Расследование инцидента и несчастного случая

Введение Общая информация

Расследование инцидентов и несчастных случаев.

Руководство должно проверять и расследовать все сообщения о несчастных случаях и инцидентах. Реагируйте в соответствии с классификацией инцидента/ несчастного случая.

Сообщения об инцидентах и несчастных случаях делятся на категории в зависимости от тяжести и классификации инцидента, и такие категории помогают определить тип требуемого расследования и последующего контроля.

Несчастные случаи делятся на:

•Бытовые – произошедшие в нерабочее время (расследованию не подлежат).

•В пути на работу с работы не на транспорте работодателя (расследуются при заявлении пострадавшего).

•Производственные (подлежат обязательному расследованию на основании Постановления Министерства труда и социального развития РФ «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях».)

Расследование инцидента и несчастного случая

По тяжести травм:

•Легкие – срок расследования 3-е суток.

•Тяжелые, групповые и со смертельным исходом – скок расследования 15 суток с привлечением государственной инспекции по труду.

Процедура расследования несчастных случаев на производстве с потерей трудоспособности пострадавшего.

•Приказом по предприятию создается комиссия по расследованию несчастного случая на производстве (при тяжелых, групповых и несчастных случае со смертельным исходом к расследованию привлекается государственная инспекция по труду).

•Готовится извещение о несчастном случае по форме утвержденной Постановлением Министерства труда и социального развития РФ (при легкой травме в Фонд Социального Страхования, где

застрахован пострадавший, при тяжелой и со смертельным исходом, дополнительно извещается местная полиция, прокуратура и государственная инспекция по труду).

•Подаются запросы в медицинское учреждение о степени тяжести травмы (легкое или тяжелое).

•Собирается информация о пострадавшем - прохождение им необходимого обучения по охране труда (копии журналов регистрации инструктажей, копии протоколов обучения по охране труда, копии инструкций по охране труда, копия трудового договора и т. д.)

•Составляются протоколы опросов пострадавшего (если возможно), очевидцев происшествия и должностных лиц по форме утвержденной Постановлением Министерства труда и социального развития РФ.

•Составляется протокол осмотра места происшествия с приложением фотографий и схем происшествия по форме утвержденной Постановлением Министерства труда и социального развития РФ.

•Составляется Акт по форме Н-1 в трех экземплярах, где отражаются результаты расследования несчастного случая (информация о пострадавшем, его обучении по охране труда, месте и времени несчастного случая, обстоятельств происшествия, определяется вид происшествия, причина происшествия, определяются виновные,

готовится план мероприятий по предупреждению несчастных случаев).

•Копии материалов расследования несчастных случаев направляются

вФонд Социального Страхования, и при необходимости в полицию, прокуратуру и в государственную инспекцию по труду.

•В выше перечисленные государственные организации передается сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах по форме утвержденной Постановлением Министерства труда и социального развития РФ.

•Несчастный случай регистрируется в журнале регистрации несчастных случаев на производстве по форме утвержденной Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и хранится в организации вместе с материалами расследований.

•Материалы расследования (обстоятельства, причины происшествия, мероприятия по устранению причин несчастного случая) рассылаются

врестораны сети. Проводятся внеплановые инструктажи с сотрудниками ресторанов для предупреждения несчастных случаев.

Расследование инцидента и несчастного случая

Стандарты

Исследование

•Соберите информацию о предпосылках и событиях, которые послужили причиной возникновения инцидента/несчастного случая:

•Задавайте вопросы: Почему? Когда? Кто? Где? Что? Как?

•Соберите информацию об ощущениях и фактах.

•Избегайте преждевременных выводов.

•Выслушайте мнения других.

•Еще раз спросите «Почему?».

•Используйте эту информацию, чтобы определить:

•Что необычного наблюдалось перед возникновением инцидента/несчастного случая?

•Где произошло нарушение.

•Когда оно было замечено в первый раз.

•Как оно произошло.

