Основы ССХ, пороки (Бокерия Л.А

РАЗДЕЛ I

ко высоким, что в доэхокардиографическую эру в Институте, в отличие от зарубеж­ ных клиник, при приобретенных пороках почти полностью отказались от катетериза­ ции сердца и ангиокардиографии.

Особый интерес представляют исследования, отраженные в монографии М. А. Иваиицкой «Рентгенодиагностика митрального порока серд­ ца» (М., 1963). Ею был описан и анатомически обоснован симптом радиуса отклонения контрастировашюго пищевода в правой косой проекции. Профессор М. Л. Иваницкая обратила внимание на то, что радиус отклонения коптрастированного пищевода, повторяющего в правой косой про­ екции форму контура левого предсердия, при ми­ тральном стенозе и митральной недостаточности различен (рис. 3). Многочисленные исследования показали, что у взрослых пациентов малый ради­ ус отклонения пищевода (6 см и менее) служит патогномоничным признаком митрального стено­ за, а большой радиус (свыше 7 см) - характерен для митральной недостаточности. При этом важ­ ное значение придавалось позволяющим оцени­ вать степень митральной регургитации функцио­ нальным признакам, выявляемым как при рентгеноскопии, так и с помощью специальных

методов функциональной рентгенодиагностики: Рис. 3. рентгеиокимографии, электрокимографии и бесконтрастиой реитгеиокипематографии.

Благодаря исследованиям, выполненным про­ фессором М. А. Иваницкой, была доказана диа­ гностическая ценность такого функционального

признака, как систолическая экспансия левого предсердия. Эти симптомы, прошедшие проверку на операции у нескольких тысяч больных, не потеряли своего значения и в на­ стоящее время, несмотря на развитие и широкое распространение современных, исклю­ чительно информативных методов ультразвукового исследования. Подобный подход, ос­ нованный на одновременной оценке реитгепоаиатомическихи рентгенофункциональпых признаков порока, позволил разработать также принципы диагностики аортального, трикуспидального и многоклапанных приобретенных пороков сердца.

До настоящего времени достаточно велика pojn, простого рентгенологического исследова­ ния в оценке результатов хирургического лечения как приобретенных, так и врожденных поро­ ков сердца. При этом особую роль играет вычисление объема сердца, которое в сочетании с уль­ тразвуковыми данными о величине отдельных его полостей позволяет с математической точностью оценивать эффект оперативного лечения и диагностировать рецидивы заболевания.

Роль простого рентгенологического исследования при врожденных пороках сердца от­ личается от таковой при приобретенных пороках. Главное отличие заключается в том, что даже в случае, когда удается установить правильный диагноз, степень его точности недо­ статочна для того, чтобы выполнить оперативное вмешательство. Необходимы более точ­ ные данные об анатомии и гемодинамике порока, которые раньше требовали обязательно­ го выполнения катетеризации сердца и ангиокардиографии, а в настоящее время в ряде случаев могут быть получены с помощью ультразвуковых обследований.

144

аномалии Эбштейна, хотя в раннем возрасте может наблюдаться и при критическом ле­ гочном стенозе. В пользу двойной дуги аорты говорит наличие характерного дефекта на­ полнения на контрастированном пищеводе в прямой проекции и отклонение его кзади - в боковой проекции. Но даже когда с помощью этих признаков удается рентгенологически установить точный диагноз врожденного порока, нельзя быть абсолютно уверенным в том, что у данного пациента этот порок является единственным и не сочетается с другими по­ роками сердца. Тем не менее роль простого рентгенологического обследования при ВПС до­ статочно велика. Оно применяется для:

-определения висцерального ситуса и положения верхушки сердца;

-определения состояния малого круга кровообращения, выявления признаков увели­ чения или ограничения легочного кровотока, легочной гипертензии;

-определения размеров сердца - кардиометрии (вычисления индекса Мура, КТИ, объема сердца);

-определения изменений со стороны полостей сердца и больших сосудов;

-определения функциональных признаков;

-установления предположительного диагноза;

-динамического наблюдения (за естественным течением порока или изменениями, возникшими в результате операции).

Значение каждого из перечисленных пунктов достаточно понятно. Остановимся лишь на определении висцерального ситуса и положения сердца. Дело в том, что на практике, особенно при ВПС, не столь уж редко приходится сталкиваться с аномалиями формирова­ ния и положения сердца. И точный диагноз сложного врожденного порока сердца всегда должен начинаться с указания положения (ситуса) органов грудной клетки, и в частности формирования сердца, которое определяется положением предсердий. Существует четыре вида висцерального ситуса: situs solitus (нормальное положение внутренних органов), situs inversus (обратное положение внутренних органов) и два варианта situs ambiguus (не­ определенного положения внутренних органов).

