4. Осложненные грыжи

Основными осложнениями брюшных грыжи являются ущемление, невправимость, воспаление грыжи, копростаз, повреждение грыжи, новообразования, инородные тела грыжи Наибольшее практическое значение в силу частоты и опасности для жизни имеет ущемление грыжи

Ущемление грыжи (incarceratio) связано с внезапным сдавлением ее содержимого в грыжевых воротах, обычно после поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и т. д.

Принято различать эластическое и каловое ущемление (рис. 1) и их сочетание. При эластическом ущемлении внутренности быстро проскакивают через грыжевые ворота и ущемляются в грыжевом кольце после прекращения повышения внутри брюшного давления. При паховых грыжи ущемление наиболее часто происходит в области наружж отверстия пахового канала. С. С. Кузьмин (1930) объясняет ущемление грыжи рефлекторным спазмом мышц, а самопроизвольное вправление ущемленной грыжи под влиянием тепла, наркотиков и покоя является косвенным доказательством спазма. Возможность калового ущемления многими авторами отвергается, хотя А. П. Крымов (1950) и др. признают его. Из других причин ущемления грыжи имеют значение перегибы, повороты, вздутие кишки; несоответствие грыжевого отверстия и объема выпавших в грыжи внутренностей. В редких случаях ущемление может происходить не в грыжевых воротах, а в самом грыжевом мешке, особенно при много камерных мешках и при наличии его Рубцовых перетяжек.

Степень ишемического повреждения ущемленного органа зависит от степени сдавления его ущемляющим кольцом, от срока ущемления и от строения органа. Чаще ущемляется тонкая кишка, на месте сжатия которой ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда, занимающая 3/4 окружности кишечной стенки, с резким истончением ее, сужением просвета кишки и нарушением кровообращения в ней.

В зависимости от степени сдавления кишки в ущемляющем кольце изменения ее могут быть различными. При резком сдавлении, нарушающем артериальное кровоснабжение кишки, быстро происходит ишемический некроз всей выпавшей из брюшной полости кишечной петли. Однако чаще в ущемляющем кольце происходит сдавление только венозных сосудов, чем создаются условия для венозного застоя с пропотеванием плазмы в толщу кишечной стенки и в просвет кишки. Вследствие венозного стаза происходит разрыв мелких сосудов и в стенке кишки образуются гематомы.

Пропотевающая плазма увеличивает объем ущемленной кишки, вследствие чего усиливается сдавление сосудов брыжейки, нарушается и артериальное кровообращение в кишечной стенке, и она омертвевает. Вследствие

переполнения содержимым приводящего отрезка кишки нарушение кровообращения всегда больше выражено в приводящей петле, особенно в ее слизистой оболочке. Поэтому наиболее быстро и на самом большом протяжении происходит некроз слизистой оболочки при водящей кишечной петли. Сосуды брыжейки тромбируются на значительном протяжении. Плазма пропотевает также и в грыжевой мешок, образуя так называемую грыжевую воду. Сначала она прозрачна и стерильна, потом становится розоватой, а затем вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и проникновения в нее микробов делается мутной, с каловым запахом.

При омертвении кишки нередко наступает ее прободение, и кишечное содержимое изливается в грыжевой мешок, вызывая тяжелое воспаление в окружающих тканях (грыжевая флегмона). При прорыве содержимого грыжевого мешка наружу образуется кишечный свищ, а при прорыве его в брюшную полость развивается перитонит (см.).

Особой формой ущемления грыжи является ретроградное (обратное) ущемление, при котором в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а промежуточная, связующая их петля, находящаяся в брюшной полости, оказывается резко измененной (рис. 2).

Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника) и сопровождается тяжелой интоксикацией. При этом возникают сильнейшие боли в области грыжи, иногда сопровождающиеся шоком (см.). Боли могут быть нерезкими, тупыми. Иррадиация их различна. Боли не являются адекватными изменениям в кишке и при некрозе ее могут даже ослабевать. Важным признаком ущемления грыжи является ее невправимость. грыжи становится напряженной, увеличенной в объеме, резко болезненной при ощупывании. Часто наблюдается рвота, сначала желудочным содержимым, потом желчью, а потом она становится калоподобной. Прекращается отхождение кала и газов, и создается картина непроходимости кишечника с метеоризмом и видимой кишечной перистальтикой. Ущемление стенки мочевого пузыря вызывает дизурические явления. Из общих симптомов при ущемлении грыжи отмечается слабый и частый пульс, похолодание конечностей, иногда помрачение сознания, бред, цианоз, сухой язык, высокая температура тела. '

В диагностике ущемления грыжи допускаются ошибки при отсутствии типичных симптомов или если они бывают неполными. Так, пристеночное ущемление стенки кишки (рихтеровское), противолежащей брыжейке (рис. 3), не всегда сопровождается картиной непроходимости кишечника и припухлостью в месте ущемления. Нераспознанное пристеночное ущемление грозит прорывом содержимого кишки через омертвевшую стенку или в грыжевой мешок с образованием грыжевой флегмоны, или в брюшную полость с развитием перитонита. Затруднителен диагноз при одновременном ущемлении и воспалении грыжи, напр, при грыжевом аппендиците, воспалении яичка или придатков матки в грыжи, при кишечной непроходимости.

Лечение ущемленной грыжи всегда оперативное, и, т. к. опасность омертвения ущемленных органов с каждым часом возрастает, операция должна быть неотложной. По данным Н. С. Утешева (1972), в первые 6 часов от момента ущемления в стационар поступает 58,3% больных, в сроки от 6 до 24 час.- 26,7%, остальные больные . поступают позже 24 часов.

Попытки вправления ущемленной грыжи недопустимы. Однако вправление ущемленной грыжи при кахексии, свежем инфаркте миокарда, дыхательной или сердечной декомпенсации возможно, но не позднее 2 часов от момента ущемления. Бескровное вправление допускается в течение 1-2 часов после ущемления путем опорожнения мочевого пузыря и кишечника, приподнимания таза, назначения теплой грелки, введения морфина. Ручной способ может привести к мнимому вправлению грыжи в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом (рис. 4).

Операция при ущемленной грыжи может быть сложной в связи с необходимостью резекции кишки при ее некрозе. В этих случаях оперировать лучше под наркозом. При местной анестезии пользуются методом ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому (см. Анестезия местная) с обильным пропитыванием р-ром новокаина и рассечением тканей строго последовательно. При операции ущемленной грыжи стенку мешка рассекают осторожно, чтобы не повредить внутренностей, особенно при отсутствии в нем грыжевой воды. Ущемленные органы захватывают салфеткой, только после этого рассекают снаружи внутрь ущемляющее кольцо. При этом надо помнить о возможности ранения сосудов и сращенных с шейкой грыжевого мешка внутренностей. По рассечении кольца ущемленные внутренности выводят наружу для осмотра странгуляционной борозды и части органов, находив шейся в брюшной полости. При сдавлении только венозных сосудов кишка синюшна, но после рассечения ущемляющего кольца принимает обычную окраску. При сдавлении же артерий или тромбировании их наступает омертвение кишечной пет ли, и тогда она выглядит черной, тусклой, лишенной тонуса и перистальтики, сосуды брыжейки не пульсируют. Иногда в месте некроза видно прободное отверстие. Очень трудно распознаются переходные стадии. В этих случаях в целях определения жизнеспособности кишечной петли применяют термометрию, просвечивание (трансиллюминацию). Если, несмотря на согревание ущемленной кишки путем обкладывания салфетками, смоченными теплым (40 - 451 I) физиол. р-ром, кишка не розовеет и ее перистальтика и пульсация сосудов брыжейки не восстанавливаются, кишку считают нежизнеспособной и резецируют, для чего лучше перейти к лапаротомии под наркозом. При восстановлении нормального цвета, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишку вправляют в брюшную полость.

Резекцию ущемленной кишки производят с удалением не менее 30 - 40 см неизмененного приводящего и 15 - 20 см отводящего отрезка от границы ущемления. Сшивание резецированной кишки производят обычно конец в конец, а при узком про свете отводящего ее отрезка некоторые хирурги предпочитают наложение соустья бок в бок. Ущемленный сальник резецируют. Ущемление других органов (помимо кишки и сальника) встречается редко.

