Предоперационная оценка
Комментарии:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ ASA: ……
ВРЕМЯ
Регистрируйте в соответствии со временем монитора церебрального оксиметра!
|
Пациент доставлен в операционную (время) |
…… : …… |
|
Пациент заинтубирован / начата ИВЛ (время) |
…… : …… |
|
Начало операции (время) |
…… : …… |
|
Конец операции (время) |
…… : …… |
|
Экстубация, время |
…… : …… |
|
Продолжительность ИВЛ, мин. |
……. мин |
|
Перевод в палату пробуждения, время |
…… : …… |
|
Продолжительность нахождения в палате пробуждения |
……. мин |
|
Продолжительность госпитализации |
……. дней |
Параметры вентиляции
|
Этап |
Время |
Режим |
FiO2*** |
Ppeak |
Pplat |
f |
Pmean |
VT |
ПДКВ |
VE |
|
Начало операции* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Конец операции* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
72 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* — После индукции анестезии и стабилизации EtCO2 до начала вмешательства.
** — После завершения основного этапа вмешательства на фоне стабильного EtCO2.
*** — Если пациент экстубирован, газовый состав контролируется при FiO2 0,21.
Газовый состав крови
|
Этап |
Время |
pHa |
PaCO2 |
PaO2 |
SaO2 |
AB |
BE |
cLac(a) |
cHb |
Na+ |
K+ |
PcvO2 |
PcvCO2 |
ScvO2 |
cLac(v) |
|
Начало операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Конец операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
72 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
указывайте точное время. Сохраняйте бланки исследования.
Данные биохимического исследования и коагулограммы
|
Этап |
Время |
Pr |
Ur |
Br |
INR |
APPT |
HB |
WBC |
PLT |
AST |
ALT |
Альб |
|
|
|
До операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
72 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* указывайте точное время. Сохраняйте бланки исследования.
Периоперационная когнитивная функция (MoCA/ Монреальская шкала) и прочие психические факторы
|
Этап |
Время* |
MoCA |
Время мин:сек |
ВАШ (1–10) |
Тошнота/рвота1 |
Сохранение сознания во время анестезии2 |
Тревожность3 |
Страх4 |
ССА5 |
FH/A |
RASS |
CAM-ICU |
|
До в-ва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
72 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* указывайте точное время.
1 — Ранжировать тошноту рвоту по четырехбалльной шкале: 0 – нет, 1 – слабая/незначительная тошнота, 2 — умеренная тошнота / эпизодически рвота; 3 — сильная упорная тошнота и рвота.
2 — Ранжировать сохранение воспоминаний / сознания во время вмешательства по четырехбалльной шкале: 0 — нет воспоминаний; 1 — помнит доставку и/или пробуждение в операционной; 2 — помнит неотчетливо, неуверенно интраоперационные события; 3 — отчетливо помнит операционные события, испытывает в связи с этим переживания.
3 — Ранжировать тревожность по четырехбалльной шкале: 0 – нет, 1 – слабая/незначительная тревожность, 2 — умеренная тревожность; 3 — сильная, устойчивая тревога, ожидаемы проблемы со сном.
4 — ранжировать страх по четырехбалльной шкале: 0 – нет страха, 1 – слабый/незначительный страх, 2 — умеренный страх; 3 — сильный, устойчивый страх, ожидаемы проблемы со сном накануне вмещательства.
5 — Ранжировать синдром сонного апноэ по четырехбалльной шкале: 0 – никогда не храпит, 1 – иногда (храп зависит от положения), 2 — постоянно; 3 — постоянный храп во время сна с периодами апноэ.
6 — FHA — семейный анамнез алкоголизма (до 2 поколения, братья/сестры да или нет). Ранжировать регулярный прием алкоголя по четырехбалльной шкале: 0 – никогда не употребляет, 1 – иногда (раз в неделю), 2 — более двух раз в неделю; 3 — ежедневно / зависимость.
Примечания (описать ранние послеоперационные осложнения):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Образование:
Неоконченное среднее; среднее; среднее специальное; неоконченное высшее; высшее; более чем одно высшее;
Ричмондская шкала оценки возбужения-седации (RASS)
Шаг 1 Оценка степени седации
|
Шкала |
Обозначение |
Описание |
|
|
+4 |
Агрессивен |
Агрессивен, ожесточен, представляет непосредственную опасность для персонала | |
|
+3 |
Крайне возбужден |
Вырывает интубационную трубку или катетеры, агрессивен | |
|
+2 |
Возбужден |
Повторяющиеся нецеленаправленные движения, десинхронизация с аппаратом ИВЛ | |
|
+1 |
Беспокоен |
Тревожен, беспокоен, движения не связаны с агрессией | |
|
0 |
Бодрствует и спокоен |
Адекватно, без принуждения общается с медперсоналом | |
|
–1 |
Дремлет |
Не всё время в бодрствующем состоянии, но полностью пробуждается в ответ обращенную речь (открывает глаза, зрительный контакт / следит более 10 секунд) |
ГОЛОС |
|
–2 |
Легкая седация |
Не полностью пробуждается в ответ на обращенную речь (открывает глаза, зрительный контакт/следит менее 10 секунд) | |
|
–3 |
Умеренная седация |
Движения и открывание глаз на голос (не следит / нет контакта) |
Если оценка по RASS более или равна –3, то переходим к оценке по СAM-ICU
|
–4 |
Глубокая седация |
Не реагирует на голос, но имеется двигательная активность и открывание глаз на физическую стимуляцию (боль) |
ПРИКОСНОВЕНИЕ |
|
–5 |
Не пробуждается |
Не реагирует на речь или физическую стимуляцию (боль) |
Если RASS –4 или –5 — прекращение оценки (пациент без сознания) перепроверить позже.
