Послесловие

Существует три типа подхода к медицине – доказательный, рациональный, и традиционный. Доказательный медицина в настоящее время пользуется популярностью среди молодых врачей, когда особенно модно становиться публично заявить результаты эффективности лечения при определённых заболеваниях перед менее продвинутыми коллегами, особенно если они расходятся с общепринятыми (скорее, общеожидаемыми) результатами. Например, эффективность панацеи №1 глюкокортикоидных гормонов или ингибиторов протеаз либо неотъемлемого спутника терапии панкреатитов сандостатина уже давно не воспринимается цивилизованным миром всерьёз согласно всё той же доказательной медицине. Вообще, доказательная медицина в отечественной медицине является своеобразным аппендиксом: все знают, что она где-то есть, но мало кто знает, зачем она, собственно, нужна. Особенно уникальные врачи заявляют про доказательную медицину: «а я ей не верю». Видимо, легче поверить своему личному «слепому» неконтро-лируемому «нерандомизированному» опыту в течение многих лет работы, когда основным аргументом эффективности метода является фраза «мы так всегда делаем», чем результату контролируемой, тщательно спланированной, хорошо отлаженной работы огромной группы специалистов.

Рациональная медицина – это медицина, когда не нужно ничего доказывать, когда и так всё вроде бы понятно. Например, назначение антибактериальной терапии при пневмонии или хирургической инфекции, ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии. Однако и здесь при большом желании можно напартачить – превратить рациональную медицину в иррациональную. Например, назначение деэскалационой антибиотикотерапии (цефалоспоринов III поколения) с целью профилактики, видимо, гипостатической пневмонии у лежачих больных без признаков какой-либо инфекции или нейтропении повергнет в шок грамотного инфекциониста да и вообще любого врача, близко знакомого с принципами антибактериальной фармакотерапии. Сюда же так же относится и назначение ингибиторов АПФ больным артериальной гипертензией со стенозом почечных артерий.

Основным «злом» все же является традиционная медицина – это подход к лечению больного, обоснованный сугубо обычаями и традициями лечебного учреждения. И порой становится невозможным выяснить изначальный источник, прародитель догм, мифов и страшных сказок традиционной медицины, ибо эти принципы к моменту их выявления настолько въедаются в головы использующих их людей, что появляется слепая, подчас фанатичная вера в справедливость выбранного подхода. И если доказательную медицину можно доказать, рациональную оспорить (например, дозировка и кратность введения антибактериального препарата), то традиционную медицину изменить нельзя. Видимо, единственный выход из такой ситуации – оградить подрастающее поколение врачей от бредящих традиционной медициной старших коллег, всучить им в руки медицинские журналы и книги и заставить самостоятельно изучить интересующую проблему. К сожалению, по многим причинам сделать это невозможно, поэтому и в данный момент, и через год, и на сто лет в перспективе доказательный подход к медицине будет стоять в стороне от традиционного «дедовского» подхода местных «авторитетных» лиц, передающих свои традиции из поколения в поколение. В такой ситуации хочется пожелать всем коллегам сохранять в первую очередь интеллектуальную честность – готовность тщательно проверять правильность своих убеждений и в то же время иметь достаточно времени для выслушивания других имеющихся доказательств.

Должны быть в поиске подходящие альтернативы для реализации клинической модели, основанные не только на субъективном взгляде лечащего врача, обусловленном неким новомодным веянием, но и на реальной оценке состояния больного. «Запротоколированное» лечение не оставляет места для клинического мышления, сводя на нет все достижения доказательной медицины своим крайне редким обновлением, отстающим от современности порой на десятилетия.

Зачастую анализ КЩС и газового состава крови нужен врачам только для констатации самого факта наличия метаболических расстройств. «Ну ацидоз, ну алкалоз» - разводят руками многие клиницисты. Лечение таких нарушений часто проходит по принципу ацидоз-бикарбонат, алкалоз-соляная кислота. Необходимо заставить себя думать, что же стало причиной развития такого состояния и лечить патологию, а не следствие нарушения метаболизма. Когда отклонение КЩС является причиной, а не следствием нарушения витальных функций, только тогда, без сомнения, возможно применение «биохимических антидотов» - бикарбоната и соляной кислоты. Для того чтобы выяснить, что есть следствие, а что есть причина, и нужен весь арсенал знаний врача, пополнить и (или) если нужно, исправить которого, - основная цель данного руководства.

