3 курс / Фармакология / Побочное_действие_психотропных_средств_Малин_Д_И_2000
.pdfД.И. МАЛИН
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
Москва Вузовская книга
2000
ББК 5614
Малин Д.И.
Побочное действие психотропных средств. — М.: Вузов ская книга, 2000. — 208 с.
ISBN 5—89522—076—2
В книге Д.И. Малина с современных позиций дано систематизированное описание побочных эффектов и осложнений, возникающих в процессе лечения психотропными препаратами, представлены механизмы их развития, методы те рапии и профилактики. Излагается ряд общих вопросов психофармакотерапии, касающихся классификации, механизмов действия и принципов применения пси хотропных средств, проблемы лекарственного взаимодействия препаратов. До статочно подробно представлена клиника тяжелых осложнений психофармако терапии, а также состояний, связанных с передозировкой и отравлением психот ропными препаратами и экстренная помощь при них. Ряд представленных в кни ге данных впервые публикуется в отечественной литературе и являются резуль татом собственных научных исследований автора. Простота и наглядность изло жения, наличие большого количества таблиц, схем, графиков позволяет обеспе чить врачей, в том числе и не занимающихся специально вопросами психофар макотерапии, необходимой и доступной информацией. Все это делает книгу по лезной как врачам психиатрам, так и широкому кругу практических врачей, а ее издание будет способствовать повышению эффективности и качеству лечения больных с различной формой психической патологии.
Р е ц е н з е н т : профессор, д.м.н. А.Г. Гофман
|
© Малин Д.И., 2000 |
ISBN 5—«9522—076—2 |
© «Вузовская книга», оформление, 2000 |
ВВЕДЕНИЕ
Практически все лекарственные средства, оказывая лечебное действие, могут вызывать нежелательные реакции, приводящие в ряде случаев к тяжелым осложнениям и даже летальному исходу. По данным Ю.Б. Белоусова, В С. Моисеева, В. К. Лепахина (1993) частота возникновения побочных реакций при приеме фармакологических средств достигает 10-20%, при этом от 0,5% до 5% больных нуждаются в госпитализации для лечения возник ших осложнений. Актуальность проблемы побочного действия ле карственных средств возрастает с появлением препаратов, обла дающих высокой биологической активностью, к числу которых относится большинство психотропных средств.
Упоминания о побочных эффектах и осложнениях психофар макотерапии появляются в литературе с 1952 года, со времени, когда первые нейролептики - аминазин и резерпин были приме нены в клинической практике [Delay J. et al., 1952; Deshamps A., 1952, и др.]. У части больных в процессе лечения этими препара тами возникали мышечная скованность, амимия, тремор, раз личные дискинезии и, сопровождающие их вегетативные наруше ния, которые напоминали паркинсонический синдром, характер ный для больных эпидемическим энцефалитом. По мере появления новых психотропных препаратов различных групп и классов и их широкого внедрения в клиническую практику, изу чение побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии становится важным разделом современной психофармакологии, а знание их клинических проявлений, методов лечения и профилак тики —необходимым условием клинической практики.
В одних случаях, возникающие в процессе психофармакоте рапии побочные расстройства выражены незначительно и быстро исчезают после уменьшения дозы принимаемых препаратов, в других —более стойки и продолжительны, в третьих —сопровож даются развитием опасных для жизни состояний, протекающих с тяжелыми соматическими расстройствами.
3
В отличие от быстро проходящих побочных эффектов, свя занных с прямым фармакологическим действием препаратов (экстрапирамидным, антихолинергическим, гипотензивным, каталептогенным и др.), осложнения характеризуются включением новых патогенетических звеньев развития болезненного процесса, собственными законами течения, требуют применения интенсив ной терапии и полной отмены психотропных средств.
Актуальность освещения побочного действия психотропных средств определяется прежде всего их широким применением не только в психиатрической, но и в неврологической и общесома тической практике, а также явно недостаточным знакомством многих врачей, не занимающихся специально вопросами психо фармакологии, с побочными явлениями и осложнениями, воз никающими в процессе психофармакотерапии.
