6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Obshaya_fizioterapiya_2008
.pdfГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
По степени дисперсности выделяют пять групп аэрозо лей:
—высокодисперсные (0,5—5,0 мкм);
—среднедисперсные (5—25 мкм);
—низкодисперсные (25—100 мкм); мелкокапельные (100—250 мкм);
—крупнокапельные (250—400 мкм).
Аэрозольная система отличается от коллоидных раство ров неустойчивостью, отсутствием стабильности. Это наи более характерно для аэрозолей низкой дисперсности, осо бенно для капельных, которые, оседая на поверхности, быстро соединяются между собой и в итоге возвращаются к исходному состоянию обычного раствора. Аэрозольные частицы более высокой дисперсности дольше находятся во взвешенном состоянии, медленнее оседают, глубже прони кают в дыхательные пути. Вследствие медленного осажде ния таких аэрозолей определенная часть их выдыхается с воздухом. Аэрозоли величиной 0,5—1,0 мкм практически не оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Высокодисперсные частицы величиной 2—4 мкм свободно
ч
вдыхаются и оседают преимущественно на стенках альвеол и бронхиол. Среднедисперсные частицы оседают главным образом в бронхах I и II порядка, крупных бронхах, тра хее. Частицы же размером более 100 мкм практически полностью оседают в носу и полости рта (рис. 28, табл. 5). Этими соображениями руководствуются при выборе степе ни дисперсности аэрозолей для лечения заболеваний раз личной локализации. Для осаждения аэрозолей в дыха тельных путях имеет значение скорость их движения. Чем выше скорость, тем меньше аэрозольных частиц осе дает в носоглотке и ротовой полости. Считается, что в среднем в организме задерживается 70—75% используе мого лекарства.
U
Для увеличения устойчивости аэрозолей в в о з д у ш н о й среде, повышения их биологического действия р а з р а б о т а н
220
ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Рис. 28. Проникновение аэрозолей в различные отделы дыхательной системы в зависимости от размеров частиц
метод принудительной подзарядки электрическим заря дом. Такие аэрозоли именуются электроаэрозолями. Электроаэрозолъ — аэродисперсная система, частицы кото рой обладают свободным положительным или отрицатель ным зарядом. Униполярный заряд аэрозольных частиц препятствует их слиянию, способствует их рассеиванию и более равномерному оседанию в дыхательных путях, боЛее быстрому поступлению во внутренние среды организ уй (системное действие), потенцированию действия ле карств. Кроме того, нужно учитывать своеобразное тера-
2 2 1
ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Т а б л и ц а 5
Задерж ка частиц (%) в различны х областях респираторного тракта
(по Г.Н. Пономаренко и др., 1998)
Участок |
Дыхательный объем 450 см3 |
|
Дыхательный объем |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
1500 см3 |
|
|||
дыхательной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Диаметр частиц, мкм |
|
|
|
|||||
системы |
|
|
|
|
|
|
|||||
20 |
6 |
2 |
0,6 |
0,2 |
20 |
6 |
2 |
0,6 |
0,2 |
||
|
|||||||||||
Ротовая |
15 |
0 |
0 |
0 |
0 |
18 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
полость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глотка |
8 |
0 |
0 |
0 |
0 |
10 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
Трахея |
10 |
1 |
0 |
0 |
0 |
19 |
3 |
0 |
0 |
0 |
|
Бронхи |
12 |
2 |
|
|
0 |
20 |
5 |
1 |
0 |
0 |
|
1-го по |
0 |
0 |
|||||||||
рядка |
|
4 |
|
|
|
21 |
12 |
2 |
0 |
0 |
|
2-го по |
19 |
1 |
0 |
0 |
|||||||
рядка |
17 |
|
2 |
|
|
|
|
5 |
|
0 |
|
3-го по |
9 |
0 |
0 |
9 |
20 |
0 |
|||||
рядка |
|
7 |
|
|
|
|
|
3 |
1 |
1 |
|
4-го |
6 |
2 |
1 |
1 |
1 |
10 |
|||||
порядка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Конечные |
6 |
19 |
6 |
4 |
6 |
1 |
9 |
3 |
2 |
4 |
|
бронхиолы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альвеоляр |
0 |
25 |
25 |
8 |
11 |
0 |
13 |
26 |
10 |
13 |
|
ные ходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
Альвеолы |
0 |
5 |
0 |
0 |
0 |
0 |
18 |
17 |
6 |
певтическое действие самого заряда (особенно отрицатель ного) частиц электроаэрозоля. Наличие свободного элект рического заряда приближает их действие к действию аэроионов.
