Proyavlenia_zabolevany_v_polosti_rta

Однако отсутствуют выраженные, с островоспалительными явлениями, формы заболевания краевого периодонта.

Приобретенные пороки сердца

Включает в себя ревматические поражения сердца (ревмокардит), и как исход, формирование пороков сердца (митральной недостаточности, аортальной недостаточности и др.), а также инфекционные и неинфекционные миокардиты и эндокардиты.

Стоматологические аспекты. Компенсированные, а иногда и тяжелые формы сердечнососудистых заболеваний при условии их адекватного лечения не сопровождаются какими-либо существенными, специфическими для данного вида патологии изменениями слизистой оболочки полости рта, что обусловлено относительной устойчивостью барьерных функций слизистой оболочки. Однако, нередко у этой группы детей встречаются стоматиты, протекающие с частыми обострениями. У больных с несанированной полостью рта стоматиты приобретают перманентный характер течения.

Особенности стоматологической помощи

На этапе планирования стоматологической помощи детям с сердечно-сосудистой патологией необходимо собрать подробный медицинский и стоматологический анамнез, провести обследование пациента, разработать план лечения и обсудить его с лечащим врачом больного. Чтобы снизить страх и беспокойство у таких детей во время санации, эффективно применить закись азота с кислородом. В кабинете во время лечения должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации. Поэтому лечение под общей анестезией проводят в стационаре после соответствующей предоперационной подготовки пациента. Необходимо соблюдать большую осторожность при проведении различных хирургических вмешательств. При санации полости рта с целью устранения хронических очагов инфекции удалять зубы, проводить эндодонтическое лечение следует с большой осторожностью, учитывая снижение регенеративных способностей послеэкстракционной раневой поверхности. При этом возможно обострение основного заболевания, поэтому удаление зубов необходимо проводить после предварительной консультации с лечащим кардиологом и на фоне профилактической антибиотикотерапии. Недопустимо удаление одновременно нескольких зубов.

Алгоритм для выявления пациентов с факторами риска инфекционного эндокардита (ИЭ) и выбора режима антибактериальной терапии:

1.Из анамнеза необходимо выявить фоновое кардиальное заболевание и расспросить о характере лечения (препараты, способы применения, длительность), вредные привычки (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков и пути их введения), аллергия к лекарствам.

2.Используя клинические методы диагностики, обратить внимание на возможные проявления сердечно-сосудистых заболеваний: степень физического развития (врожденные пороки сердца), цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, цианоз, геморрагии), пульсация сосудов шеи, зрачка, покачивание головы в ритме сердечных сокращений (аортальная недостаточность), набухание шейных вен (патология правых отделов сердца), наличие отеков на ногах, исследование пульса, при необходимости измерение артериального давления.

3.При установлении патологии сердца (возможная или достоверная при предоставлении медицинских документов) сопоставить ее с перечнем состояний в группах риска развития ИЭ.

4.При обнаружении фактора риска развития ИЭ определить группу риска данного пациента, оценить состояние больного и характер предполагаемого стоматологического вмешательства.

11

5.Выбрать режим антибиотикопрофилактики (минимальный, максимальный или гибкую модификацию).

6.Выбрать антибиотик и способ его введения с учетом пола, возраста, отягощенного анамнеза по аллергии, вредным привычкам, состояния полости рта, наличия очагов хронической инфекции в тканях зубочелюстной зоны, характера стоматологического вмешательства (объем, характер обезболивания, прогнозирование кровотечения, длительность вмешательства), а также уточнить платежеспособность пациента (стоимость отдельных антибиотиков в приведенных схемах достаточно высока).

Следование данному лечебно-диагностическому алгоритму поможет стоматологу избежать врачебной ошибки при оказании помощи больным, имеющим риск развития ИЭ. Перед проведением хирургического вмешательства на сердце все пациенты подлежат стоматологическому обследованию и лечению. Санация полости рта позволяет снизить риск бактериальных эндокардитов в послеоперационном периоде. В идеале стоматологическое лечение рекомендуется проводить не позднее, чем за 3–4 недели до кардиохирургического вмешательства для восстановления нормальной микрофлоры и заживления полости рта.