К традиционной медицине относится и применение бикарбоната при любом виде ацидоза, ориентируясь только на pH крови. Автор не является ярым противником щелочной терапии, но категорически против полипрагмазии, тем более, если в неё входит далеко не безобидный бикарбонат.

Не случайно послесловие заканчивается картинкой с символическим названием «Иван Грозный чуть не убил своего сына», чтобы каждый врач на секунду представил себя на месте царя, а вместо сына – пациента, которому был столь не опрометчиво введен бикарбонат натрия. Пусть выздоровление пациента будет заслугой именно лечащего врача, а не огромного резерва жизненных сил пациента, подорвать которых не в силах даже массивная щелочная терапия.

SUGGESTED READINGS

1. Marino, Paul L. ICU Book, The, 3rd Edition Lippincott Williams & Wilkins ©2007

2. Michael W. King, Ph.D. Hemoglobin and Myoglobin. Medical Biochemistry Terre Haute Center for Medical Education. 1997

3. Michael G. Levitzky, Ph.D Pulmonary Physiology 7th Edition by The McGraw-Hill Companies, Inc., 2007

4. West J. B. Respiratory physiology: the essentials, 8^th edition Lippincott Williams & Wilkins ©2008

5. Brian K Genlbach, Gregory A Schmidt Treating acid-base abnormalities in the intensive care unit – the role of buffers BioMed Central Ltd, Critical Care 2004

6. Donall O’Croinin, Martina Ni Chonghaile, Brendan Higgins, John G Laffey Permissive hypercapnia Critical Care 2004, BioMed Central Ltd

7. Howard E Corey Fundamental principles of acid-base physiology Critical Care 2004, BioMed Central Ltd

8. Brandis Kerry Acid-base pHysiology www.qldanaesthesia.com, www.anaesthesiaMCQ.com

9. Arthur C. Guyton, M.D., John E. Hall, Ph.D. Textbook of Medical Physiology 11th ed. 2006, Elsevier Inc. Philadelphia

10. Pinsky Michael R., MD, Brochard L., MD, Mancebo J., MD Applied Physiology in Intensive Care Medicine, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006

11. Irwin, Richard S.; Rippe, James M. Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins Copyright В©2008

12. Brenner Matthew, MD Critical Care Medcine, 2007 Michael Krutzik, M.D, Guy Foster, MD Endocrinologic and Nephrologic Disorders

13. Albert Clark, Jason O’Neale Roach CRASH COURSE: metabolism and nutrition Elsevier Inc. Copyright © 2007

14. Koolman J., Roehm K. H. Color Atlas of Biochemistry 2^nd edition Thieme Stuttgart-New York 2005

15. Phillips Lynn D. IV therapy notes F. A. Davis Company, Philadelphia, 2005

16. Michael J. Apostolakos, M.D. Peter J. Papadakos, M.D. Intensive Care Manual McGRAW-HILL, Medical publishing division, 2001

17. Mary J. Mycek, Ph.D., Richard A. Harvey, Pamela C. Champe Lippincott’s illustrated reviews: pharmacology Lippincott Williams & Wilkins Copyright В©2000

18. Hopkins B. Tracey, BSN, RN Lab Notes: Guide to Lab and Diagnostic Tests F. A. Davis Company, Philadelphia, 2005

19. Lewis J Kaplan and Spiros Frangos. Clinical review: Acid–base abnormalities in the intensive care unit – part II, New Haven, Connecticut, 2004 BioMed Central Ltd

20. Mazzagatti F.A, Lebovits L.C., Schluger N.W Respiratory care pearls, Hanley & Belfus, Philadelphia (пер. Бином, Санкт-Петербург), 2002 p.221-235

21. Margretta R Seashore The Organic Acidemias: An Overview, GeneReview – Last Revision 2006

22. Charles P Venditti, MD, PhD Methylmalonic Acidemia Genetic Disease Research, National Human Genome Research Institute, National Institutes of Health, 2005.