145

РАЗДЕЛ I

Situs solitus характеризуется двухдолевым строением левого и трехдолевым правого легкого, правосторонним положением венозного предсердия и полых вен и нормальным (печень справа, желудок слева) расположением органов брюшной полости.

Situs inversus является зеркальным отражением situs solitus со стороны органов как грудной, так и брюшной полости. Если при этом верхушка сердца занимает правосторон­ нее положение, речь идет о situs inversus totalis, а соответствующая аномалия положения сердца носит название зеркальной декстрокардии.

При situs ambiguus различают два варианта: левый изомеризм (двухсторонняя левосторонность) и правый изомеризм (двухсторонняя правосторонность). Левый изомеризм ха­ рактеризуется двухдолевым, а правый изомеризм - трех/долевым строением обоих легких. Соответственно для каждого из вариантов характерен определенный набор аномалий и сердца, и брюшной полости. Поскольку в случае правого изомеризма, как правило, отсут­

ситус органов грудной клетки (рис. 5).

Во-вторых, рентгенологическое обследование позволяет определить положение же­ лудка по расположению его газового пузыря. В случае неопределенного ситуса наблюда­ ется абдоминальная гетсротаксия, поэтому газовый пузырь желудка может быть как под левым, так и под правым куполом диафрагмы. Однако по строению трахеобронхиально­ го дерева можно установить вариант изомеризма (правый или левый) и, соответственно, с определенной долей вероятности на основании одного лишь простого рентгенологиче­ ского обследования предсказать, с каким набором врожденных пороков и аномалий сердца в данном случае придется столкнуться.

Упомянутая выше методика визуализации трахеи и главных бронхов, основанная на дигиталыюй субтракции, показывает новые возмолшости простого рентгенологического об­ следования, открывающиеся благодаря использованию цифрового изображения. Помимо

146

возможности обработки изображения это решает вопрос архивирования и хранения рент­ генограмм, позволяет получать на одном дисплее различные, в том числе и движущиеся, диагностические изображения, осуществлять передачу изображений на расстояние, что, в свою очередь, служит основой проведения видеоконференций.

Ангиокардиография, равно как и катетеризация сердца и сосудов, представляет со­ бой одну из разновидностей рентгенологии. Эти методы сыграли огромную роль в раз­ витии сердечно-сосудистой хирургии. Только благодаря точнейшей информации о ге­ модинамике порока, получаемой с помощью катетеризации, и анатомической картине, выявляемой путем контрастирования полостей сердца и магистральных сосудов с по­ следующей фиксацией на рентгеновскую пленку и кинопленку, стала возможной ради­ кальная коррекция тетрады Фалло, общего артериального ствола, анатомическая кор­ рекция полной транспозиции магистральных сосудов и многие другие сложнейшие операции. В настоящее время, благодаря совершенствованию компьютерной техники, введению в практику неионных контрастных веществ, использованию цифрового изоб­ ражения с субтракцией, ангиокардиография вышла на новый качественный уровень получения диагностического изображения (рис. 6, 7, 8А, Б).

Не ставя целью в настоящей лекции подробно анализировать возможности и детали ангиокардиографического исследования, авторы подчеркивают только, что в практической диагностике сердечно-сосудистых заболевапий, и особенно в диагностике сложных ВПС и ишемической болезни сердца, этот рентгенологический метод продолжает играть важную роль, которая в современной научной литературе получила название «золотого стандарта».

147

РАЗДЕЛ I

Рис. 8. Цифровая субтракционная ангиограмма, полученная при венозном введении контра­

стного вещества.

А - брюшная аортограмма; Б - ангиограмма сосудов голени.

Однако в научном плане роль ангиокардиографии в чистом виде неуклонно снижается, уступая место новым, менее инвазивным лучевым методам получения диагностического изображения. Одним из них стал ультразвуковой метод, получивший развитие с начала 80-х годов нашего столетия. С помощью ультразвукового сканирования и допплеровского исследования стало возможным получить достаточно точные данные о гемодинамике и анатомии пороков, о состоянии сосудистого русла. При этом ультразвуковой метод обла­ дает такими бесценными преимуществами, как доступность, неинвазивность, возмож­ ность многократного применения. В настоящее время роль ультразвука в диагностике сер­ дечно-сосудистых заболеваний исключительно велика, без него не может обойтись ни одно медицинское учреждение. В то же время ультразвуковое обследование продолжает разви­ ваться, ежегодно демонстрируя все новые, более совершенные возможности метода.

Сейчас ультразвуковое исследование в кардиологии и ангиологии представлено следую­ щими методами:

-одномерная и двухмерная эхокардиография;

-допплеркардиография с использованием непрерывного и импульсного допплера;

-цветное допплеровское картирование;

-трансэзофагеальная эхокардиография;

-контрастная эхокардиография;

-внутриутробная эхокардиография;

-внутрисосудистое ультразвуковое сканирование.