Проявление патологии соединительной ткани в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи

Заболевания соединительной ткани (коллагенозы)

Гетерогенные нарушения, имеющие определенные общие черты, такие как воспалительные процессы в коже, суставах и других структурах, богатых соединительной тканью, в основе которых лежат процессы нарушения иммунной регуляции с образованием аутоантител и нарушением клеточно-опосредованного иммунитета. Эти проявления могут значительно варьировать у разных больных, частично перекрывая специфические клинические признаки отдельных болезней.

Нозологические формы:

Ревматизм

Ювенильный ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Системная склеродермия

Особенности стоматологической помощи

Каждому ребенку с заболеваниями соединительной ткани должна оказываться стоматологическая помощь, базирующаяся на следующих принципах:

1.При остром и подостром течении основного заболевания все стоматологические вмешательства проводятся в условиях стационара при строгом клинико-лабораторном контроле со стороны врача-педиатра.

2.Каждому вновь поступившему больному, даже при отсутствии жалоб со стороны челюстно-лицевой области, должно проводиться клинико-рентгенологическое обследование с целью выявления очагов одонтогенной инфекции.

3.Составляется индивидуальный план оказания стоматологической помощи с учетом: а) активности процесса, формы течения заболевания, б) принимаемой медикаментозной терапии. План должен быть согласован с врачом-педиатром.

Лечение у стоматолога предусматривает:

ликвидацию острых воспалительных явлений в полости рта;

устранение хронических очагов одонтогенной инфекции;

12

санацию полости рта;

проведение профилактических мероприятий.

Хирургическая санация полости рта проводится тогда, когда снижается активность основного заболевания, или болезнь переходит в стадию ремиссии. За 3–5 дней до предстоящих оперативных вмешательств, во избежание обострения основного заболевания, назначаются оптимальные антибактериальные препараты в сочетании с противогрибковыми, а за 2 ч до необходимой операции рекомендуется принять дневную дозу глюкокортикостероидов.

При санации показания к удалению зубов значительно расширяются. Удаляются зубы с осложненным кариесом как во временном, так и в постоянном прикусе с диагнозами: «хронический и острый периодонтит», «гангренозный пульпит временных и постоянных зубов», «острые пульпиты временных зубов» при отсутствии возможности провести адекватное лечение.

Оказание хирургической помощи детям с данной патологией вызывает определенные сложности. Поражение сосудов и нарушение тканевой проницаемости требует определенных предосторожностей как местного (атравматическое удаление, применение гемостатических препаратов, наложение швов), так и общего характера (коагулянты, викасол и т. д.) в предоперационном периоде и после удаления зубов. Для проведения анестезии рекомендуют карпульные шприцы, что дает возможность использовать тончайшие иглы. Это особенно важно у детей с СС при высокой степени склерозирования слизистой оболочки и мышечного слоя полости рта.

При лечении пульпита у детей с заболеваниями соединительной ткани не применяется биологический метод. Предпочтение отдается витальной и девитальной экстирпации, а при лечении молочных моляров - девитальной ампутации. После лечения осложненных форм кариеса временных и постоянных зубов рентгенологическое наблюдение проводится каждые 3–4 месяца.

Воспалительный процесс в пульпе у детей с заболеваниями соединительной ткани сопровождается развитием первично хронического воспаления в периодонте, являющегося проявлением аутоиммунного характера заболевания, сопровождающегося выделением в область очага поражения большого количества медиаторов и модуляторов воспаления. Поэтому для медикаментозной обработки и пломбировки каналов целесообразно применять препараты, содержащие глюкокортикостероиды (Cresophene, Hepacyl Solution, Endomethasone, Cortisomol и т. д.).