Известны четыре пути использования аэрозолей в ме дицине.
Внутрилегочное (интрапульмональное) введение ле карственных аэрозолей для воздействия их на слизистую оболочку дыхательных путей и мерцательный эпителий
2 2 2
ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
легких. Этот способ применяется при заболеваниях околояосовых пазух, глотки, гортани, бронхов и легких.
Транспулъмоналъное введение аэрозолей предполагает всасывание лекарственного вещества с поверхности слизи стой оболочки дыхательных путей, особенно через альвео лы, для системного действия на организм. Скорость вса сывания при этом пути уступает только внутривенному вливанию лекарственных средств. Транспульмональное введение аэрозолей преимущественно используется для введения кардиотонических средств, спазмолитиков, диу ретиков, гормонов, антибиотиков, салицилатов и др.
Внелегочное (экстрапульмональное) введение аэрозолей заключается в применении их на поверхности кожи при ранах, ожогах, инфекционных и грибковых поражениях кожи и слизистых оболочек.
Паралегочное (парапульмональное) применение аэрозо лей состоит в воздействии их на воздух и предметы, на животных и насекомых для проведения дезинфекции и дезинсекции.
В клинической практике наибольшее значение имеют интрапульмональные и транспульмональные методики введения аэрозолей.
9.2. АЭРОЗОЛЬ- И ЭЛЕКТРОАЭРОЗОЛЬТЕРАПИЯ
Аэрозольтерапия — метод лечебно-профилактическо- Го Использования аэрозолей лекарственных веществ, а электроаэрозольтерапия — соответственно лекарствен ных электроаэрозолей.
9.2.1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЙСТВИЕ АЭРОЗОЛЕЙ
В механизме и особенностях действия аэрозоль- и элеРоаэрозольтерапии наибольшее значение имеют следую
223
ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
щие факторы: фармакотерапевтические свойства лекарст венного вещества, электрический заряд, pH, температура и другие физико-химические параметры ингаляции.
Действие на организм преимущественно определяется применяемым лекарственным веществом, выбор которого диктуется характером патологического процесса и целью воздействия. Чаще всего в лечебной практике используют ся щелочи или щелочные минеральные воды, масла (эвка липтовое, персиковое, миндальное и др.), ментол, антиби отики, протеолитические ферменты, бронхолитики, глюкокортикоиды, фитонциды, витамины, отвары и настои лекарственных трав и др. При ингаляциях аэрозоли ока зывают свое действие прежде всего на слизистую оболоч ку дыхательных путей на всем их протяжении, на нахо дящиеся здесь микроорганизмы, а также на мукоцилиар ный клиренс. При этом наиболее выраженное их всасыва ние происходит в альвеолах, менее интенсивно этот про цесс идет в полости носа и околоносовых пазухах. Прони кающая способность и уровень действия лекарственных аэро золей обусловлены прежде всего степенью их дисперснос ти. Высокодисперсные аэрозоли при ингаляциях достига ют альвеол, поэтому они используются при пневмониях и бронхитах. Среднедисперсные лекарственные аэрозоли проникают в мелкие и крупные бронхи, поэтому их и сле дует применять при заболеваниях бронхов. Низкодисперс ные аэрозоли лекарственных веществ преимущественно оседают в трахее, гортани и носоглотке, в связи с чем и х назначают при JIOP-заболеваниях. Всасываясь, аэрозоли оказывают не только местное, но и рефлекторное действие через рецепторы обонятельного нерва, интерорецепторы слизистой бронхов и бронхиол. Имеют место и генерализо ванные реакции организма в результате поступления в кровь ингалируемых фармакологических препаратов.
Важная роль в механизме лечебного действия зольтерапии принадлежит улучшению
224
ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
бронхоальвеолярного дерева. Это происходит как за счет использования препаратов муколитического действия и стимуляторов кашлевого рефлекса, так и вследствие дей ствия увлажненной и согретой вдыхаемой смеси. В ре зультате увеличения площади активно функционирую щих альвеол и снижения толщины сурфактантного слоя и альвеолокапиллярного барьера значительно возрастает га зообмен и жизненная емкость легких, а также скорость и объем поступления лекарственных препаратов в кровь. Одновременно улучшаются кровоснабжение тканей и об мен веществ в них.