Метод оценки ориентации в отделении интенсивной терапии (CAM-ICU)
Шаг 2 определение расстройства сознания
- были ли исходно нарушения ментального статуса - |
Н |
Оценка отрицательна (нет расстройства сознания) |
были
ли изменения ментального статуса в
течение последних суток
етДа
- «сожмите мою руку, когда я скажу букву А» - зачитайте следующее буквы : С А М У Е Х А А Л ошибка: если не сжимает на букву А или сжимает на другую букву.
|
0 |
Оценка отрицательна (нет расстройства сознания) |
–2
ошибки>2 ошибок
О |
н |
Оценка положительна (есть расстройство сознания) |
ценка
по RASS.
е
= 0=0
Команды: «покажите столько пальцев, сколько показываю я» (покажите 2 пальца) «теперь покажите столько же на другой руке» Или «добавьте ещё один палец» (если пациент неспособен двигать обеими руками) |
>1 ошибки
0 |
Оценка отрицательна (нет расстройства сознания) |
–1
ошибка
Параметры гемодинамики и вентиляции
|
Этапы |
Время |
Комментарии |
APs |
APd |
MAP |
HR |
EtCO2 |
SpO2 |
Комментарии |
|
Перед вмешательством | |||||||||
|
Исходно |
|
Накануне 12 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Интраоперационно | |||||||||
|
На столе |
|
На опер. столе* |
|
|
|
|
|
|
|
|
После инд. |
|
После индукции |
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало |
|
Начало операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 ч. |
|
1 час после начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 ч. |
|
2 час после начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 ч. |
|
3 час после начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 ч. |
|
4 час после начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 ч. |
|
6 час после начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
END |
|
Окончание вмеш-ва |
|
|
|
|
|
|
|
|
Послеоперационный период | |||||||||
|
6 ч. |
|
FiO2 0,21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
24 ч |
|
FiO2 0,21 в ОИТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
48 ч |
|
FiO2 0,21 в ОИТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
72 ч. |
|
FiO2 0,21 в ОИТ |
|
|
|
|
|
|
|
* до индукции на фоне спонтанное дыхание FiO2 0,21
Примечания:
|
Препарат |
Доза |
|
Атропин |
|
|
Пропофол |
|
|
Фентанил |
|
|
Мидазолам |
|
|
Диазепам |
|
|
Севофлюран |
|
|
Миорелаксанты |
Препарат: ……………….. Доза |
|
|
|
Инфузионная терапия:
|
Время/период |
Во время в-ва |
24 часа |
48 часов |
72 часа |
|
Кристаллоиды |
|
|
|
|
|
Коллоиды |
|
|
|
|
|
Препараты крови |
|
|
|
|
|
Другое |
|
|
|
|
|
Потери зонды |
|
|
|
|
|
Диурез |
|
|
|
|
|
Прочие потери |
|
|
|
|
|
Баланс |
|
|
|
|
Примечания:
Температура тела и дополнительные параметры
|
Этап |
Время |
Комментарии |
TPERL |
TPERR |
TAURL |
TAURR |
CSI |
BIS |
IAP |
|
Комментарии/ вмешательства |
|
Перед вмешательством | |||||||||||
|
BASE |
|
Накануне 12 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интраоперационно | |||||||||||
|
OR |
|
На опер. столе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
START |
|
Начало вмеш-ва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 HR |
|
1 час пос. начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 HR |
|
2 час пос. начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 HR |
|
3 час пос. начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 HR |
|
4 час пос. начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 HR |
|
6 час пос. начала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
END |
|
Окончание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После операции | |||||||||||
|
6 ч. |
|
FiO2 0,21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 ч |
|
FiO2 0,21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48 ч |
|
FiO2 0,21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
72 ч. |
|
FiO2 0,21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TPER — измеряется на тыле ладони с обеих сторон, записываются оба значения; TAUR — измеряется аурикулярным термометром с обеих сторон, записываются оба значения. AIP – внутрибрюшное давление.
Примечания: