Рентгендиагностикагрыж пищеводного отверстия диафрагмы

Общепризнано, что рентгенологический метод и на сегодня является главным и решающим в подтверждении наличия или отсутствия рассматриваемого заболевания. Однако, особенности данного патологического процесса порождают целый комплекс его рентгенологических симптомов и характеристик, лишь совокупность которых воссоздает целостную картину его изображения.

Рентгенологическое изображение хиатусной грыжи представляет собой сумму характерных признаков, индивидуальная встречаемость которых разнится в весьма широких пределах.

Изучение больного началось с обзорной многоосевой рентгеноскопии органов брюшной и грудной полостей и рентгенографии. При этом нередко обнаруживается смещение газового пузыря желудка вверх и медиально, изменение его величины и формы, и, наконец, его полное отсутствие. Смещение газового пузыря медиально и вверх сопутствует только фиксированным грыжам, обычно сопровождающимся укорочением пищевода.

Рентгеноморфологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

№№ ПП	Методики исследования и рентгенологические симптомы	проценты
I. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной полости
1	Изменение положения, величины и формы газового пузыря желудка	72
П. Рентгенисследование бариевой взвесью в вертикальном положении больного
1	Выпрямление эзофагокардиального угла	68
2	Симптом “каскада” желудка	15
3	Желудочно-пищевой рефлюкс	19
4	Изменение рельефа слизистой пищевода (эзофагит)	23
5	Укорочение абдоминального отдела пищевода	11
Ш. Рентгенисследование бариевой взвесью в горизонтальном положении больного
1	Различной степени пролапс желудка в средостение или наличие желудочного рельефа в пищеводном отверстии	100
2	Симптом “зарубок”	49
3	Расширение и извилистость контуров пищевода	12
4	Желудочно-пищеводный рефлюкс	33
5	Симптом “розетки”	30
6	Симптом “дополнительной полутени грыжевого выпячивания”	34
7	Изменение рельефа слизистой грудного отдела желудка (гастрит)	31
8	Изменение рельефа слизистой пищевода (эзофагит)	29
9	Френопилорический синдром	0,8
10	“Инвагинация” пищевода в желудок	0,1

Остальные два признака могут иметь место как при фиксированных, так и при нефиксированных грыжах пищеводного отверстия, причем последнее является проявлением функциональной недостаточности кардии. Иногда обзорный рентгенологический осмотр грудной полости позволяет на фоне сердца и легких выявить газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости в нем или дополнительную гомогенную тень, располагающуюся в заднем средостении и указывающие на возможную фиксацию грыжи. Это достоверно проверяется рентгеноконтрастным исследованием пищевода и желудка, которое несет весьма разнообразную и конкретную информацию. Уже в вертикальном положении больного в части случаев обращает на себя внимание нарушение рельефа слизистой пищевода (сглаженность или, наоборот, усиление), абдоминальный отдел которого удлинен и отсутствует на своем обычном месте. Отмечается повышенная продольная мобильность в пищеводном отверстии (нарушение фиксации). Иногда пищевод широкий, извитой с признаками выпадения его слизистой в кардию.

У больных четко определялась добавочная тень на фоне газового пузыря в области кардии (симптомы отечности, “розетки” кардии).

При фиксированных грыжа наблюдались только два: отсутствие абдоминального отдела пищевода под диафрагмой и наличие желудочного рельефа в пищеводном отверстии.

Пожалуй, трохоскопия является решающим методом последовательного изучения больного, обычно дающим прямые рентгенологические доказательства наличия грыжи. Следует подчеркнуть, что изучение рельефа слизистой и обнаружение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наиболее эффективны при исследовании пациентов в горизонтальном положении на животе с приподнятым левым боком.

Так называемые “зарубки” также лучше прослеживаются не при тугом заполнении барием пролабировавшей части желудка, а в начале его опорожнения.

По величине пролапса и степени перемещения различных отделов желудка в средостение грыжи пищеводного отверстия делят на 3 основные группы:

1. Грыжа пищеводного отверстия 1 степени – над диафрагмой располагается абдоминальный отдел пищевода, кардия находится в поддиафрагмальном отверстии или чуть выше его.

2. Грыжа пищеводного отверстия П степени – над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода и кардия. В диафрагмальном отверстии видны складки слизистой желудка.

3. Грыжа Ш степени – через пищеводное отверстие диафрагмы выпадают абдоминальный отдел пищевода, кардия, часть желудка.

Приведенная классификация довольно распространена в практической рентгенологии, хотя, в основном, опирается лишь на рентгенологические характеристики заболевания. При этом в результате длительного динамического наблюдения за рядом больных, мы могли убедиться, что грыжа пищеводного отверстия прогрессирует в своих размерах, хотя и относительно медленно. Более того, увеличение размеров и развитие фиксации грыжи – процессы взаимосвязанные.

Особенностью течения грыжи пищеводного отверстия является “укорочение” пищевода, отмеченные рентгенологически у 138 больных (11%). Данное осложнение рассматривается в литературе и как причина, и как следствие рефлюкс-эзофагита, обуславливающего спастическое сокращение продольной мускулатуры пищевода и рубцовое сморщивание его стенки (В.М.Араблинский, 1965; G.Bergmann, 1932). Обычно это состояние отличается глубокими расстройствами жомно-клапанного аппарата кардии и более выраженной клинической симптоматикой. Рентгенологически – “короткий пищевод” характеризуется смещением кардии в грудную полость и представляется выпрямленными параллельными контурами.

Косвенными признаками укорочения пищевода являются отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, смещение его вверх и вправо, а также клиновидная деформация верхнемедиального отдела газового пузыря (М. Григоров, К. Кочев, 1981).

Диагностические трудности при распознавании грыжи пищеводного отверстия нередко возникали и в связи с так называемой “ампулой пищевода”, которая, будучи заполненной контрастной взвесью, может имитировать грыжу пищеводного отверстия. Однако ампула пищевода, представляющая собой чисто функциональное образование, возникает только при заполнении пищевода сверху и никогда не образуется при затекании контрастной массы из желудка.

Весьма интересным является иногда наблюдаемый на рентгенограммах симптом “дополнительной полутени грыжевого выпячивания”. Природу этого явления удалось раскрыть только с помощью рентгенокинематографии, где при последующей замедленной кинопроекции отчетливо проявились горизонтальные колебания грудной части желудка, обусловленные толчкообразными движениями сердца.