Электроаэрозоли (по сравнению с аэрозолями) оказыва ют более выраженное местное и общее действие, так как электрический заряд усиливает фармакологическую ак тивность веществ и изменяет электрический потенциал тканей. Наиболее адекватные реакции в организме вызы вают отрицательно заряженные аэрозоли. Они стимулиру ют функцию мерцательного эпителия, улучшают микро циркуляцию в слизистой оболочке бронхов и ее регенера цию, оказывают бронхолитическое, десенсибилизирующее действие, благоприятно действуют на дыхательную функ цию легких. Отрицательные аэрозоли нормализуют обмен нейромедиаторов, что снижает возбудимость вегетативно го отдела нервной системы. Положительно заряженные аэрозоли обладают противоположным, часто отрицатель ным действием на организм.
Важное значение имеет температура аэрозоля. Горячие растворы, имеющие температуру выше 40 °С, подавляют Функцию мерцательного эпителия. Холодные же растворы (25—28 °С и ниже) охлаждают слизистую оболочку дыха тельных путей, что может вызвать приступ удушья у больных бронхиальной астмой. Оптимальная температура аэрозолей и электроаэрозолей чаще всего равна 37—38 °С. На всасывание и действие аэрозолей, в том числе на функ-
8 >ак. 929 |
225 |
ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
цию мерцательного эпителия, существенно влияют pH галируемого раствора (оптимальный 6,0 —7,0) и концец ' рация (не выше 4%) в нем лекарства. Высококонцентри рованные растворы с неоптимальным pH отрицательно влияют на функционирование мерцательного эпителия и проницаемость аэрогематического барьера.
Наружное использование аэрозолей в виде орошения кожных покровов и слизистых применяется для лечения ожогов, отморожений, ран, пролежней, инфекционных и грибковых поражений. При этом увеличивается площадь активного контакта лекарственного вещества с патологи ческим очагом, что ускоряет его всасывание и наступле ние лечебного эффекта.
9.2.2. АППАРАТУРА. ВИДЫ ИНГАЛЯЦИЙ
Для приготовления аэрозолей используют два процесса — диспергирование и конденсацию. Для клинических це лей обычно прибегают к диспергированию, то есть из мельчению лекарственного препарата, используя меха нические и пневматические методы. Наиболее перспек тивным является способ приготовления аэрозолей с по мощью ультразвука. Аппараты для аэрозольной терапии подразделяются на портативные и стационарные. Пер вые являются аэрозольными генераторами з а к р ы т о г о
(индивидуального) типа. К ним относятся у л ь т р а з в у к |
о |
вые ингаляторы (“Туман”, “Бриз”, “Муссон”, “Д и с о н и к |
» |
“Тайга”, УП-3,5, “Thomex”, “Nebatur”, “ U l t r a N e b - 2 0 0 0 ” ) , паровые (ИП-1, ИП-2, “Бореал”) и пневматические (ИС-Ю > ИС-101П, “Инга”, “PulmoAide”, “Thomex-L2”). Стацио нарные аппараты (УИ-2, “Аэрозоль У-2”, “Аэрозоль К- > TUR USI-70, “Vapozone”) предназначены для гРУпп0^ .
аэрозольтерапии и являются генераторами откРь1ТОГ\10р. па. Для генерации электроаэрозолей используются ^
тативные аппараты “Электроаэрозоль-1” и ГЭИ-Ь а же стационарные аппараты для групповых ГЭК-1 и ГЭГ-2.
226
_________ ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ__________
Групповые ингаляции основаны на создании равномер ного тумана в воздухе ограниченного помещения и пред назначены для одновременного воздействия на группу больных; индивидуальные — для непосредственного вве дения аэрозоля в дыхательные пути одного больного. Ин галяционную терапию проводят в специально выделенном помещении (ингалятории) площадью не менее 12 м2, от дельно для групповых и индивидуальных воздействий. Оно должно быть оборудовано эффективной системой при точно-вытяжной вентиляции, обеспечивающей 4—10-крат ный обмен воздуха.