В предлагаемой работе была предпринята попытка с совре менных позиций и в доступной для практических врачей форме дать систематизированное описание побочных эффектов и ослож нений, возникающих в процессе лечения психотропными препа ратами, объяснить механизмы их развития, указать пути и методы профилактики. Основной акцент сделан на описании тяжелых ос ложнений психофармакотерапии с подробным изложением мето дик лечения, основанных на современных принципах интенсив ной терапии. Подробно представлена клиника, диагностика и терапия злокачественного нейролептического синдрома. Описана клиника тяжелых отравлений психотропными препаратами и мето ды оказания неотложной помощи при этих состояниях.
Книга структурно может быть разделена на несколько частей. Вначале излагается ряд общих вопросов, касающихся закономер ностей действия психотропных средств, основных принципов их применения, механизмов развития побочных эффектов и их клас сификации, проблемы лекарственных взаимодействий и др. За тем дается описание основных классов психотропных средств, по бочных эффектов и осложнений, возникающих при их применении, методика их терапии.
Предлагаемая работа явилась результатом обобщения данных литературы, материалов собственных научных исследований, про водимых в отделе терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии М3 РФ, и многолетнего клинического опыта автора.
Все критические замечания автором будут приняты с благодарностью.
4
Глава 1.
ОБЩ И Е ВО П РО СЫ
1.1.ПСИХОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
Кпсихотропным препаратам относится большая группа лекарственных средств, оказывающих специфическое терапевти ческое или профилактическое действие при психических заболева ниях. На психическую деятельность может оказывать влияние большое число лекарственных средств и химических соединений, используемых в различных областях медицины. Однако в отличие от других препаратов, психотропные средства обладают специфи ческим воздействием на психопатологические симптомы - «симптомы-мишени» [Freyhan F.A., 1965] и синдромы психичес ких заболеваний.
Современная психофармакотерапия берет свое начало с 50-х годов XX столетия — с обнаружения у некоторых препаратов - хлорпромазина (аминазина) и резерпина специфической психо тропной активности, позволяющей успешно воздействовать на различные виды психомоторного возбуждения и продуктивную психопатологическую симптоматику (бред, галлюцинации, пси хические автоматизмы) при различных формах психозов. До это го в лечении психически больных применялись лишь отдельные малоспецифичные лекарственные препараты-снотворные и седа тивные средства (главным образом бромиды и барбитураты), ко феин, инсулин и коразол для проведения инсулинокоматозной и медикаментозной судорожной терапии [Серейский М.Я., 1949].
За более чем 40 лет, благодаря бурному развитию фармацев тической промышленности, было синтезировано, изучено и вне дрено в клиническую практику множество новых психотропных средств, обладающих разным спектром психотропной активнос ти, охватывающих более 500 наименований. По мере появления новых психотропных средств были предложены их классифика ции, основанные на химическом строении, фармакологической активности и клиническом действии. Наибольшее распростране ние получила классификация психотропных средств, основанная на клиническом действии препаратов, учитывающая спектр и ди апазон их терапевтической активности, предложенная в 1969г. научной группой Всемирной организации здравоохранения. Все
5
|
|
Таблица 1.1. |
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ |
||
Классы |
Подгруппы |
Группы (по химическому |
|
( по клиническому |
строению или механизму |
|
действию) |
действия) |
Нейролептики |
I. Нейролептики с седати |
I. Производные фенотиазина |
(антипсихотики) |
вным действием |
II. Производные бутирофенона |
|
II. Нейролептики среднего |
III. Производные тиоксантена |
|
действия |
IV. Производные дифенилбу- |
|
III. Поливалентные нейро тилпиперидина |
|
|
лептики с мощным анти |
