4 курс / Оториноларингология / 9 Занятие / ПОРАЖЕНИЯ ОБОЛОЧЕК МОЗГА. ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
.pdfГлава 1 1 . ПОРАЖЕНИЯ ОБОЛОЧЕК МОЗГА. ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРОСПИ НАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
1
!
'
1 1
J
!
fl
Головной и спинной мозг покрыты тре мя оболочками: твердой, паутинной и мяг кой. Твердая мозговая оболочка (dura mater, pachymeninx) состоит из двух листков. На ружный плотно прилежит к костям черепа
ипозвоночника и является как бы их над костницей. Внутренний листок (собствен но твердая мозговая оболочка) представля ет собой плотную фиброзную ткань. В че репе оба этих листка прилежат друг к другу, только местами они расходятся и образуют особую стенку венозных синусов. В позво ночном канале между листками располо жена эпидуральная клетчатка - рыхлая жи ровая ткань с богатой венозной сетью.
Паутинная оболочка (arachnoidea) вы стилает внутреннюю поверхность твердой
имногими тяжами соединена с мягкой мозговой оболочкой. Arachnoidea как бы накинута на мозговое вещество и не погру жается в борозды. Мягкая мозговая оболочка
(pia mater, leptomeninx) покрывает поверх ность головного и спинного мозга, следует
за их рельефом, срастается с мозговым ве-
ществом.
Задние и передние спинномозговые ко решки, удаляясь от спинного мозга в сто
роны и вниз, проходят сквозь мозговые
оболочки. Поэтому менингиты и другие менингеальные поражения могут вовлекать в процесс и корешки. Между мягкой и пау тинной оболочками имеется пространство, называемое субарахноидальным. В нем циркулирует цереброспинальная (спинномоз говая жидкость, ликвор). На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется и образует большие полости, наполненные ликвором (базальные цистерны). Самая крупная из них расположена между мозжечком и продолговатым моз гом - cistema cerebellomedullaris (рис. 1 1 . 1 ) .
В позвоночном канале субарахноидаль ное пространство окружает спинной мозг.
С уровня его окончания (позвонки L г L 1 1 ) это пространство увеличивается в попереч нике и становится вместилитем конского хвоста (конечная цистерна, cistema termi nalis).
Цереброспинальная жидкость находит ся также внутри головного и спинного моз га, заполняя желудочковую систему: пра вый и левый боковые, 1 1 1 желудочек, силь виев водопровод, IV желудочек, централь ный спинномозговой канал. Из IV желу дочка она попадает в субарахноидальное пространство через парное отверстие Ма жанди и непарное отверстие Люшка в зад нем мозговом парусе.
7 |
8 |
Рис. 1 1. 1 . Строение ликворопроводящих путей го ловного мозга: 1 - отверстие Люшка; 2 - IV желу дочек; 3 - сильвпев водопровод; 4 - субарахнои дальное пространство; 5 - отверстие Монро; 6 - сагиттальный венозный синус; 7 - церебральная вена; 8 - пахионовы грануляции; 9 - 111 желудо чек; 1 О - большая церебральная вена (Галена); 1 1 -
твердая мозговая оболочка.
222 |
Раздел 1. Пропедевтика клинической неврол0111И |
Цереброспинальная жидкость образует ся в клетках сосудистых сплетений мозга. Это послужило поводом к тому, что некото рые авторы называют plexus chorioideus
и tela chorioidea «хориоидной железой голов ного мозга».
Количество этой жидкости у человека
относительно |
постоянно (в среднем |
1 20- 1 50 мл). |
Большая часть ее находится |
в подпаутинном пространстве, а в желудоч ках содержится всего 20-40 мл. Церебро спинальная жидкость вырабатывается не прерывно - примерно 600 мл в течение су ток - и также непрерывно всасывается в венозные синусы твердой оболочки го ловного мозга через арахноидальные вор синки. Скопление таких ворсинок в веноз ных синусах (особенно их много в верхнем сагиттальном синусе) называют пахионовы ми грануляциями. Приток и отток этой жид кости обеспечивает постоянство ее объема в желудочках и в субарахноидальном про странстве. Частично жидкость всасывается и в лимфатическую систему через влагали ща нервов, в которые продолжаются мозго вые оболочки. Движение цереброспиналь ной жидкости в разных направлениях свя зано с пульсацией сосудов, дыханием, дви жениями головы и туловища.