Разработан и почти готов метод трехмерной эхокардиографии, все большую роль игра­ ет эхокардиография в интервенционных радиологических процедурах. Необходимо под­ черкнуть, что в некоторых областях кардиоангиологии ультразвуковое исследование явля­ ется методом выбора, даже по сравнению с ипвазивными методами, так как позволяет

148

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

получить наиболее цепную и качественную диагностическую информацию. К ним отно­ сятся диагностика поражений клапанного аппарата сердца, диагностика опухолей сердца, внутриутробное и внутрисосудистое обследование.

Не касаясь подробно эхокардиографической диагностики сердечно-сосудистых заболе­ ваний, следует остановиться на некоторых методах, получивших развитие в НЦССХ

вании беременности на осно­ вании диагноза сложного врожденного порока сердца. Здесь необходимо учитывать мно­

гие факторы: возраст и семейное положение беременной, уровень ее обеспеченности и вероятность новой беременности, наличие детей в семье и т. п. Тем более, что с пози­ ций современной кардиохирургии (учитывая опыт пересадки сердца новороледепным), неоперабельных ВПС не существует. Поэтому, с нашей точки зрения, внутриутробное эхокардиографическое обследование показано беременным женщинам, принадлежащим к так называемым группам риска (больные диабетом, страдающие ВПС или имеющие де­ тей с ВПС, женщины старше 38 лет, женщины, страдающие алкоголизмом и т.п.), в основ­ ном с целью подготовки будущей матери к воспитанию ребенка с ВПС и организации свое­ временной хирургической помощи тем новорожденным, которые будут в ней нуждаться сразу после рождения.

В1гутрисосудистое ультразвуковое сканирование является одним из новых методов уль­ тразвуковой диагностики и применяется главным образом при интервенционных радио­ логических процедурах. Особенно велика его роль при баллонной ангиопластике коронар­ ных артерий, так как коронарография не всегда достаточно точно отражает результат ангиопластики. Нередко, когда ангиографически стеноз выглядит полностью устранен­ ным, внутрисосудистое сканирование позволяет установить остаточный стеноз, который в дальнейшем приводит к быстрому развитию рестеноза и поэтому требует устранения. Очень важна роль метода при установке внутрикоронариого стента. Наконец, расширяет­ ся использование ультразвука как метода визуализации при интервенционных процеду­ рах: удаление нерентгеноконтрастных инородных тел, эхоконтроль при установке устрой­ ства для закрытия межпредсердного дефекта.

149

РАЗДЕЛ I

Рентгенодиагностический отдел НЦССХ им. А. Н. Бакулева располагает опытом 26 атриосептостомий (процедур Рашкинда), выполненных под эхокардиографическим контролем (рис. 10). Исторически баллон­ ная атриосептостомия является первой внутрисердечной интервенционной радио­ логической операцией. Впервые она была выполнена В. Рашкиндом в 1964 г. иод кон­ тролем рентгеновских лучей. Смысл опера­ ции заключается в разрыве межиредсердной перегородки у новорожденных с тяжелым врожденным пороком сердца (чаще всего с полной ТМС) в целях улучше­ ния смешения артериальной и венозной крови. Операция даст хороший непосредст­ венный эффект, заключающийся в умень­ шении цианоза и повышении насыщения артериальной крови кислородом, что дает возможность больному дожить до более ра­ дикального вмешательства.

Выполнение операции под эхоконтролем хотя и является более сложной процедурой, обладает целым рядом преимуществ. Ее мож­ но выполнять ургентно, в условиях отделения

интенсивной терапии (не отключая искусственной вентиляции) без специальной апгиографической аппаратуры и бригады. При этом можно контролировать не только величину и положение баллона относительно сердечных структур (межпредсердной перегородки, по­ лых вен, митрального клапана), что невозможно при флюороскопии, но и оценивать вели­ чину овального окна до и после разрыва.

Переходя к возможностям компьютерных томографических методов лучевой диагнос­ тики, следует подчеркнуть, что, с одной стороны, они представляют дальнейший прогресс рентгенологии как науки, а с другой - не должны рассматриваться в отрыве от традицион­ ных радиологических методов, в частности простого рентгенологического обследования.

Магнитно-резонансная томография является методом полостного лучевого исследо­ вания, при котором диагностическое изображение получается с помощью эффекта магнитного резонанса. Метод получил распространение с середины 80-х годов нашего века, наибольший результат был достигнут в области нейрорадиологии и онкологии. Однако вскоре были установлены преимущества MP-томографии в диагностике сер­ дечно-сосудистых заболеваний. Главное из них основано на том факте, что движущая­ ся кровь по своим магнитным свойствам значительно отличается от окружающих тка­ ней и служит естественным контрастом, поэтому часто не требуется применения специального контраста для получения изобралсения сосудов и камер сердца, хотя с целью повышения качества исследования и используются специальные контрастные вещества, содержащие марганец. При этом компьютерная техника дает возможность получать двух- и трехмерное изображение сердечных структур и осуществлять МР-ки- нематографию.