V. Производные дибензодиазе- |
|
психотическим действием |
пина |
|
IV. Нейролептики с рас- |
VI. Замещенные бензамиды |
|
тормаживающи м |
VII. Производные других |
|
действием |
химических групп |
Транквилизаторы |
I. Транквилизаторы с пре |
I. Производные бензодиазепина |
(анксиолитики) |
имущественно тормозным |
II. Карбаминовые эфиры заме |
|
(седативным) компонен |
щенного пропандиола |
|
том действия |
III. Производные дифенилме- |
|
II. Транквилизаторы со |
тана |
|
стимулирующим компо |
IV. Производные триметокси- |
|
нентом действия |
бензойной кислоты |
|
|
V. Транквилизаторы других |
|
|
химических групп. |
Антидепрессанты |
I. Антидепрессанты с пре |
I. Антидепрессанты неизбира |
(тимоаналептики) |
имущественно седативным |
тельные ингибиторы нейрональ |
|
действием |
ного захвата моноаминов |
|
И. Антидепрессанты сба |
A. Препараты трициклической |
|
лансированного действия |
структуры |
|
III. Антидепрессанты с |
Б. Препараты тетрацикличес |
|
преимущественно стимули кой структуры |
|
|
рующим действием |
B. Препараты другой химичес |
|
|
кой структуры |
|
|
II. Селективные ингибиторы |
|
|
нейронального захвата моно |
|
|
аминов |
|
|
А. Селективные ингибиторы |
|
|
обратного захвата серотонина |
|
|
Б. Селективные ингибиторы |
|
|
обратного захвата дофамина |
|
|
III. Антидепрессанты ингибито |
|
|
ры моноаминоксидазы (МАО) |
|
|
А. Ингибиторы МАО необрати |
|
|
мого действия |
|
|
Б. Ингибиторы МАО обратимо |
|
|
го действия |
|
|
III. Антидепрессанты с другими |
|
|
механизмами действия |
Психостимуляторы |
|
I. Производные пурина |
|
|
II. Производные фенциклидина |
|
|
и их аналоги |
III. Препараты другой химичес кой структуры
6
Психодизлептики |
|
Ноотропы |
Препараты с седативными |
(нейрометаболиче свойствами |
|
ские стимуляторы) |
Препараты со стимулирую |
|
щими свойствами |
Нормотимики |
I. Препараты солей лития |
(тимоизолептики) |
II. Антиконвульсанты |
|
III. Блокаторы кальциевых |
|
каналов |
психотропные средства в соответствии с этой классификацией раз делены на 7 классов.
I. Нейролептики (антипсихотики или большие транквилизато ры) — препараты, оказывающие редуцирующее воздействие на симптоматику психотического уровня и купирующие различные формы психомоторного возбуждения.
И. Транквилизаторы (анксиолитики, малые транквилизато ры) - препараты, оказывающие успокаивающее, противотревожное и антифобическое действие и применяемые преимущественно при лечении расстройств невротического уровня.
III. Антидепрессанты (тимоаналептики) - препараты, оказы вающие влияние на патологически сниженное настроение и ис пользуемые в лечении различных депрессивных состояний.
IV. Нормотимики (тимоизолептики) —препараты, регулирую щие аффективные расстройства и оказывающие профилактичес кое действие при фазно- и приступообразнопротекающих эндо генных психозах аффективной и шизоаффективной структуры.
V. Ноотропы (нейрометаболические стимуляторы, церебропротекторы) - препараты, обладающие положительным нейрометаболическим действием и повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям, включая гипоксию. Препараты это го класса оказывают прямое положительное влияние на психи ческие функции и, в первую очередь, механизмы памяти и перцепции. Они эффективны при сосудистых и органических за болеваниях ЦНС, оказывают активирующее действие при рас стройствах сознания, связанных с экзо- и эндотоксикозом, обладают определенным психостимулирующим и антиастеническим эффектами.
VI. Психостимуляторы —лекарственные средства, оказываю щие специфическое стимулирующее влияние на ЦНС и использу емые при лечении ступорозных астено-адинамических состояний, а также для коррекции побочного действия некоторых психотроп ных препаратов (транквилизаторов, гипнотиков).
7
VII. Психодизлептики (галлюциногены) - вещества, облада ющие способностью вызывать психические нарушения - иллю зии, галлюцинации, расстройства мышления и настроения. Пре параты этого класса применяются в научных экспериментах и не используются в клинической практике.