сDизиологическое значение церебро спинальной жидкости многообразно. Прежде всего - это гидравлическая подуш ка мозга, создающая механическую защиту от толчков и сотрясений. Вместе с тем она оказывается и внутренней средой, регули рующей процессы всасывания питатель ных веществ нервными клетками, поддер живающей в них осмотическое и онкотиче ское равновесие. Цереброспинальная жид кость обладает также защитными (бактери
цидными) свойствами, |
в ней накапливают |
|
ся антитела. |
Она принимает участие в ме |
|
ханизмах |
регуляции |
кровообращения |
в замкнутом пространстве полости черепа |
и позвоночника. Цереброспинальная жид кость циркулирует не только в желудочках и в субарахноидальном пространстве, она проникает в толщу мозгового вещества по так называемым периваскулярным щелям (пространства Вирхова-Робена). Неболь шое количество ее попадает и в периэндо невральные щели периферических нервов. Следует заметить, что в первые недели раз вития эмбриона питание нервной трубки
до развития сосудистой системы обеспечи вается ликвором. По мере созревания мик рокапиллярного русла в мозгу его питание обеспечивается в основном кровью. Одна ко ликворный путь доставки питательных веществ к нейронам сохраняется и у взрос лых. Часть глиальных клеток обладают на сосной функцией и в течение 1 мин всасы вают ликвор из желудочковой системы 8- 1 0 раз. Поэтому размеры желудочковой системы колеблются столько же раз в ми нуту: уменьшаются в фазе всасывания лик вора и увеличиваются при возврате ликво ра в желудочковую систему с продуктами метаболитов нейронов. В мануальной ме дицине эту ликворную фазу питания обоз начают «первичным дыхательным меха низмом мозга», и ее можно улавливать при краниальных техниках мануальной тера пии. Кроме того, при исследовании ликво ра, извлекаемого даже при люмбальной пункции дурального мешка, удается обна ружить патологические изменения жидко
сти при различных заболеваниях вещества головного мозга.
При менингитах различной этиологии, также при кровоизлияниях в субарахнои дальное пространство и при некоторых других патологических состояниях разви вается клиническая картина, получившая название «синдром раздражения мозговых оболочек», или , короче, <<Менингеальный синдром>>. Частыми его слагаемыми оказы ваются: головная боль, рвота, болезнен ность при перкуссии черепа и позвоночни ка, повышенная чувствительность (общая гиперестезия) к световым, звуковым и кожным раздражениям. Типичным для раздражения мозговых оболочек является
тоническое напряжением некоторых групп скелетных мышц: 1) мышц, разгибающих голову; 2) мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов. При тяжелых формах менингита стойкое тоническое напряже
ние перечисленных мышечных групп при водит к образованию своеобразной позы. Больной лежит на боку, голова запрокину та кзади, бедра прижаты к животу, голени к бедрам. Иногда тоническое напряжение распространяется и на мышцы, разгибаю щие позвоночник (опистотонус). Описан ное вынужденное положение тела в такой выраженной степени встречается сравни тельно редко, однако повышенное напря-
Глава 1 1 . Поражения оболочек мозга. Изменения цереброспинальной жидкости |
223 |
Рис. 1 1 .3. Исследование симптома Кернига.
жение перечисленных мышц - постоянное явление при менингитах. Попытка пассив но согнугь голову кпереди (привести под бородок к груди) при раздражении мозго вых оболочек встречает сопротивление
вследствие рефлекторного напряжения задпешейной мускулатуры ( рис . 1 1 .2) .
Симптом этот получил название <<ригид ность затылочных мышц». Правильнее гово рить о ригидности заднешейных мышц.
Очень характерен симптом , описанный
в |
1 882 |
г. |
п етербургским клиницистом |
В. М . Кернигом. Симптом Кернига выявляют
с.1:едующим образом : лежащему на спине больному исследующий сгибает ногу в та зобедренном и коленном суставах строго под прямым углом (рис. 1 1 .3). В этом ис ходном состоянии п ытаются разогнуть но гу в коленном суставе, что при менингеаль лом синдроме встречает сопротивление . Сгибатели голени тонически напрягаются , выпрямить ногу в коленном суставе обыч но н е удается. Иногда появляется боль в мышцах (сгибателях голени ) , реже - в по яснице и вдоль всего позвоночника.
Рис. 1 1 .4. Исследование менингсальных симпто мов Брудзинского: а - верхнего; б - среднего; в - нижнего.