23. Kevin A Strauss, MD, Erik G Puffenberger, PhD, Holmes Morton, MD Maple Syrup Urine Disease (MSUD) Clinic for Special Children, University of Washington, Seattle Jan 30, 2006.

24. Milford Fulop, MD; Meggan Mackay, MD Renal Tubular Acidosis, Sjögren Syndrome, and Bone Disease Arch Intern Med. 2004.

25. Mahendra Agraharkar, MD, MBBS, FACP, Mark Fahlen, MD, Kanwarpreet Baweja, MD Hyperchloremic Acidosis www.eMedicine.com, Jul 25, 2006

26. Michele Azer, MD, Heatherlee Bailey, MD Toxicity, Salicylate www.eMedicine.com, Nov 8, 2007

27. Kreplick Lance W, MD, MMM, FAAEM, FACEP, Toxycity, Salicylate, www.eMedicine.com, Jul 11, 2008

28. Ann G Egland, MD, Douglas R Landry, MD Toxicity, Alcohols www.eMedicine.com, January 4, 2007

29. Christie P Thomas, MB, BS, Khaled Hamawi, MD Metabolic Acidosis www.eMedicine.com, Feb 1, 2007

30. Karen L Stavile, MD Metabolic Acidosis www.eMedicine.com September 22, 2005

31. Hipp Antonia, DO, Metabolic Acidosis, www.eMedicine.com, Sept 11, 2008

32. Andrade V. B., Flávio O. Ihara, Eduardo J. Troster Metabolic acidosis in childhood: why, when and how to treat J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre May 2007

33. Alper Brent A. Jr, MD, MPH, Uremia, www.eMedicine.com, Jun 6, 2008

34. Sameer Yaseen, MD, Christie Thomas, MD, FACP, FAHA, FASN Metabolic Alkalosis www.eMedicine.com, May 3, 2007

35. Huang H Lennox, MD, Alkalosis, Metabolic www.eMedicine.com, Aug 13, 2008

36. Frassetto Lynda A., MD, Bartter Syndrome, www.eMedicine.com, May 16, 2008

37. Devarajan Prasad, MD, Bartter Syndrome, www.eMedicine.com, Oct 1, 2008

38. Scofield R Hal, MD, Milk-alkali Syndrome, www.eMedicine.com, Jun 13, 2007

39. Gordon Michelle V, Hamblin P Shane, McMahon Lawrence P Life-threatening milk-alkali syndrome resulting from antacid ingestion during pregnancy eMJA 182 (7): 350-351, 2005

40. Ammonium chloride, reffered articles, University of Maryland Medical Center (UMMC) © 2008

41. Daniel C Keyes, MD, MPH Toxicity, Ethylene Glycol www.eMedicine.com, Dec 11, 2007

42. Osama Hamdy, MD, PhD Diabetic Ketoacidosis www.eMedicine.com, Sep 20, 2007

43. Donald W Rucker, MD, MBA, MS, Diabetic Ketoacidosis www.eMedicine.com Feb 12, 2008

44. David E. Trachtenbarg, MD, Diabetic Ketoacidosis, American Academy of Family Physicians Vol. 71/No. 9 May 1, 2005

45. George Ansstas, MD Irina Robinson, MD, Sofya M Rubinchik, MD, David S Schade, MD Alcoholic Ketoacidosis www.eMedicine.com, Jun 5, 2008