Различают 5 основных видов ингаляций: паровые, теп ловлажные, влажные (аэрозоли комнатной температуры),
Рис. 29. Масс-медианные размеры частиц аэрозоля, генерируемых при различных видах ингаляций, и область их эффективного воздействия. 1 — ультразвуковые ингаляции, 2 — воздушные и масляные, 3 — влажные и тепловлажные, 4 — паровые, 5 — ингаляции порошков. Цифры справа — линейные размеры генерируемых частиц аэрозоля
227
ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
масляные и ингаляции порошков. Они обеспечивают гене рацию различных по дисперсности аэрозолей (рис. 29).
Паровые ингаляции проводят с помощью парового ингалятора (типа ИП-2), но их можно осуществлять и в домашних условиях без специального аппарата. Готовят ингаляции, получая пар из смеси легкоиспаряющихся ме дикаментов (ментола, эвкалипта, тимола) с водой, а так же из отвара листьев шалфея, ромашки. Температура па ра — 57—63 °С, но при вдыхании она снижается на 5—8 °С. Вдыхаемый пар вызывает усиленный прилив крови к сли зистой оболочке верхних дыхательных путей, способству ет восстановлению ее функции и оказывает болеутоляю щее действие. Применяются паровые ингаляции при забо леваниях верхних дыхательных путей. В связи с высокой температурой пара эти ингаляции противопоказаны при тяжелых формах туберкулеза, при острой пневмонии, плеврите, кровохарканье, артериальной гипертонии, ише мической болезни сердца.
Тепловлажные ингаляции проводят при температуре вдыхаемого воздуха 38—42 °С. Они вызывают гиперемию слизистой оболочки дыхательных путей, разжижают вяз кую слизь, улучшают функцию мерцательного эпителия, ускоряют эвакуацию слизи, подавляют упорный кашель, приводят к свободному отделению мокроты. Для этого ви да ингаляций используют аэрозоли солей и щелочей (на трия хлорид и гидрокарбонат), минеральных вод, анесте тиков, антисептиков, гормонов и др. После их проведения больной должен откашляться в дренажном положении, сделать дыхательную гимнастику или вибромассаж груд ной клетки. Противопоказания к проведению тепловлаж ных ингаляций те же, что и для паровых.
При влажных ингаляциях лекарственное вещество с помощью портативного ингалятора распыляется и вводит ся в дыхательные пути без предварительного подогрева, его концентрация в растворе больше, а объем меньше, чем при тепловлажных ингаляциях. Для этого вида ингаля
228
ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
ций используют анестезирующие и антигистаминные пре параты, антибиотики, гормоны, фитонциды. Эти ингаля ции переносятся легче и их можно назначать даже тем больным, которым противопоказаны паровые и тепло влажные ингаляции.
Масляные ингаляции основаны на распылении с про филактической (защитной) или лечебной целью подогре тых аэрозолей различных масел. Используют чаще масла растительного происхождения (эвкалиптовое, персиковое, миндальное и др.), реже — животного происхождения (рыбий жир). Запрещается применение минеральных ма сел (вазелиновое). При ингаляции масло распыляется, по крывая слизистую оболочку дыхательных путей тонким слоем, который защищает ее от различных раздражений и препятствует всасыванию вредных веществ в организм. Масляные ингаляции благоприятно действуют при воспа лительных процессах гипертрофического характера, сни жают ощущение сухости, способствуют отторжению корок в носу и в глотке, оказывают благоприятное действие при остром воспалении слизистой оболочки дыхательных пу тей, особенно в комбинации с антибиотиками. С профи лактической целью масляные ингаляции применяют на производстве, где в воздухе имеются частицы ртути, свин ца, соединения хрома, аммиака и др. Вместе с тем масля ные ингаляции нельзя проводить людям, которые на про изводстве контактируют с большим количеством сухой пыли (мучная, табачная, асбестовая и др.). В этих случа ях пыль смешивается с маслом и образует плотные проб ки, которые закупоривают просвет бронхов, создавая ус ловия для возникновения воспалительных заболеваний легких. Таким пациентам следует применять щелочные ингаляции.
Ингаляции порошков (сухие ингаляции, или инсуфЛяции) применяют преимущественно при острых воспали тельных заболеваниях верхних дыхательных путей. Эти Ингаляции основаны на том, что распыляемый препарат
229