При исследовании тонуса заднешейных мышц (проба на ригидность мышц затьш ка) , также и при пробе Кернига, помимо указанных выше , возникают еще и отда
ленные рефлекторно-двигательные явле ния. Они получили название «менингеаль ных симптомов БрудзинскогО» (рис. 1 1 .4).
Нагибание головы кпереди вызывает легкое сгибание обеих ног в тазобедренном
и |
коленном суставах |
(верхний симптом |
Брудзинского), а такое же сгибательмое дви жение в контралатеральной ноге при пробе Кернига - нижний симптом Брудзинского.
224 |
Раздел 1. Проnедевтика клинической неврологии |
б
Рис. l l .S. Люмбальная пункция в положении боль ной на боку (а) и схема прохождения пункцион ной иглы (б).
Такое же движение ног может вызвать дав ление на область лонного сочленения (сред ний симптом Брудзинского). У ребенка, под нятого под мышки, наблюдается рефлек торное сгибание ног и приведение их к жи
воту - симптом <<nодвешивания» по Лесажу. Каков механизм двигательных (тониче ских) расстройств при раздражении мозго
вых оболочек? Распространена точка зре ния, что тоническое напряжение задне шейных мышц и мышц-сгибателей голени при менингите представляет собой рефлек торную защитную реакцию, уменьшаю щую натяжение задних корешков, ослабля ющую боль.
В настоящее время в описанных выше двигательных расстройствах можно видеть повышенный тонический рефлекс мышц на растяжение. Приходится думать, что
при пробе ригидности затьmка, при выяв лении симптома Кернига происходит до полнительное растяжение соответствую щих мышц и наиболее резкое проявление тонического миотатического рефлекса.
В заключение следует сказать, что если имеются симптомы раздражения мозговых оболочек и в ликворе обнаруживаются воспалительные изменения, то устанавли вается диагноз менингита. Кровь в ликворе указывает на субарахноидальное кровоиз лияние. Однако при различных заболева ниях (пневмония, аппендицит и др. ), осо бенно у детей, могут выявляться симптомы раздражения мозговых оболочек без ка ких-либо изменений цереброспинальной жидкости. В таких случаях говорят о ме нингизме.
Весьма важным для клиники является изучение циркуляции ликвора и измене ний его состава в патологических условиях.
Существует три способа получения це реброспинальной жидкости у больного : 1 ) поясничный прокол конечной цистер ны, 2) субокципитальный прокол мозжеч ково-медуллярной цистерны, 3) через фре зевое отверстие в черепе проколом боково
го желудочка.
Наиболее принят в клинике поясничный прокол (люмбал ьная пункция). Эта процедура
сравнительно безопасна, техника ее не сложна. Пунктировать можно в положении больного и сидя, и лежа (последнее пред почтительнее). Больного укладывают на твердое ложе (топчан, стол, кровать со щи том) в положении на боку (рис. 1 1 .5).
Ноги должны быть согнуты в тазобед ренных и коленных суставах. Голова накло няется до соприкосновения подбородка с грудиной. Туловище сильно согнуто впе ред, чтобы выступали остистые отростки и увелмчивались промежутки между ними. Поверхность спины должна быть отвесной по отношению к ложу, и остистые отростки составляют горизонтальную линию. Голову можно уложить на плоскую подушку. В приданном положении больного удержи вает помощник (санитар, медсестра) . Боль ного надо предупредить, чтобы он лежал спокойно, не делал никаких движений во время процедуры.
Для определения места прокола прощу пывают наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей, отмечают их
Гllill311. Поражения оболочек мозга. Изменения церебросnинальной жидкости |
225 |
и соединяют прямой линией помазком
сраствором йода. Это так называемая ли
НШI Якоби: она проходит на уровне остисто
го отростка позвонка LIV (по некоторым ав
тора\1, в промежутке L н г L IV) - Пункцию
проводят между остистыми отростками Lн г LIV или L,v- Lv (у взрослых, кроме то
го. \о!ежду L 1 1 - L ш ) - На этих уровнях уже нет
спинного мозга, омываемые ликвором ко решки конского хвоста отходят от иглы и обычно во время пункции не травмиру юrся. Для проведения поясничного проко да применяются специальные иглы. Свои1ш врач обрабатывает по одному из спо собов, рекомендуемых в хирургии. После :лого можно касаться только стерильных пре.:I\о!етов, а кожи больного - после ее об
работки спиртом, 5% спиртовым раство ром йода.