Выделяются также снотворные средства (гипнотики) - пред ставляющие сборную группу препаратов различных классов, обладающих способностью вызывать сон или способствовать его более быстрому наступлению [Машковский М.Д., 1993]. Каждый из выделенных классов психотропных препаратов делится на под группы и группы в зависимости от фармакологических свойств, химического строения и терапевтической активности (табл. 1.1). Подробные описания различных классов и групп психотропных средств будут даны в соответствующих главах настоящего руковод ства, при описании вызываемых ими побочных эффектов.
Представленная классификация, основанная на клиническом действии психотропных препаратов, в первую очередь, целесооб разна с точки зрения практической медицины, так как ориенти рует на выбор лекарственного средства в зависимости от спектра его терапевтической активности и в соответствии с характером имеющихся психических нарушений. Вместе с тем, эта класси фикация как и любая другая, не может претендовать на универ сальность, так как имеется ряд препаратов соединяющих свойства различных классов, например, эффекты нейролептиков и анти депрессантов (сульпирид), транквилизаторов и антидепрессантов (альпразолам), ноотропов и седативных средств (фенибут).
1.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ
1.2.1. Выбор препарата и длительность терапии
Показания к назначению психотропных средств определяются в первую очередь спектром их психотропной активности, под кото рым подразумевается способность препарата избирательно воздей ствовать на отдельные психопатологические синдромы или симп томы. Психотропные препараты назначаются тогда, когда спектр их психотропной активности соответствует основным нарушениям психической деятельности - ведущему психопатоло гическому синдрому. Поэтому правильная квалификация ведущего психопатологического синдрома является решающим фактором при выборе психотропного средства.
8
Психотропные препараты отдельных классов обладают разным спектром психотропной активности или избирательностью психо тропного действия. Избирательность действия психотропных средств обусловлена прежде всего их химической структурой и способностью воздействовать на определенные виды рецепторов (нейролептики, транквилизаторы) или изменять обмен отдельных нейромедиаторов (антидепрессанты) в ЦНС.
Нейролептики обладают антипсихотической активностью и оказывают терапевтическое действие как на отдельные симптомы психотического уровня (бред, галлюцинации, психические авто матизмы, кататонические симптомы, психомоторное возбужде ние и др.), так и на психоз в целом, приводя к его постепенной редукции или резкому обрыву. Таким образом, нейролептики об ладают одновременно избирательным и общим антипсихотическим действием [Авруцкий Г.Я., 1964; Смулевич А. Б. и др., 1964]. Препараты этого класса обнаруживают эффективность при широ ком круге психопатологических расстройств, однако, основным показанием для назначения нейролептиков являются психозы эн догенной и экзогенно-органической природы.
Психотропная активность препаратов других классов уже. Особенностью терапевтической активности транквилизаторов яв ляется их общеуспокаивающее и антитревожное (анксиолити ческое) действие. Гипнотический эффект транквилизаторов вы ражается в облегчении наступления сна, увеличении его глубины и продолжительности. Препараты этого класса в основном пока заны при расстройствах невротического и неврозоподобного уров ня. Психотропная активность антидепрессантов определяется их тимоаналептическим эффектом, т.е. способностью воздействовать на патологически сниженное настроение. Показанием к их приме нению являются различные депрессивные состояния. Психостиму ляторы и ноотропы оказывают активирующее действие на функции головного мозга и применяются при астено-динамических состоя ниях и синдромах нарушенного сознания. Нормотимики оказыва ют регулирующее влияние на аффективные (циркулярные) проявления и обладают профилактическим действием при фазнопротекающих эндогенных психозах (шизофрения, шизоаффективное расстройство, маниакально-депрессивный психоз).
В каждом из выделенных классов психотропных средств су ществуют препараты с различными клиническими характе
ристиками. Например, |
среди нейролептиков, |
антидепрессан |
тов, транквилизаторов |
выделяют препараты с |
седативным и с |
9