46. Mary Claire O'Brien, MD, Alcoholic Ketoacidosis www.eMedicine.com Jul 2, 2007

47. Bret A Nicks, MD, Lactic Acidosis www.eMedicine.com Apr 9, 2008

48. Sat Sharma, MD, FRCPC, FACP, FCCP, DABSM Lactic Acidosis Mar 27, www.eMedicine.com, 2007

49. Jackie A Hayes, MD, FCCP Respiratory Acidosis Jul 7, www.eMedicine.com, 2005

50. Jackie A Hayes, MD, FCCP Respiratory Alkalosis www.eMedicine.com, Jun 30, 2005

51. Goodman & Gilman’s the Pharmacological basis of Therapeutics - 11th Ed., McGraw-Hill, 2006

52. Capan L., Nahas G.G., Manne J. et etc. Guidelines for the Treatment of Acidaemia with THAM Drugs, Volume 55, Number 2, February, pp. 191-224(34), 1998

53. Jose A. Diaz-Buxo Bicarbonate solutions: update Advanced in peritoneal dyalisis, Vol. 21, 2005

54. Jens C. Rekling, Jack L. Feldman preBötzinger complex and pacemaker neurons: hypothesized site and kernel for respiratory rhythm generation, Los Angeles, California Annu. Rev. Physiol. 60:385–405, 1998

55. CW Oettinger and JC Oliver Normalization of uremic acidosis in hemodialysis patients with a high bicarbonate dialysate, Journal of the American Society of the Nephrology, Vol. 3, 1804-1807, 1993

56. Merk Manual Professional Renal Tubular Acidosis (RTA): abnormal renal transport syndromes, the Merk Manual Medical Library, Nov, 2005

57. ERC Guidelines: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, p. 48, 62-63 ELSEVIER, 2005

58. Bishop R. L., Wiestfeld M. L. Sodium bicarbonate administration during cardiac arrest. Effect on arterial pH, PaCO₂ and osmolality, JAMA, Vol. 235 No. 5, Feb 2, 1976

59. Aschner L. Judy, MD, Poland L. Ronald, MD, Sodium Bicarbonate: Basically Useless Therapy, PEDIATRICS, Vol. 122 No. 4, pp. 831-835, Oct 2008

60. Vukmir RB, Katz L Sodium bicarbonate improves outcome in prolonged prehospital cardiac arrest, Am J Emerg Med. Mar; 24(2):156-61, 2006

61. Vukmir RB, MD Witnessed arrest, but not delayed bystander cardiopulmonary resuscitation improves prehospital cardiac arrest survivial, Emerg Med J; 21:370–373 2004

62. Vukmir RB, MD Association of obesity with worsened prehospital cardiac arrest Journal of Nutritional & Environmental Medicine,; 15(1): 1–8 March 2005

63. Guerci Alan D Sodium bicarbonate in CPR, JAMA, ISSN: 0098-7484 1991

64. Sodium Bicarbonate: Official FDA information, © HOSPIRA, INC., LAKE FOREST, Jan 2006

65. Paul L. Marino Интенсивная терапия пер. с англ. под редакцией Мартынова А. И. Москва, Гэотар Медицина, 1998

66. Морган Дж. Эдвард-мл, Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология, книга 1, БИНОМ, Москва, 2005

67. Морган Дж. Эдвард-мл, Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология, книга 2, БИНОМ, Москва, 2005

68. Рагимов А. А., Еременко А.А., Никифоров Ю. В. Трансфузиология в реаниматологии, Москва, МИА, 2005

69. Гилман А. Г. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, 10-е издание, книга 2, Москва, ПРАКТИКА, 2006

70. Гилман А. Г. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, 10-е издание, книга 4, Москва, ПРАКТИКА, 2006

71. Курек В. В., Кулагин А. Е. Руководство по неотложным состояниям у детей, Москва, МедЛИТ, 2008

72. Бертрам Г. Катцунг Базисная и клиническая фармакология, том 1, Москва, БИНОМ, 2007

73. Калви Т. Н., Уильямс Н. Е. Фармакология для анестезиолога, книга 1, Москва, БИНОМ, 2007

74. Михельсон В. А., Гребенников В. А., Детская анестезиология и реаниматология, Москва, МЕДИЦИНА, 2001

75. Бараш П. Д., Куллен Б. Ф., Стэлтинг Р. К., Клиническая анестезиология, Москва, МедЛИТ, 2004