•На этапе исследования соберите свидетельства из всех доступных источников для получения наиболее полной картины.

Расследование инцидента и несчастного случая

•Дополнительные факторы, которые необходимо рассмотреть:

-Сделайте фотографии и эскизы места происшествия инцидента/ несчастного случая.

-Сделайте копии всех необходимых документов.

-Соберите документы, содержащие обычные рабочие процедуры, схемы последовательности операций, графики технического обслуживания или отчеты о затруднениях или нарушениях.

-Записывайте полные и точные замечания.

-Запишите события, предшествующие несчастному случаю, последовательность событий при несчастном случае и события после несчастного случая.

•При проведении опросов свидетелей:

-Организуйте удобное время и место для разговора с каждым свидетелем.

-Поясните цель расследования (предотвращение несчастных случаев) и успокойте каждого свидетеля.

-Выслушайте каждого свидетеля, позвольте свидетелям говорить свободно, будьте вежливы и внимательны.

-Делайте замечания, не отвлекая свидетеля.

-Используйте эскизы и схемы для помощи свидетелю.

-Обращайте особое внимание на зоны непосредственного наблюдения. В соответствующих случаях оставляйте пометку «показания с чужих слов».

-Будьте искренними и не спорьте со свидетелем.

-Запишите точные слова, используемые свидетелем для описания каждого наблюдения. Не подсказывайте свидетелю, что нужно говорить и не задавайте наводящие вопросы.

-Точно озвучивайте каждый вопрос и убеждайтесь, что свидетель вас понимает.

-Укажите информацию о каждом свидетеле, например, фамилию, адрес, род занятий и стаж работы.

-Предоставьте каждому свидетелю копию его или ее заявлений. Желательно, чтобы такие заявления были подписаны.

Расследование инцидента и несчастного случая

Анализ

•Проанализируйте информацию, собранную на этапе исследования:

•Задавайте вопрос «Почему» 5 раз для того, чтобы понять факты и найти первопричину (а не просто выявить симптомы).

•Определите наиболее вероятную последовательность событий

иих причину.

•Определите альтернативные последовательности событий и проверьте каждую последовательность с учетом фактов.

•Определите наиболее вероятную последовательность событий

иих причину (причины).

•Определите вероятность повторного возникновения.

•Определите, был ли это единичный случай или тенденция.

•При необходимости вернитесь к этапу исследования и соберите дополнительную информацию.

Вбольшинстве случаев очевидные причины инцидента/несчастного случая являются лишь симптомами первопричины.

Некоторыми примерами симптомов являются небезопасные действия и ситуации, которые могут явиться причиной инцидентов/несчастных случаев, например:

•Небезопасные действия.

•Несанкционированное использование оборудования.

•Использование неисправного оборудования.

•Несоблюдение процедур.

•Игнорирование предохранительных устройств.

•Пренебрежение средствами индивидуальной защиты (СИЗ).

•Пребывание под воздействием наркотиков или алкоголя.

•Небезопасные условия.

•Экологически опасные факторы.

•Ненадлежащая подготовка.

•Ненадлежащие процедуры.

•Ненадлежащая эксплуатация.

•Перегороженные дорожки или несоответствующие пути эвакуации.

•Неправильные или поврежденные СИЗ.

•Ненадлежащее ограждение механизмов.

Расследование инцидента и несчастного случая

Реагирование

С помощью заключений, сделанных на этапе анализа, определите мероприятия, или действия, которые необходимо предпринять для предотвращения повторного возникновения инцидента/ несчастного случая.

Инженер по охране труда региона должен определить способ устранения проблем в пределах своих полномочий - как правило, проблем, вызванных нарушением требований охраны труда на указанном рабочем месте.

В случае если причины являются потенциально системными проблемами и/или подразумевают «слабые места» в действующей системе, рекомендации следует предоставлять с использованием процесса общения и консультирования в отношении возможных изменений, требуемых для системы работы по охране труда, которые необходимо предпринять на рабочем месте на этапе реагирования:

•Провести после расследования краткое совещание с работниками, подрядчиками и любыми другими задействованными лицами.

