травматология для ленивых

При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление.

После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

7-езанятие

Повреждения таза

Больные с повреждением костей таза составляют от 5 до 10% всех травматологических больных. Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям органов опоры и движения человека и бывают преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет.

Механизм травмы

Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости.

Классификация А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:

1.Краевые переломы

2.Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца

3.Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца:

4.Переломы вертлужной

5.Переломы таза и повреждения тазовых органов.

6.Комбинированные повреждения.

Клиника

Тяжесть клинических проявлений обусловлена

41

травматическим шоком;

массивным внутритканевым кровотечением (до 2,5 литров);

повреждением внутренних органов таза.

Это затрудняет диагностику.

Симптоматика

Вынужденная поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").

При пальпации доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.

положительный симптом Ларрея: боль возникает при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.

нарушение опороспособности конечностей.

симптом "прилипшей пятки".

укорочение конечности при «отрывах полтаза» со смещением. Величина его определяется измерением расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до верхушки одной из лодыжек.

При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздражения брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.

42

Для повреждения уретры характерны следующие клинические признаки: задержка мочеиспускания; кровотечение из мочеиспускательного канала; попытка мочеиспускания сопровождается обжигающей болью; над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь, из уретры выделяется кровь или вокруг нее – следы засохшей крови. Катетеризация в этих случаях противопоказана.

При осмотре всем пострадавшим с повреждениями таза необходимо провести макроскопическое и микроскопическое исследование мочи. В случае острой задержки мочи, которая может быть и рефлекторной, показана катетеризация мочевого пузыря. Если в моче обнаруживается примесь крови, то для исключения разрыва стенки мочевого пузыря выполняется рентген контрастное исследование. В обязательном порядке делают два снимка: с наполненным и опорожненным мочевым пузырем, т.к. в случаях разрыва задней стенки на рентгенограмме с наполненным контрастом пузырем, повреждение может быть не выявлено.

Разрывы прямой кишки возникают при переломах костей таза значительно реже. Различают вне- и внутрибрюшинные повреждения прямой кишки. Внебрюшинные повреждения проявляются развитием тяжелых флегмон клетчатки малого таза. Для внутрибрюшинных разрывов характерны быстро развивающиеся симптомы перитонита. Для исключения патологии со стороны прямой кишки всем пострадавшим с травмой таза должно выполняться ректальное пальцевое исследование. Для уточнения диагноза может применяться ректо - и колоноскопия.

Врач любого профиля, оказывая помощь пострадавшему с переломами костей таза, в обязательном порядке должен исключить повреждение внутренних органов.

Повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 - 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных - до 30%.

Повреждения возникают

при дорожно-транспортных происшествиях

1.у сидящих в автомобиле в которых сзади «въехал» другой автомобиль. При этом, во время резкого толчка голова сидящего резко запрокидывается назад, повреждаются анатомические образования по передней поверхности позвоночника.

2.При наезде автомобиля на неподвижное препятствие. При резком торможении голова водителя «продолжает поступательное движение вперед», быстро сгибается и как следствие - повреждается задний опорный комплекс позвоночника, приводя к возникновению нестабильных или осложненных повреждений в шейном отделе.

45

при падении с высоты повреждения позвоночника чаще возникают в грудопоясничном отделе (Th12 - L1), если торс пострадавшего быстро согнулся (сгруппировался) и быстро разогнулся (совершил форсированное сгибаниеразгибание);

при нырянии в мелкий водоем вниз головой происходит резкое сгибание в шейном отделе и повреждается задний опорный комплекс позвоночника, приводя к возникновению нестабильных или осложненных повреждений в шейном отделе.

в горнорудной промышленности травмы позвоночника возникают в следствии прямой травмы позвоночника.

Механизм травмы:

1.сгибательный;

2.сгибательно-вращательный;

3.разгибательный;

4.компрессионный или вертикально-компрессионный;

5.от сдвига;

6.от сгибания и растяжения.

Классификация (Я.Л. Цивьян,1971):

Стабильные повреждения позвоночника (спинной мозг не повреждается);

Нестабильные повреждения позвоночника (есть угроза повреждения

спинного мозга).

К стабильным повреждениям относятся:

1.Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);

2.Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3;

3.Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и

межпозвоночного диска.

К нестабильным повреждения относятся:

1.Вывихи и подвывихи позвонков;

2.Переломо-вывихи позвонков;

3.Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди);

4.Повреждения от сдвига и от растяжения.

В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на

неосложненные

осложненные

Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев.

Выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками, телами

46

позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком.

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения:

синдром полного нарушения проводимости;

синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства

чувствительности в зоне повреждения).

При осложненных и нестабильных повреждениях позвоночника в нашей Республике применяется классификация F. Denis (1983), которая основана на т.н. трехстолбовой биомеханической концепции повреждений – переднего, среднего и заднего позвоночных столбов.

Клиника

боли в области повреждения позвоночника не сильные. Нередко, при падении с высоты,, у пострадавших возникает перелом седалищной кости (приземление в положении сидя) или переломы пяточной кости (приземление в положении стоя). При этом доминирует болевой синдром сопутствующих повреждений, а повреждение позвоночника остается «незамеченным».