После того как намечено место проко
.'Ш . кожу вокруг на достаточно широкой IL'I ошади дважды обрабатывают 70% спир том. затем смазывают спиртовым раство ро!>t йода. Во избежание попадания раство ра йода на мозговые оболочки и раздраже ния их перед проколом излишек йода сни мают марлевым шариком, смоченным спиртом. После этого проводится местная анестезия 0,5% раствором новокаина. По
_-уучается <<лимонная корочка>>. Вводить раствор новокаина в подкожную клетчатку не рекомендуется, так как это ухудшает пальпаторную ориентировку остистых от ростков. Раствор новокаина в количестве 3-5 мл инфильтрируют по ходу будушего прокола на глубину 2-4 см. Подождав при мерно полминуты, врач вкалывает пункци онную иглу непосредственно под остистым отростком вышележащего позвонка (обыч но Lш или LIV) строго по средней линии
1с очень небольшим уклоном вверх (угол
меюу линией направления иглы и поверх ностью спины должен составлять пример но so·). Вкалывать иглу следует медленно
и IL"I aвнo.
Прокалывая кожу, связки, врач испы тывает ощутимое сопротивление. После прохождения твердой мозговой оболочки (у взрослых это бывает на глубине 4-7 см,
у зетей - до 3 см) сопротивление прекра |
|
шается и возникает ощущение «провала» |
|
иг:Iы. После этого осторожно извлекают |
|
(обычно не полностью) маидрен из иглы. |
|
За!>tетив выделение жидкости, |
тотчас |
вставляют в капюлю иглы наконечник со единительной трубки манометра и измеря ют ликворвое давление. В положении лежа оно равно в среднем 1 00- 1 80 мм вод.ст. В положении сидя ликворвое давление не сколько выше - 200-300 мм вод.ст. Для из мерения ликворного давления обычно ис пользуют простой водяной манометр.
Патологические процессы, локализую щиеся в полости черепа и в позвоночном канале, могут нарушать проходимость лик вора. Особенно отчетливо это бывает выра жено в позвоночном канале (при полном или частичном спинальном блоке). Блок может быть вызван опухолью, грыжей меж позвоночного диска, костным сдавленнем при компрессионном переломе позвонка, спайками при слипчином лептопахиме нингите.
В нормальных условиях сушествует тес ная взаимосвязь между венозным и лик норным давлением. Описанные ниже лик вородинамические пробы при блоке осно ваны на регистрации нарушения этого со
отношения.
Проба Квекенштедта: помощник врача указательным и большим пальцами обеих рук охватывает нижнюю часть шеи и сдав ливает шейные вены в течение 5, максимум 1 0 с. О наступившем повышении венозно го давления в полости черепа судят по на буханию лицевых и височных вен, по по краснению с синюшным оттенком кожи лица и склер глазных яблок. Венозное пол нокровие головного мозга приводит к по вышению внутричерепного давления и увеличению давления ликвора. Высота ликворного столбика в манометрической трубке значительно повышается. После
прекращения сдавления вен ликворвое давление быстро снижается до первона чального уровня. Все это происходит при
проходимом субарахноидальномпростран стве. При полном блоке ликворных путей в пределах спинного мозга сдавление шей ных вен не повышает ликворного давле
ния. При частичном блоке ликворвое дав ление поднимается незначительно и мед ленно снижается после прекращения сдав
ления. Проба Пус сепа: голову больного приги
бают к груди. При этом происходит частич
ное сдавление шейных вен. Ликворноедав |
||
ление |
в |
этот момент повышается на |
226 |
Раздел 1. Пропедевтика клинической неврологии |
|
|
мм вод.ст.
1 00 |
'"' |
|
"' |
е<! О:: |
|
8 |
O u |
||
|
|
::! |
1:: ::: |
|
|
|
." |
"' t:: |
|
50 |
|
с : > . |
& |
|
|
|
|
|
l:: u |
Рис. 1 1 .6. Кривая регистрации ликворадинамичес ких проб. По оси абсцисс - время; по оси орди нат - высота ликворною давления (в мм вод.ст.).