•Снять напряжение, выразить доверие и предоставить ресурсы для обеспечения возможного изменения или действия.

•Пояснить участниками, как и почему произошел инцидент/несчастный случай.

•Предоставить соответствующую обратную связь для укрепления соответствующих принципов поведения.

•Предоставить конструктивную обратную связь для улучшения работы по охране труда.

•Согласовывайте обязанности.

Врезультате полученных сведений в систему может потребоваться внести некоторые изменения, например:

•Процедуры или практики выполнения работ.

Расследование инцидента и несчастного случая

•Подготовка персонала.

Закрепление

•Определите, какие последующие действия необходимы для закрепления мероприятий по предупреждению несчастных случаев:

-Контролируйте и сообщайте результаты.

-Поощряйте прогресс, празднуя малые и большие успехи.

•На следующем запланированном совещании комитета по ТБ рынка инженер по охране труда региона должен представить сводку по всем расследованиям инцидентов/несчастных случаев, предпринятых за предыдущий квартал, и принятые меры по результатам этих расследований.

-На этом совещании также необходимо рассмотреть рекомендации по внесению улучшений в систему.

•Франшизополучатели должны убедиться, что они создали внутренний механизм проверки проведенных расследований инцидентов/ несчастных случаев.

Тем не менее, также важно, чтобы франшизополучатели отправили на совещание комитета по безопасности рынка

представителя от франшизы, который может сообщить о проведенных расследованиях.

Это позволит системе связать информацию от торговых точекфраншиз с информацией, полученной от торговых точек компании, что обеспечит выявление и разрешение проблем в системе посредством процессов рассмотрения Комитетом по безопасности рынка и Советом по вопросам деятельности бренда.

•Любые рекомендации, одобренные Комитетом по безопасности рынка, должны быть переданы управляющим по рынку (исполняющим обязанности председателя Комитета по безопасности рынка) в Совет по вопросам деятельности бренда для рассмотрения, обсуждения и выполнения соответствующих действий.

Предоставьте отчет

•Несчастный случай регистрируется в журнале регистрации несчастных случаев на производстве по форме утвержденной Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и хранится в организации вместе с материалами расследований.

•Материалы расследования (обстоятельства, причины происшествия, мероприятия по устранению причин несчастного случая) рассылаются в рестораны сети. Проводятся внеплановые инструктажи с сотрудниками ресторанов для предупреждения несчастных случаев.

Расследование инцидента и несчастного случая

Расследование несчастных случаев меньшей тяжести

•Расследуйте незначительные инциденты/несчастные случаи в течение 24 часов для того, чтобы определить:

-Что произошло на самом деле.

-Что должно было произойти.

-Почему произошел инцидент/несчастный случай (подробное описание причин приведено в предыдущем разделе).

-Вероятность повторного возникновения.

-Действия, которые должны быть предприняты для устранения или контроля опасного фактора в ресторане/в подразделении.

-Прочие меры последующего контроля, которые необходимо предпринять.

•Свяжитесь с инженером по охране труда региона для обсуждения выводов в отношении инцидента/несчастного случая.

•Инженер по охране труда региона должен в течение 72 часов ответить на сообщение об инциденте, отправив электронное сообщение с подтверждением того, что инцидент/несчастный случай был

проконтролирован. Он/она должен также подробно описать действия, предпринятые для устранения или контроля опасного фактора и/или другие предпринятые последующие действия.

•В случае если инженер по охране труда региона или директор ресторана определяют, что инцидент/несчастный случай свидетельствует о наличии проблемы в системе охраны труда, или присутствует высокая вероятность повторного возникновения инцидента/несчастного случая, при этом последствия повторного

возникновения могут быть очень тяжелыми, необходимо подготовить официальный протокол расследования инцидента/несчастного случая.

-Это обеспечит рассмотрение инцидента/несчастного случая на системном уровне.