Описаны ущемления червеобразного отростка, внутренних женских половых органов, стенки мочевого пузыря, appendices epiploicae. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток даже при подозрении на нарушение его кровообращения должен быть удален. Другие органы подлежат резекции только в случае безусловного нарушения их кровоснабжения.

При флегмоне грыжи брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции кишки измененный ее участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком.

В послеоперационном периоде атония кишечника и интоксикация могут продолжаться несколько дней. Применение желудочного зонда, паранефральной блокады, назначение средств для усиления перистальтики, внутривенное введение жидкостей является у этих больных обязательным. По данным Б. Д. Комарова и В. Т. Зайцева, за 1971 - 1974 гг. в РСФСР послеоперационная летальность при ущемлении грыжи равнялась 3,99-4,9%; А. Н. Шабанов (1969) отмечает, что в возрасте до 60 лет она составляет 1 %, а старше 60 лет - 8,4%.

Причиной смерти при ущемлении грыжи чаще всего является перитонит. Поданным Б. Д. Комарова (1973), в 62,1% случаев смерть наступает от интоксикации, эмболии легочной артерии, шока. Смертельные исходы наблюдаются при запоздалых вмешательствах, реже от технических ошибок, чаще у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом, кардиосклерозом, инфарктом миокарда и пр.

При тромбозе сосудов брыжейки (см.) могут наблюдаться ранние и поздние кишечные кровотечения, требующие переливания крови и кровезаменителей. После ущемления кишки могут наблюдаться рубцовые сужения ее-трубчатые, кольцевидные и смешанные. Первые образуются иногда на значительном протяжении (до 10 см и более) на месте отторжения некротических участков слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Кольцевидные сужения возникают обычно на месте странгуляционной борозды. Клиническая картина сужения подобна картине кишечной непроходимости, возникающей остро или хронически. Последняя может вызываться и спаечным процессом.

Воспаление грыжи. Острое воспаление чаще обусловливается аппендицитом. По И. М. Деревянко (1954), червеобразный отросток попадает в грыжевой мешок у 2,4% больных, а острый аппендицит в грыже возникает у 0,6% (М. М. Макаров, 1938).

Резкие боли, рвота, повышение температуры, напряжение и болезненность в области грыжи дают повод к смешению этого осложнения с ущемлением грыжи Лечение заключается в срочной операции.

Наиболее частой причиной хронического воспаления грыжи является ее постоянное травмирование, что имеет место при больших пахово-мошоночных грыжи и при ношении бандажа.

Хрон. воспаление грыжи наблюдается также при туберкулезе брюшины, который может поражать грыжевой мешок или только его содержимое. Туберкулезное поражение грыжи может быть милиарным, язвенным и казеозным и требует после грыже сечения специфической антибактериальной терапии.

Хроническое воспаление грыжи чаще в результате ее травмирования, ведет к образованию сращений между стенками грыжевого мешка и грыжевым содержимым, что служит причиной невправимости грыжи При невправимых грыжи может наблюдаться копростаз или каловый застой в кишечной петле, лежащей в грыже, клиническая картина при этом может быть похожей на ущемление грыжи

Повреждения грыжи могут быть следующих видов:

1) разрыв кишки в свободной грыжи вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления; 2) разрыв содержимого грыжи вследствие ушиба брюшной стенки вдали от грыжи; 3) разрыв внутренностей при прямой травме грыжи

Травматическое повреждение грыжи может происходить также при ее ранениях и ушибах. Раны грыжи могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, рублеными и ушибленными. При ранении грыжи показана срочная операция. Ушиб грыжи может возникать от прямого удара или при падении. В зависимости от силы удара могут быть небольшие кровоизлияния в области грыжи или тяжелое повреждение органов, находящихся в грыжевом мешке. Лечение оперативное.

Новообразования грыжи редки. Они могут исходить: 1) из окружающих тканей и органов, сдавливая грыжевой мешок и его содержимое; 2) из грыжевого мешка; 3) из содержимого грыжи Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка. Лечение оперативное.

Инородные тела наблюдались в содержимом грыжи: проглоченные больными предметы, аскариды, камни мочевого пузыря и пр. Свободно лежащие в грыжевом мешке инородные тела могут образоваться вследствие отшнурования жировых привесков толстой кишки, участков сальника, фибрина. При инородных телах в грыжи показано оперативное лечение.