Первичный или травматический медиастинит
К первичным М относят все те формы острых воспалений клетчатки средостения, которые возникают при открытых травмах средостения. При проникающих огнестрельных ранениях груди М встречаются в 0,5% случаев.
Флегмоны развиваются через 3-5 дней после ранения. В более поздние сроки развиваются абсцессы.
Решающее значение для развития М оказывают повреждения трахеи и пищевода.
М после операций на пищеводе тоже относятся к первичным.
Вторичные метастатические медиастиниты
Могут возникать:
как метастазы гнойной инфекции в средостение, без определяемых ворот инфекции или первичного очага, у практически здоровых людей
как метастазы гнойной или гнилостной инфекции из установленного первичного очага
Вторичные М, возникающие контактным путем
Лимфаденит (при гнойной патологии легких)
Гнойные процессы на шее
Остеомиелит костей гр. Клетки
Заболевания пищевода (рак, воспаления и др.)
прочие
Наибольший риск развития М при ранении шейных отделов пищевода, трахеи.
Клиника и диагностика м
Все авторы указывают на сложность ранней диагностики М.
В течение М обязательна триада симптомов(Козлов В.А., 1989):
боль
токсикоз
компрессионный синдром
Признаки Ммогут быть систематизированы:
общие симптомы
симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов и нервов средостения
симптомы, выявляемые при физикальном обследовании
рентген признаки
симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных исследованиях
Внезапное острое начало болей за грудиной с ознобом, резкой гипертермией.
Угнетение ЦНС.
При повреждении трахеи, пищевода клиника проявляется на 3-4 сутки, редко уже к концу 1 суток.
При пальпации грудины и постукивании по ней боли усиливаются.
Симптом Герке:
Усиление болей при откидывании головы назад.
Симптом А.Я.Иванова:
Усиление загрудинных болей при смещении сосудисто-нервного пучка шеи кверху.
Симптом В.А.Равич-Щербо:
Втяжение тканей в области яремной впадины, наблюдаемое при вдохе.
При задних М боли при надавливании на остистые отростки позвонков, боли в спине, межлопаточной области.
Боль при глотании.
Вынужденное положение: полусидячее с головой наклоненной к грудине.
Эмфизема средостения и шеи (при гнилостной и анаэробной форме).
При переднем М эмфизема сначала над грудиной, а при заднем М - над ключицей.
Пастозность над ключицей или паравертебрально.
Сдавление верхней полой вены.
При сдавлениях непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.
Сдавление пищевода - дисфагия.
Сдавление вагусов: звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, осиплость голоса, иногда афония.
Сдавление симпатического ствола - с-м Горнера
Сдавления диафрагмальных нервов - икота неудержимая.
Перкуторно расширение границ тупости в области грудины.
Аускультативно - "шум мельничного колеса", возникающий при эмфиземе средостения и воспалительной инфильтрации клетчатки вследствие передачи пульсации крупных сосудов, окруженных имбибированной клетчаткой.
Рентгенологическое исследование-
эмфизема средостения, нечеткость контуров средостения,
в боковой проекции выявляется затемнение ретростернального пространства.
При наличии заднего М имеет место "спрямление позвоночника" при боковом рентген снимке шеи (симптом Земцова).
При перфорации пищевода - затеки бария
Эзофагоскопия -
Пункция средостения - игла вводится через яремную вырезку и проводится вдоль задней стенки грудины на глубину 4-5 см
термография
медиастинография (с урографином 50-200 мл, после рентген-снимка контраст надо отсасывать)
медиастиноскопия
Компьютерная томография
Осложнения М:
пиоторакс
пиопневмоторакс
гнойный перикардит
перитонит