Профилактика стоматологических заболеваний у больных с коллагеновыми заболеваниями составляется с учетом особенностей состояния и течения основной патологии, с целью минимизировать риск развития патологических процессов в полости рта, а также с учетом того, что стоматологические проблемы могут усугубить течение основного заболевания. Таким образом, при коллагеновых заболеваниях пациент нуждается в особо тщательном подборе эффективных и безопасных средств и методов профилактики. Анализ факторов риска при данной патологии позволяет более обоснованно подойти к выбору и рекомендации методов профилактики. При коллагеновых заболеваниях наблюдается поражение слюнных желез, приводящих к снижению скорости слюноотделения и как следствие, к снижению возможностей минерализации, нарушению фосфорно-кальциевого обмена, что существенно повышает риск прогрессирования кариеса зубов, а наличие пародонтального синдрома требует особого внимания стоматолога. Тщательное соблюдение гигиены полости рта (использование зубных паст со фтором и антисептическими добавками, интердентальных средств), регулярное проведение профессиональной гигиены, оптимальный режим питания и применение местных фторсодержащих препаратов снизит риск, связанный с вышеперечисленными проблемами. Все местные профилактические мероприятия

13

сочетаются с общими, направленными на снижение риска обострения основного заболевания, а также на снижение побочных эффектов базисной терапии.

В комплексном обследовании и лечении больных коллагеновыми заболеваниями как в стационаре, так и в диспансерных условиях стоматолог может способствовать, наряду с другими специалистами, благоприятному лечению и исходу заболевания в целом.

Задание на дом: составить таблицу по данной теме по следующему образцу

Ситуационные задачи Задача 1.В гематологический стационар врач - стоматолог приглашен на консультацию

ребенка 8 лет. Ребенок проходит курс лечения по поводу острого лимфобластного лейкоза. Жалобы на повышение температуры тела до 37,9-38,3С, отсутствие аппетита. Объективно: кожа лица бледная, чистая. Красная кайма губ сухая, в углах рта белесоватые чешуйки. Подчелюстные лимфоузлы 0,5 см, безболезненные при пальпации. На слизистой оболочке губ, щек, языка плотные бляшки с кожистым рельефом, бурокоричневого цвета. Очаги имеют вид клякс и многоугольников. Налет удаляется с трудом, из обнажившихся эрозий обнаруживается кровотечение. Зубы покрыты мягким налетом. Сформулируйте диагноз. Составьте план стоматологического лечения.

Задача 2. Для профилактического осмотра к стоматологу обратился мальчик 6 лет. Ребенок болен гемофилией А.

Объективно: ребенок бледен. При осмотре твердых тканей зубов диагностировано: кпу = 4 (74 – хронический фиброзный пульпит, 85 – хронический гранулирующий периодонтит (пальпируется участок деструкции костной ткани в области проекции корней), 54 – кариес дентина, гипертрофия десневого сосочка). ИГ = 2,0 (по Силнес – Лоу).

Составьте план стоматологической помощи. Чем определяется тактика стоматолога? Ваши действия при уровне 8 фактора 3% от нормы, 10% ?

Задача 3.Старшая сестра привела мальчика семи лет «поставить пломбу».Стоматологическая карточка утеряна. Ребенок отстает в физическом развитии, насторожен. При попытке препарировать кариозную полость в зубе 85, леченном год назад по поводу хронического пульпита (зуб розового цвета), наступил резкий цианоз кожи, развилось обморочное состояние. Вызванная из коридора сестра сообщила, что у мальчика тетрада Фалло.

Какой должна быть тактика стоматолога?

Задача 4. Мальчик 9 лет явился для санации полости рта. Жалоб не предъявляет Из анамнеза: лечил зубы в стационаре, где месяц тому назад проходил курс лечения по поводу пневмонии. Врач-стоматолог стационара рекомендовал продолжить лечение зуба через месяц. Временная пломба из зуба 46 выпала, зуб не беспокоит. Со слов ребенка, в палате был карантин по поводу какой-то инфекции.

