ЖКТ

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский

университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра детских болезней с курсом ПО

Ильенкова Н.А., Чикунов В.В.

МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

методические рекомендации для студентов, обучающихся по специальности 060103 – «Педиатрия»

Красноярск

2010

УДК 616.3 - 07 - 053.2 (07) ББК 57.3

И 45

Ильенкова Н.А., Чикунов В.В. Медицинские протоколы диагностики и лечения болезней органов пищеварения у детей: методические рекомендации для студентов, обучающихся по специальности 060103 – «Педиатрия» / Н.А. Ильенкова, В.В. Чикунов. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010. – 81 с.

Разработанные медицинские протоколы являются унифицированной программой, призванной обеспечить необходимый уровень лечебнодиагностической помощи детям с заболеваниями органов пищеварения и регламентировать работу стационарного и поликлинического звена.

Каждый протокол включает шифр заболевания в соответствии с МКБ -10, определение заболевания, перечень обязательных и дополнительных исследований, характеристику лечебных мероприятий, продолжительность амбулаторного и стационарного лечения.

Рецензенты: заведующая кафедройпедиатрииГОУДПОРоссийской медицинскойакадемии последипломногообразования, д.м.н., профессорЗахароваИ.Н.

заведующийкафедройдетскихболезней№3 ГОУВПО Российскогогосударственногомедицинскогоуниверситета, д.м.н., профессор, КлючниковС.О.

Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 4 от 16.12.09)

КрасГМУ

2010

2

3

4

ВВЕДЕНИЕ

Болезни органов пищеварения у детей стабильно остаются одной из актуальных проблем современной медицины. В России заболеваемость органов пищеварения в детской практике имеет тенденцию к постоянному росту по всем нозологическим формам. Предварительный диагноз заболевания основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный – на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. Одним из важнейших направлений в организации реабилитации детей с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных протоколов диагностики и лечения.

Медицинские протоколы разработаны по актуальным заболеваниям в педиатрии. Они включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.

Протоколы определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов.

Следование протоколу позволит обеспечить современный уровень диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у детей, а так же проводить сопоставимый анализ данной патологии с другими учреждениями.

Медицинские протоколы – это нормативы, которые могут пересматриваться и перерабатываться в соответствии с новой информацией, накопленным положительным опытом.

5

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

К21.0 Гастроэзфагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)

К21.9 Гастроэзфагеальный рефлюкс без эзофагита

К22.1 Эрозия (язва) пищевода

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) –

хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся пищеводными и внепищеводными клиническими симптомами, которые возникают вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого.

Критерии диагностики: боли в эпигастрии, изжога, отрыжка, кислый привкус во рту, внепищеводные проявления (хронический кашель, осиплость голоса, боли за грудиной), морфологические и эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода.

Гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) – непроизвольное затекание или заброс желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов в пищевод.

Рефлюкс-эзофагит – воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку рефлюктанта при гастроэзофагальном рефлюксе.

Классификация ГЭРБ Рабочая классификация Приворотского В.Ф. и Лупповой Н.Е. (2006)

I.Степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса (по результатам эндоскопического исследования):

•Без эзофагита

•С эзофагитом (I-IV степени). Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С)

6

II.Степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса (по результатам рентгенологического исследования):

•Гастроэзофагеальный рефлюкс I-IV степени, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

III.Степень выраженности клинических симптомов:

•Легкая

•Средняя

•Тяжелая

IV. Инфицирование H.pylori:

•Нр (+)

•Нр (-)

V. Внепищеводные признаки ГЭРБ

•Бронхолегочные

•Оториноларингологические

•Кардиологические

•Стоматологические

VI. Осложнения ГЭРБ

•Пищевод Барретта

•Стриктура пищевода

•Постгеморрагическая анемия

Эндоскопические критерии ГЭРБ у детей

по I. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского (1990 г.) Морфологические изменения:

I степень Умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода

II степень Тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом, одиночными поверхностными эрозиями преимущественно линейной формы на верхушке складок слизистой оболочки

7

III степень Распространение воспаления на грудной отдел пищевода, множественные (сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки

IV степень Язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Барретта

Моторные нарушения:

•Умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъем Z-линии до 1 см), кратковременно провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера

•Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе

•Выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Классификация эндоскопических изменений при ГЭРБ

8

Лос-анджелесская классификация ГЭРБ (1997 г.)

Степень тяжести А Одна или несколько эрозий длиной не более 5 мм в пределах одной складки слизистой оболочки

Степень тяжести В Одна или несколько эрозий длиной более 5 мм на складках слизистой оболочки пищевода, не распространяющиеся между складками

Степень тяжести С Одна или несколько эрозий на складках со сливающимся поражением между вершинами складок, занимающее менее 75 % окружности пищевода

Степень тяжести D Участки поражения более 75 % окружности пищевода

Пример диагноза:

• Основной: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма. Осложнение: Постгеморрагическая анемия.

Сопутствующий: бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период. Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, НР (-), стадия клинической субремиссии.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

1.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Клинический анализ крови – однократно (при отклонении от нормы повторять1 разв10 дней)

•Общийанализмочи

•Калная/глистов

2.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

•Анализкаланаскрытуюкровь

•Группакрови

•Резус-фактор

9

•Биохимический анализ крови (сывороточное железо, общий белок, фракции белка, натрий, калий, глюкоза)

•Общийанализмочи

3.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

•ЭФГДС(доипосле лечения)

4.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•Суточная внутрипищеводная рН-метрия

•Внутрипищеводная манометрия(эзофаготонокимография)

•ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода с гистологиейбиоптата(приэндоскопически негативнойГЭРБ)

•ВнутрипросветнаяпищеводнаярНимпендансометрия

•Рентгенологическое исследование пищевода (водно - сифонная проба в положенииТренделенбурга, нагрузкасгазообразующейсмесью)

•Сцинтиграфияпищеводасколлоидомсульфататехнеция

•УЗИоргановбрюшнойполости

•УЗИпищеводаижелудкасзаполнением

•Кофокальная лазернаяэндомикроскопия(детальныйанализСОпищевода)

•ЭКГ

•Велоэргометрия

•Медикаментозные диагностические тесты (тест Бернстайна-Бейкера, омепразоловый(рабепразоловый) тест)

•Методыгенетическогоскрининга(мутациигенар53)

5.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕКОНСУЛЬТАЦИИСПЕЦИАЛИСТОВ

•Нетребуются

6.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИСПЕЦИАЛИСТОВ

•Хирург

•Пульмонолог

•Кардиолог

•ЛОР

•Невролог

10