30-60 мм вод.ст. Возвращение головы в ис ходное положение понижает ликворное давление до прежних цифр. При блоке суб арахноидального пространства проба Пус
сепа ликворнаго давления не повышает. Проба Стукея: помощник врача сдавли
вает рукой брюшную стенку на уровне пуп ка в течение 20-25 с. В результате сжима ются брюшные вены и возникает застой
ввенозной системе позвоночного канала. Ликворное давление при этом повышается
в1 - 1 ,5 раза. Оно снижается до исходного уровня после прекращения сдавления . Та кая реакция ликворнога давления сохраня ется при наличии блока субарахноидально го пространства на уровне шейного или грудного отдела позвоночника.
Результаты ликворадинамических тес тов принято изображать графически: по го ризонтали отмечают фазу того или другого момента опыта, а по вертикали - высоту давления (рис. 1 1 .6).
По окончании измерений динамики
давления производят забор ликвора в про бирки обычно в количестве 3-5-8 мл для лабораторного исследования. Количество извлекаемого ликвора соразмеряют с состо янием больного, характером заболевания, уровнем давления, с задачами предстояще го исследования . По окончании перечис ленных манипуляций быстро извлекают пункционную иглу, место прокола смазыва ют спиртовым раствором йода и закрывают шариком стерильной ваты (лучше смочен ной коллодием). Больному предписывают
постельный режим на 2-3 сут. В первые
1 ,5-2 ч после пункции рекомендуют лежать
на животе без подушки.
Субокципитальная и вентрикулярная пунк ции производятся обычно нейрохирургом. В большинстве случаев извлечение 5-8 мл ликвора проходит без осложнений. Изред ка наблюдается постпункционный менин гизм (продолжающийся в течение несколь ких дней, могут появиться головная боль, рвота). Однако существуют заболевания, при которых проведение поясничного про кола опасно для жизни и требует особой осторожности. К ним относятся опухоли головного мозга, особенно при расположе нии их в задней черепной ямке. При подо зрении на опухоль задней черепной ямки, при большой внутричерепной гипертензии с застойными сосками зрительных нервов ликвор выпускают в минимальном количе стве ( 1 -2 мл) медленными каплями (умень шают просвет иглы мандреном). Необходи мо иметь наготове хорошо притертый шприц и теплый физиологический раствор для форсированного введения при появле нии признаков вклинивания. Поясничную пункцию у таких больных рекомендуется проводить в условиях нейрохирургическо го отделения . Требуется осторожность при назначении пункции больным в случаях опухоли спинного мозга (возможно усиле ние пареза и расстройств чувствительнос ти , так называемый синдром <<вклинива ния») . После извлечения нужного количес тва ликвора целесообразно повторить из мерение ликворнога давления , почти всег да оно бывает ниже исходного уровня.
Практическое значение может иметь определение индекса Айала (Ayala) по сле дующей формуле: количество взятого лик вора (в мл) умножают на цифру остаточно го давления ликвора (в мм вод.ст. ), полу ченное произведение делят на цифру на чального давления (в мм вод.ст. ) . У здоро вых лиц индекс колеблется в пределах 5,5-6,5. Индекс более 7,0 указывает на ги дроцефалию или серозный менингит, ин декс менее 5,0 характерен для блока суба рахноидального пространства.
В нормальных условиях цереброспи нальная жидкость имеет удельный вес 1 ,005- 1 ,007, реакция ее слабо щелочная, рН, подобно крови , близок к 7,4, количест во белка от О, 1 5 до 0,45 гjл. Неорганические вещества в ликворе содержатся в пропорции
Глава 1 1 . Поражения оболочек мозга. Изменения цереброспинальной жидкости |
227 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 11. 1 |
Состав цереброспинальной жидкости на различных уровнях |
|||||||
Вентрикулярная |
70 |
- 1 90 |
вод |
ст |
0,5-0 , 1 5 |
0- 1 |
3,5-4,4 |
Пункция |
Давлени |
е , мм |
|
Белок, r/л |
Число клеток |
Глюкоза, мкмоль/л |
|
Люмбальная |
70 |
-200 |
|
|
0 , 1 5-0,45 |
0-5 |
3,0-3,5 |
Субокципитальная |
70- 1 90 |
|
|
0,25-0,30 |
0-3 |
3,0-3,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
примерно такой же, как в крови: хлориды - 720-740 мл% , калий - 16-20 мг% , кальций 5-6,5 мг% . Концентрация глюкозы в ликво ре примерно на 70% меньше, чем в сыворот ке крови и равняется 3-3,5 ммольjл. Состав ликвора в большой степени зависит от функции гематоэнцефалического барьера. По-видимому, эта биологическая перегород ка, отделяющая кровяное русло от ликвор ного, представлена, с одной стороны, стен кой капилляров, с другой - глией, в частно сти, астроцитарной. На существование та кого барьера указывает различие в составе крови и ликвора. Многие вещества, цирку лирующие в крови, не попадают в ликвор. Это относится и ко многим лекарственным препаратам. Поэтому при лечении невроло гических больных приходится иногда вво дить лекарственные средства (в частности, антибиотики) не в кровь, а непосредственно
вликвор (интратекальное введение). В нор ме существует некоторое отличие в составе вентрикулярного и люмбального ликвора
(табл. 1 1 . 1 ).