Особую роль MP-томография играет в диагностике поражений сосудов. Современная тех­ ника позволяет получать неинвазивным путем МР-ангиограммы, не уступающие по качеству

150

Рис. 11. Ангиограммы, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии.

А - без применения контрастного вещества: видна окклюзия общей подвздошной и левой на­ ружной подвздошной артерий: Б-с использованием контрастного вещества: видны неизменен­ ные артерии в области лодыжки.

традиционным ангиограммам (рис. 11Л, Б). Это практически полностью позволяет отказаться от ангиографии, за исключением коронароангиографии, где пока еще не удалось достичь необ­ ходимого уровня качества МР-ангиограмм. С нашей точки зрения, еще не изучены возможно­ сти MP-томографии в диагностике ВПС. Безусловно, в сочетании с данными эхокардиографии

151

РАЗДЕЛ I

можность получить изображение аорты и крупных сосудов изнутри (рис. 13). Хотя клини­ ческое значение метода еще предстоит установить, уже сейчас очевидны его возможности

вдиагностике поражений аорты, крупных сосудов и ИБС.

Взаключение следует еще раз подчеркнуть, что на рубеже XX и XXI веков радиология как наука переживает свое второе рождение, обогатившись новейшими исключительно информативными методами получения диагностического изображения. Бесспорно, даль­ нейшее развитие лучевой диагностики сердечно-сосудистых заболеваний будет направле­ но в сторону уменьшения инвазивности, и уже недалеко то время, когда окончательный диагноз будет устанавливаться с помощью только неинвазивных методов исследования. В то же время интервенционная радиология будет продолжать интенсивно развиваться, отвоевывая новые области у традиционной хирургии.

ЗАЩИТА МИОКАРДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ

ВУСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

А.И. МАЛАШЕНКОВ

т

Для выполнения операций на открытом сердце хирургу необходимо сухое неподвижное операционное поле, что предполагает прекращение коронарного кровотока и остановку сердца. В обычных условиях остановка сердца более чем на 5-10 мин недопустима, так как приводит к глубокому повреждению нейронов головного мозга. Именно поэтому начало ос­ новного периода развития кардиохирургии было связано с внедрением в клиническую практику аппарата искусственного кровообращения (ЛИК). В условиях подключения ЛИК допустимый период выключения сердца из кровообращения определяется скоростью раз­ вития ишемического повреждения мышцы самого сердца. Он составляет около 20 мин и мо­ жет быть удлинен использованием специальных методов защиты миокарда от ишемии. V

Кардиомиоцит включает в свою структуру миофибриллы (48% объема клетки), мощный аппарат энергообразования - митохондрии (34%) и системы, обеспечивающие гомеостаз и сопряжение сократительной активности с регуляториыми внеклеточными влияниями через Т-систему и саркоплазматический ретикулум (1,5%), ядро, рибосомы, липосомы и другие компоненты (16,5%).

Механическая активность сердечной мышцы линейно связана со скоростью поглощения кислорода миокардом [75, 77], которая в состоянии покоя (при подавлении сократительной активности высокими концентрациями калия) составляет около 30 мкл 02 /мин на 1г сырой ткани миокарда. При повышении сократительной активности пропорционально увеличи­ вается потребление 02 , которое может достигнуть 300 мкл/мин на 1 г сырой ткани [77].

Прекращение коронарного кровообращения сопровождается истощением запасов кис­ лорода в миокарде и переходом от аэробного метаболизма к анаэробному.

Фаза, в течение которой функции сердца не изменяются, совпадает по времени с перио­ дом аэробного метаболизма миокарда благодаря поступлению кислорода из имеющихся в нем на момент прекращения коронарного кровотока запасов: оксигемоглобина, оксимиоглобина и физически растворенного кислорода, общее количество которых в мышце лево­ го желудочка составляет 1-2 мл/100 г. В зависимости от совершаемой сердцем работы и потребности миокарда в кислороде при нормальной температуре тела этих запасов хва­ тает не более чем на 1-20 с [23].

Как только запасы кислорода достигнут критического уровня, соответствующего пар­ циальному давлению его ниже 5 мм рт. ст., миокард переходит на потребление энергии, вы­ рабатываемой в результате анаэробного гликолиза. К анаэробному метаболизму в миокар­ де присоединяется расходование запасов макроэргических фосфатов. При этом начинаются изменения ультраструктуры миокарда.

Ишемия- патологическое состояние ткани, связанное с дисбалансом между потребнос­ тями ткани в энергии и ее наличием.

153