При осмотре: ребенок вялый, бледный. СОПР ярко-красная, блестящая, со стороны мягкого неба с желтушным оттенком. Зуб 36: на окклюзионной поверхности глубокая кариозная полость, дентин темный, плотный. Зондирование дна кариозной полости безболезненно, перкуссия зуба безболезненна. ЭОД 36 = 70 мкА, 46 = 40 мкА.

14

Чем можно объяснить особенности общего и местного статуса ребенка? Стоматологическая тактика.

Задача 5. Стоматолога пригласили в гематологический стационар для консультации ребенка 10 лет, находящегося на лечении по поводу острого миелолейкоза. На момент осмотра ребенок проходил курс химиотерапии. Жалобы на изменение вкуса и боль в области щек, губ и языка. При осмотре на слизистой губ, щек и языка определяются белые плоские непрозрачные пленки с блестящей поверхностью в форме лент, овалов, они четко контурированы на гиперемированной слизистой, легко отслаиваются при потягивании за край, обнажая рыхлую сочную ткань. Затруднен прием пищи и питья.

Чем можно объяснить особенности местного статуса ребенка? Стоматологическая тактика.

Задача 6. На приеме у стоматолога ребенок 8 лет с диагнозом «системная склеродермия», принимает глюкокортикостероиды. Направлен для санации полости рта перед очередным курсом стационарного лечения. В полости рта: слизистая полости рта бледная, сухая.

Гигиена удовлетворительная. КПУ+кпу=0+4. Зуб 55 лечен по поводу осложненного кариеса методом девитальной ампутации, в настоящее время слизистая в области 55 слегка отечна, гиперимирована, перкуссия чувствительна. Определите тактику врачастоматолога. Чем она обусловлена?

Задача 7. На приме ребенок 6 лет. Мама отметила кровоточивость при чистке зубов, а также жалобы на боль во всех зубах при приме пищи. Жалобы появились около недели назад. Также отмечает повышенную утомляемость, сонливость, отказ от пищи, дважды за прошедшую неделю были носовые кровотечения.

Объективно: Слизистая полости рта бледно-розовая, с множественными петехиями, язык чуть обложен, десна в области всех зубов гиперимирована, отечна, наиболее выражен отек десны с оральной поверхности. Лимфоузлы пальпируются до 1 см в диаметре - подвижные, слегка болезненные, увеличенные лимфоузлы пальпируются в подчелюстной, подподбородочной, шейной, затылочной областях.

Какую патологию можно предположить в данной клинической ситуации и какова тактика врача-стоматолога?

Литература

Основная

1.Лекционный материал.

2.Учебно-методическое пособие: «Проявления в полости рта соматических заболеваний у детей. Роль врача-стоматолога» / Т. Н. Терехова [и др.]. – Мн.: БГМУ, 2010

Дополнительная

1.Бойченко Т.Е., Корчак Л.Ф., Лепорская Л.Б. и др. Изменения в полости рта детей при общесоматических заболеваниях. – М.,1982.- 33с.

2.Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Мельниченко Э.М. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей М.: Медицина, 1983.- С.75-85.

3.Клинические проявления коагулопатий подробно изложены в учебно-методическом пособии: «Проявления в полости рта соматических заболеваний у детей. Роль врачастоматолога» / Т. Н. Терехова [и др.]. – Мн.: БГМУ, 2010- С.24-26

4.Мельниченко Э.М., Попруженко Т.В., Алейникова О.В. Диагностика и лечение стоматитов у детей, больных острым лимфобластным лейкозом. – Минск,1995.-19с.

15

5.Москаленко О.А. Состояние органов полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью при лечении их гемодиализом и трансплантации почки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Омск, 1995.- 23с.

6.Петрович Н.И. Стоматологический статус детей с нарушением свертывающей системы крови и особенности оказания им стоматологической помощи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Минск, 2002.- 19с.

7.Стоматология детей и подростков под ред. Ральфа Мак. Дональда, Дейвира Эйвери.- 7-е изд. - М.,2003. – 570с.

8.Справочник по детской стоматологии под ред. А.Камерона, Р.Уидмена.- М.,2003. -

С.190.

16