- •Оглавление
- •Введение
- •1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
- •Патогенез кетоацидоза
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Интенсивная терапия при диабетической кетоацидотической коме
- •1. Регидратация.
- •2. Инсулинотерапия.
- •3. Коррекция электролитных нарушений.
- •4. Коррекция ацидоза.
- •Осложнения интенсивной терапии
- •1. Отек мозга
- •2. Респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)
- •3. Гиперхлоремический метаболический ацидоз
- •4. Сосудистые тромбозы
- •2. Гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •3. Лактацидемическая кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Лечение
- •4. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •5. Тиреотоксический криз
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •2 Этап – тиреостатики.
- •7 Этап – плазмаферез.
- •Профилактика тиреотоксического криза
- •6. Гипотиреоидная (гипотермическая) кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Применение глюкокортикоидов
- •2. Заместительная терапия тиреоидными гормонами
- •3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия
- •4. Устранение гипогликемии
- •5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы
- •6. Устранение выраженной анемии
- •7. Устранение гипотермии
- •8. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы
- •7. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •8. Феохромоцитома (криз)
- •Патогенез
- •Клиника
- •Дифференциальная диагностика
- •Топическая диагностика
- •Лечение
- •9. Гиперкальциемический криз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •10. Гипокальциемический криз.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •11. Тестовый контроль
- •12. Ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература Основная литература
- •Дополнительная литература
2. Заместительная терапия тиреоидными гормонами
Заместительная терапия тиреоидными гормонами является основой лечения больного, находящегося в гипотиреоидной коме.
L-тироксин: начинают с внутривенного введения тироксина по 250 мкг каждые 6 часов в течение 24 часов, что приводит к повышению уровня гормона в периферических тканях [Эгарт Ф.М., 1991]. Затем переходят на поддерживающие дозы тироксина – 50 – 100 мкг в сутки.
Возможно использовать первоначально суточную дозу тироксина 400-500 мкг в/в медленно (в течение 1 часа), затем 100 мкг/сут до улучшения состояния [Балаболкин М. И., 1989].
В отсутствие инъекционного L-тироксина таблетки левотироксина натрия можно вводить в измельченном виде через желудочный зонд.
Трийодтиронин значительно быстрее проявляет метаболические эффекты и быстрее проникает в ЦНС через гематоэнцефалический барьер. Однако внутривенное введение трийодтиронина может оказать отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему.
Возможно лечение трийодтиронином путем введения его через желудочный зонд. Вводят вначале 100 мкг трийодтиронина, добавляя затем 100 – 50 – 25 мкг каждые 12 часов, уточняя дозу в зависимости от динамики повышения температуры тела и клинической симптоматики.
Лечение тиреоидными препаратами проводится под обязательным контролем ЭКГ, АД, ЧСС, частоты дыхания.
3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия
У больных, находящихся в гипотиреоидной коме, наблюдаются постепенное урежение дыхания, альвеолярная гиповентиляция, развитие респираторного ацидоза.
В прекоме ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер. Если сознание отсутствует, переходят на искусственную вентиляцию легких.
При резком урежении ритма дыхания следует вводить внутривенно 2 – 4 мл кордиамина, для стимуляции дыхательного центра. Введение кордиамина в течение суток можно повторить 3 – 4 раза под контролем АД.
4. Устранение гипогликемии
Нормализация уровня глюкозы в крови способствует улучшению функции головного мозга, миокарда, почек. Для устранения гипогликемии рекомендуются внутривенное введение 20 – 30 мл 40% раствора глюкозы и внутривенное капельное вливание 500 – 1000 мл 5% раствора глюкозы в зависимости от уровня ЦВД, величины ЧСС, диуреза.
5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы
У больных, находящихся в гипотиреоидной коме, нередко имеется выраженная артериальная гипотензия, а нередко – коллапс и явления левожелудочковой недостаточности. Однако симпатотонические препараты, особенно норадреналин, противопоказаны. На фоне лечения тиреоидными препаратами они могут вызвать развитие инфаркта миокарда и усугубить имеющуюся сердечную недостаточность или спровоцировать ее.
Для борьбы с коллапсом применяется внутривенное капельное введение реополиглюкина, полиглюкина, 10% раствора альбумина, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида. Объем инфузионной терапии сугубо индивидуален и зависит от показателей ЦВД, АД, диуреза, выраженности симптомов сердечной недостаточности, может составить от 0,5 до 1 л жидкости в сутки. Введение больших количеств жидкости может оказаться опасным из-за перегрузки сердца и усугубления сердечной недостаточности.
При развитии сердечной недостаточности рекомендуются сердечные гликозиды (строфантин – внутривенно капельно 0,3 – 0,5 мл 0,05% раствора на 300 мл 5% раствора глюкозы). Следует учесть, что при гипотиреозе (особенно при гипотиреоидной коме) миокард гиперчувствителен к сердечным гликозидам и могут легко развиться явления гликозидной интоксикации.
С целью улучшения метаболических процессов в миокарде полезно внутривенное введение 50 – 100 мг кокарбоксилазы (кофермента витамина В1), 0,02 г пиридоксальфосфата (кофермента витамина В6), 2 мл 0,5% раствора липоевой кислоты, 5 мл 10% раствора милдроната.