пассивные, болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз), измерение объема сустава в случав его деформации.
Позвоночник. Сколиоз. Кифоз. Лордоз. Плоская спина. Болезненность остистых островков и параветребральных зон. Подвижность позвоночника.
Походка: прямая, стройная, утиная, спастическая, хромая, старческая и т.д.
13. Голова: величина, форма черепа (деформация, дрожание).
14. Нос: форма, участив крыльев носа в акта дыхания, герпес.
15. Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение.
16. Губы: окраска, наличие герпес, рубцов, трещин.
17. Шея: щитовидная железа – степень увеличения, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность.
18. Температура тела в момент исследования.
2. Дыхательная система
ОСМОТР: форма грудной клетки, деформации и асимметрии, состояние межреберий, равномерность участия обеих половин в акте дыхания.
ТИП ДЫХАНИЯ: нижнереберный, верхнереберный, смешанный. Число дыханий в одну минуту, тахипноэ, брадипноэ, ритм (правильный, дыхание Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля), глубина (глубокая, поверхностная).
ОДЫШКА: её характер ( экспираторная, инспираторная). Удушье. Измерение окружности грудной клетки при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе.
ПАЛЬПАЦИЯ: (поверхности грудной клетки, ребер, грудины, межреберий). Голосовое дрожание (усиленное, ослабленное, неизменное, отсутствует).
ПЕРКУССИЯ: сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука (лёгочный. тимпанический, тупой, коробочный, притуплено-тимпанический). При наличии патологического звука на ограниченных участках указать конкретно границы, ориентируясь на ребра и условные линии: линия Дамуазо, треугольник Гарланда, Раухфуса - Грокко.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: определение высота стояния легочного звука над ключицами, спереди и сзади по отношению отростка 7-го шейного позвоночника, поля Кренига, определение нижних границ легких по всем топографическим линиям. Определение активной экскурсии нижнего края легких (средней аксиллярной линии в см.).
Определение границ полулунного пространства Траубе.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: сравнительная. Характер дыхательных шумов: везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, местное. Саккадированное, бронхо-везикулярное, бронхиальное с амфорическим оттенком. Отсутствие дыхания (ателектатическая тишина). Хрипы, их локализация, характер: сухие (высокие, низкие), влажные, различного калибра – крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные, крепетирующие хрипы. Их количество. Влияние кашля на их появление или увеличение. Шум трения плевры (место выслушивания). Симптомы шума плеска. Бронхофония (усиленная, ослабленная, не изменена). Спирометрия.