Анализ цереброспинальной жидкости
влаборатории проводится по следующей проrрамме: 1) физические свойства, 2) мор фологическое , 3) биохимическое , 4) бакте риологическое и вирусологическое и 5) им мунологическое исследования.
1. Анализ физических свойств. Прозрачная |
|
и бесцветная в норме |
(неотличимая по |
внешнему виду от воды) |
цереброспиналь |
ная жидкость при менингите может стано |
виться мутной от присутствия большого количества клеточных элементов. Иногда жидкость приобретает зеленовато-желтый цвет - так называемая ксантохромия (на блюдается при некоторых менингитах, после субарахноидального кровоизлияния, при опухолях мозга). Ксантохромия может сочетаться со склонностью ликвора к мас сивному свертыванию (этот застойный син
дром Фруана, или компрессионный синдром Нонне, чаше наблюдается при объемных
процессах в нижней половине спинного
мозга) .
2. Морфологический анализ. Нормальная цереброспинальная жидкость содержит в 1 мл до 5 форменных элементов типа лимфоцитов. В патологических условиях число их может увеличиваться до десятков, сотен и даже тысяч. Такое явление называ ется плеоцитозом. Для подсчета числа кле ток в 1 мл ликвора используют смеситель для лейкоцитов крови и счетную камеру Фукса-Розенталя или Горяева. Производят подсчет клеток во всех 256 малых квадратах камеры. Объем жидкости над сеткой рав няется 3,2 мл . Принято поступать так: к числу подсчитанных во всей сетке каме ры белых клеток (эритроциты в счет на вхо дят) подводится знаменатель 3. Результат подсчета приобретает такой вид: 4/3 или 84/3 и т.д. Эти пробы соответствуют с до статочной для практики точностью числу белых клеток в 1 мл ликвора. В нормальной жидкости содержатся клетки только типа лимфоцитов. В патологических условиях в ликворе находят, помимо лимфоцитов, плазматические клетки, моноциты, тучные клетки, лейкоциты нейтрофильные и эози нофильные, rистиогенные клетки (в том числе макрофаги) . Иногда в ликворе обна руживают опухолевые клетки (саркоматоз, карциноматоз мозговых оболочек, медул лобластома мозжечка, другие мозговые но вообразования , расположенные близко от ликворных путей) . Такие находки имеют
важное диагностическое значение.
3. Биохимическое исследование ликвора
удобно начинать с белковой пробы Панди. Реактив - насыщенный раствор карболо вой кислоты. Техника реакции : прибавле ние к 0,5- 1 мл реактива 1 капли ликвора. При положительной реакции возникает помутнение, степень помутнения обозна чают числом крестов (от 1 до 4). Реакция указывает на повышение содержания белка в ликворе.
228 |
Раздел 1 . Пропедевтика клинической неврологии |
Количественное определение общего содержания белка производится по мето дике Робертса-Стольникава путем подсла ивания крепкой азотной кислоты к разным разведениям ликвора физиологическим раствором. Определяют максимальное раз ведение, которое первым даст образование белого кольца на границе двух жидкостей . По найденному критическому уровню из таблицы узнают цифру общего содержания белка. Нормальный ликвор содержит 0, 1 5-0,45 г/л белка - количество, во много раз меньшее по сравнению с сывороткой крови.
Реакцией Нонне-Апельта ориентиро вочно выявляют содержание глобулинавой фракции белка в ликворе. Сущность реак ции - осаждение этой фракции белка на сыщенным раствором сернокислого аммо ния. В пробирке смешивают равные объ емы этого раствора и ликвора. Повышен ное содержание глобулинов выявляется помутнением этой смеси. Различают 4 гра дации этого помутнения, выражаемые чис лом крестов.
При исследовании цереброспинальной жидкости, кроме указанных выше, приме няют еще коллоидно-химические методики.