Учитывая механизм травмы и обстоятельства при которых произошла травма необходимо проверить симптом усиления боли при нагрузке по оси позвоночника. Для этого необходимо либо произвести легкое поколачивание по теменной области пострадавшего, либо создать дополнительную нагрузку на надплечья или голову. Если есть повреждение позвоночника, то больной отмечает не только усиление боли в позвоночнике, но и точно укажет болевую точку, т.е. точное место повреждения. Если симптом положительный, то в большинстве случает повреждение позвоночника буте выявлено и рентгенологически.

Усиление боли при движении;

Не естественное фиксированное положение головы;

Сглаженность шейного, поясничного лордоза;

Напряжение паравертебральных мышц спины;

Выстояние остистого отростка одного или нескольких позвонков;

«Западение» между остистыми отростками.

Все перечисленные симптомы, кроме первого могут появиться после травмы и без повреждения позвоночника, характеризуя наличие остеохондроза у пострадавшего. Следует помнить, что у лиц пожилого и старческого возраста, из-за наличия у них системного остеопороза, переломы позвоночника могут возникнуть при таком механизме травмы (при езде в автомобиле – небольшая «тряска» на неровностях шоссе), на который человек работоспособного возраста даже не обратит внимание.

Осложненные повреждения

47

К наиболее тяжелым видам травмы позвоночника относятся переломы,

переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга.

Клинически это проявляется наличием очаговой симптоматики со стороны спинного мозга и некоторыми симптомами, описанными выше.

Определение типа нарушения целостности спинного мозга (неоходима только врачу специалисту-вертебрологу) довольно трудная задача. Подтверждению диагноза мешает возникающий при большинстве тяжелых повреждений позвоночника спинальный шок.

Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу – по сухожильным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Обычно уровень повреждения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Длительность спинального шока может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Это патологическое состояние может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела). В остром периоде травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.

Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по следующим признакам:

сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;

сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;

наличие позывов на мочеиспускание.

Уточняется диагноз повреждения позвоночника рентгенологически. Нередкой ошибкой, начинающих свою практику, врачей является отсутствие знаний рентгенологических признаков повреждения позвоночника. Рентгенологические признаки перелома трубчатых костей (наличие линии перелома и смещения отломков) характерны только для перелома поперечного отростка в передне-задней проекции и для перелома остистого отростка – в боковой. Остальные, более тяжелые повреждения имеют свои «неповторимые» признаки:

48

При переломе(отрыве) дужек только в переднее-задней проекции выявляется отсутствие тени основания дужек и остистого отростка.

Компрессия тела позвонка характеризуется Переднее-задняя проекциям – снижение высоты тела поврежденного

позвонка и сглаженность его талии. Если высота тела позвонка снизилась более чем на 1/3, то такой перелом относится к нестабильным (разрушено все тело позвонка и при неумелом оказании помощи пострадавшему может перейти в осложненное повреждение).

Боковая проекция – клиновидная деформация тела поврежденного позвонка и сглаженность его талии.

При нестабильных и осложенных переломах шейного отдела с разрывом заднего опорного комплекса (вывихи и подвывихи) на рентгенограмме в боковой проекции выявляются:

Ступенеобразная деформация между телами позвонков;

Исчезновение естественного изгиба или появление противоположного изгиба позвоночника;

Веерообразное расхождение остистых отростков поврежденного отдела позвоночника.

**При «незначительной» ступенеобразной деформации в результате травмы и четко выявляемых других рентгенологических признаках для установления

49

сегмента повреждения необходимо во вновь образованной дуге позвоночника найти самую выстоящую точку – это и будет место повреждения.

Лечение

Первая помощь

Фиксировать шейный отдел позвоночника жестким ортезом. Пострадавшим в ДТП это необходимо произвести до извлечения их из транспортного средства!!!

Бережно!!! уложить на жесткие носилки (со щитом) на спину. При отсутствии таковых – допустимо уложить пострадавшего на живот (при повреждении грудного или поясничного отдела) с валиком под грудную клетку, достигнув небольшого переразгибания в поясничном отделе.

Введение наркотических средств, как правило, не требуется.

Немедленная доставка пострадавшего в специализированное отделение, т.к. если ему требуется операция по декомпрессии спинного мозга, то она должна быть проведена в ближайшие 3 часа после травмы – до гибели корешков спинного мозга.

Специализированное лечение

В лечении повреждений позвоночника основными задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.

Фиксационный метод показан (торако-краниальная гипсовая повязка при повреждениях шейного отдела или гипсовый корсет - при повреждениях грудо-поясничного отдела):

при стабильных повреждениях, обусловленных повреждением связочного аппарата;

при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;

при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;

в дополнение к экстензионному и оперативному методам.

Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель.

При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев.

экстензионный метод применяют при

стабильных и нестабильных переломах со смещением;

переломо-вывихах и вывихах тел позвонков.

50