76. Марини Джон Дж. Медицина критических состояний, Москва, МЕДИЦИНА, 2002

77. Таганович А. Д., Кухта В. К. Биохимия: ключевые пути метаболизма, МГМИ, Минск, 2000

78. Марри Р., Греннер Д., Мейес П. Биохимия человека vol.1 Москва «МИР» 1993

79. Марри Р., Греннер Д., Мейес П. Биохимия человека vol.2 Москва «МИР» 1993

80. Мецлер Д. Биохимия: химические реакции в живой клетке, том 2, Москва «МИР» 1980

81. Шмидт Р. Ф., Тевс Г. Физиология человека, том 2, издание 2-ое, Москва, «МИР», 1996

82. Шмидт Р. Ф., Тевс Г. Физиология человека, том 3, издание 2-ое, Москва, «МИР», 1996

83. Покровский В. М., Коротько Г. Ф. Физиология человека, том 1, Москва, МЕДИЦИНА, 1997

84. Покровский В. М., Коротько Г. Ф. Физиология человека, том 2, Москва, МЕДИЦИНА, 1997

85. Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность, Москва, МЕДИЦИНА, 1989

86. Зильбер А. П. Этюды респираторной медицины, «МЕДпресс-информ», Москва, 2007

87. Павлов О. Б., Смирнов В. М. Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Инфузионная терапия. Минск, 2003

88. Малышев В. Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь, Москва, МЕДИЦИНА, 2000

89. Харрисон Т. Р. Внутренние болезни, под редакцией Е. Браунвальда, Москва, МЕДИЦИНА, 1993

90. Чиркин А. А. Клинический анализ лабораторных данных, Москва, МедЛит, 2007

91. Никонова Л. В., Тишковский С.В. Диагностика и лечение коматозных состояний у больных сахарным диабетом. Гипогликемический синдром, Гродно, ГрГМУ, 2005

92. Ширяева Л. И., Поздняков А. М. Клиника, диагностика и лечение кетоацидотической комы у детей подростков, ВГМА, кафедра педиатрии ФПК и ППС, Воронеж, 2003

93. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, Том 2, Москва, МедЛИТ, 2003

94. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, том 5, Москва, МедЛИТ, 2002

95. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов, том 2, Москва, МедЛИТ, 2002

96. Брайан Дж. Поллард Клиническая анестезиология, Москва, «МЕДпресс-информ», 2006, p. 698-702, 826-829

97. Свиридов С. В. Сбалансированные и специальные растворы электролитов, Журнал «Трудный пациент» №8-2007, Кафедра анестезиологии и реаниматологии, л/ф, РГМУ, Москва, 2007

98. Белоусова Е. Д., Никанорова М. Ю., Николаева Е. А. Наследственные болезни обмена веществ, проявляющиеся в периоде новорожденности, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, Российский вестник перинатологии и педиатрии, N6-2000, с.12-19

99. Бонитенко Е.Ю, Бабаханян Р. В., Бородавко В. К., Бушуев Е. С. И др. Отравления этиленгликолем и его эфирами, Санкт-Петербург, Российский биомедицинский журнал, том 4, май, 2003 г.

100. Бережная Р. В. Отравление метанолом. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями, /www.forens-rus.net/ 22.09.2006

101. Костюченко С. С. Основы гемостаза. Способы и методы коррекции, ver. 1.3a, Столин, «KSSLit», 2007

102. Зильбер А. П. Этюды критической медицины, «МЕДпресс-информ», Москва, 2006

103. Малышев В. Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии, Москва, МЕДИЦИНА, 2005

104. Полушин Ю. С. Руководство по анестезиологии и реаниматологии, Санкт-Петербург, 2004

105. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний, Москва, МЕДИЦИНА, 1994

106. Хартиг В. Современная инфузионная терапия, парентеральное питание, Москва, МЕДИЦИНА, 1982

107. Горн М. М, Хейтц У. И., Сверинген П. Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс, Москва, БИНОМ, 1999

108. Чен Г., Соннендэй К. Дж., Лиллемо К. Д. Руководство по технике врачебных манипуляций, 2-ое издание, Москва, МедЛИТ, 2002