Они основаны на свойстве патологическо го ликвора нарушать стабильность искус ственно приготовленного коллоидного раствора золота (так называемого Gо1dsоl золотого золя). Переход золя в гель при этой реакции хорошо виден простым гла зом. Из красного раствор превращается
вкрасно-фиолетовый, фиолетовый, крас но-синий, синий, светло-синий или стано вится бесцветным.
Реакция коллоидного золота в ликворе предложена Ланге в 1 9 1 2 г. для диагностики
восновном нейросифилитических заболе
ваний.
4. При ряде инфекционных заболева
ний нервной системы оказывается необхо димым проведение бактериОJiогического ис
следования цереброспинальной жидкости -
бактериоскопия и посев на питательные среды. Только таким путем можно с полной достоверностью установить этиологичес кий диагноз и назначить наиболее рацио нальное лечение. ПреЖде всего это отно сится с диагностике гнойных менингитов.
5. ВирусОJi огическое и |
и.м.м |
унОJiогическое ис |
следования ликвора проводят для диагнос-
тики нейроинфекций и иммуновоспали тельных заболеваний нервной системы. Ддя этого проводятся полимеразная цеп ная реакция (ПЦР) , определение уровня аутаантител к рецепторам глутамата не NМDА типа, чувствительности иммуноци тов к нейроспецифическим антигенам и др. В ликворе обнаружены и количест венно определены основные фракции им муноглобулинов: JgA - носитель специфи ческих антител , его концентрация 1 -5 мг/л; JgG - его биологическая функ ция состоит в нейтрализации вирусов и токсинов, он происходит из плазмы кро ви и имеет концентрацию 5-50 мг/л; JgM обладает большими размерами молекулы (М = 800 000) и мало проходит через биоло гические барьеры, поэтому его концентра ция в ликворе всего О, 1 -0,6 мг/л.
Наконец, при подозрении на сифили тическое поражение нервной системы сле дует проводить в ликворе реакцию Вассер мана и какую-либо из специфических се рологических реакций (РИФ, РИБТ) . Надо учитывать, что реакция Вассермана в лик воре проводится по особой методике, лик вора требуется больше, чем сыворотки (до
1мл).
Взаключение остановимся на описа нии некоторых характерных синдромов из менения ликвора, наблюдаемых в клинике (табл. 1 1 .2). В некоторых случаях у больных отмечается изолированное увеличение бел ка (гиперпротеиноз) в ликворе, количество
клеток остается неизмененным. Эту карти ну называют белково-клеточной диссоциаци
ей. Она встречается при опухолях головно го и спинного мозга, при спинальном руб цово-спаечном процессе с блоком субарах ноидального пространства.
Чаще, однако, в ликворе наблюдается одновременное увеличение числа клеток (плеоцитоз) и увеличение количества белка (гиперпротеиноз). Такая картина ликвора бывает при менингоэнцефалитах, менин гомиелитах и менингитах различной этио логии.
Уже вид ликвора (помутнение) застав ляет подумать о менингите. Подсчет кле точных элементов выявляет плеоцитоз. Глобулинавые реакции оказываются поло жительными, общее содержание белка уве личено. Исследование мазка из осадка лик вора может выявить преимущественно
Гпава 1 1 . Поражения обопочек мозга. Изменения цереброспинапьной жидкости |
229 |
Таблица 11.2
Особенности церебросп инапьной жидкости при некоторых заболеваниях
Заболевание
Норма
Опухоль мозга
Давлен ие, |
Цвет |
|
мм вод.ст. |
||
|
||
70-200 |
Бесцветная |
|
Повышено |
Бесцветная или |
|
(до 600) |
ксантохромная |
|
|
|
Белок
0, 1 5-0,45 г/л
Повышен (от 0,6 до 10 r/л и выше)
Клетки
0-5
Норма (5-6)
Глюкоза,
мкмоль/л
3,0-4,4
Норма
Менингит:
Серозный
Гнойный
Субарахноидальное кроваизлияние
Повышено Бесцветная
Повышено Мутная (беловатый, зеленоватый цвет)
Повышено Кровянистая (цвет морса)
Норма
Повышен (до
0,6-0,9 r/л и выше)
Повышен (до 1 ,0)
Плеоцитоз |
Снижен |
лимфоциты |
|
Плеоцитоз |
Снижен |
нейтрофилы |
|
Свежие или |
Повышен |
вышепачеиные |
|
эритроциты |
|
|
|
нейтрофильный плеоцитоз, наличие гра мотрицательных диплококков. Особенно внутриклеточная их локализация вызывает подозрение на мениигококковый менин гит. Если обнаруживаются грамположи тельные внеклеточные диплококки, прихо дится думать о пневмококковом менинги те. Для уточнения диагноза требуются до полнительные исследования, в частности посевы ликвора, которые должны прово диться по всем правилам бактериологичес кой техники. Во избежание загрязнений их лучше всего делать так, чтобы пробирку с питательной средой прямо подставлять под капли жидкости из иглы во время люм бальной пункции. При подозрении на гнойный менингит наиболее подходящими оказываются питательные среды, содержа щие кровь или кровяную сыворотку. Сле дует упомянуть, что путем бактериоскопии ликвора и посева на среду Сабуро можно
обнаружить редкую форму криптакокково |
|
го (торулезного) менингита, вызываемого |
|
видом дрожжевого гриба. |
|
При туберкулезном менингите ликвор |
|
может оставаться прозрачным. |
Однако во |
многих случаях через 1 2-24 ч |
в ликворе |
при стоянии в пробирке появляется тонкая паутинаобразная пленочка. Из этой пленки можно высеять микобактерии, белковые пробы оказываются положительными. Число форменных элементов увеличено, но в меньшей степени, чем при гнойных менингитах, обычно преобладают лимфо циты. В мазке из пленки при окраске по ЦилюНильсену могут обнаруживаться
микабактерии туберкулеза. Посев ликвора на специальную для микабактерий тубер кулеза питательную среду может дать рост только через большой срок, измеряемый неделями. В составе ликвора при туберку лезном менингите есть еще одна своеоб разная черта: количество сахара имеет тен денцию к уменьшению.
При некоторь заболеваниях плеоци тоз по своей выраженности преобладает над степенью увеличения белка (клеточно белковая диссоциация). Это встречается при многих нейроинфекциях.
Очень важным симптомом может быть присутствие в ликворе эритроцитов или продуктов их распада. Этот признак указы вает на проникновение крови за пределы стенки сосуда и имеет важное значение в дифференциальной диагностике мозгово го инсульта. То же надо сказать о значитель
ной примеси крови к ликвору, что бывает при субарахноидальном кровоизлиянии. В обоих случаях возникает вопрос, является ли примесь крови случайной, зависящей от травмы сосуда пункционной иглой, или у больного произошло кровоизлияние в по лости черепа или позвоночном канале.
Существует прием, с помощью которого можно установить, что кровь попала в лик
вор случайно. Для этого собирают капаю щую ИЗ nунКЦИОННОЙ ИГЛЫ ЖИДКОСТЬ В не
СКОЛЬКО пробирок. Если в каждой последую
щей пробирке жидкость все больше очища ется от крови, значит, источник ее был близ ко и притекающие новые порции ликвора
крови не содержат. |
В таких случаях эритро- |
230 |
Раздел 1. Пропедевтика клинической неврологии |
|
|
циты в пробирках быстро оседают, надоса дочная жидкость остается бесцветной .
Быстро и четко так называемую путе вую кровь можно отличить от крови из суб арахноидального пространства посред
ством нанесения капли вытекающего из пункционной и гл ы ликвора на белую фильтровальную бумагу. Если расплываю
щееся пятно имеет равномерный розовый
или красный цвет, это указывает на гемо лиз вследствие длительного контакта крови с ликвором в субарахноидальном про странстве . При случайном попадании кро
ви пятно имеет две зоны : красную (с агре
гатами эритроцитов) в центре и бесцвет
ную (от диффундирования н ормального ликвора) - по края м . Если примесь крови в ликворе связана
с геморрагическим инсульто м , жидкость
над осадком имеет желтоватый цвет ( ксан
тохром ия ) . В мазке из осадка под микро скопом можно увидеть разрушенные эрит
роциты , иногда макрофаги , нагруженные
кровяным п игментом .
Контрольные вопросы: 1 . Что входит в понятие «менингеальный
синдром»?
2. Каковы отличия симптомов менингита от менингизма?
3.Что такое спинальный блок субарахнои дального пространства и как его вы явить?
4.Каковы нормальные показатели содержа ния белка и клеток в ликворе?
5.Что такое «белково-клеточная диссоциа ЦИЯ•> и при каких заболеваниях она встре
чается?