3 курс / Фармакология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdfПри возрастании ЦВД более чем на 5 см вод. ст. за 10 мин инфузию рекомендуется прекратить.
Согласно разработанной в 80-х годах и применявшейся до пос леднего времени инфузионно-трансфузионной программе, воз мещение кровопотери производилось по следующей схеме: объем кровопотери оценивался в % к массе тела, т. е. кровопотеря, рав ная 700 мл, у пациентки весом 70 кг, составляла 1%. Считалось, что гемотрансфузия показана уже при кровопотере 0,5% от массы тела. Решающее значение в этой ситуации имел контроль концен трации НЬ.
Однако в настоящее время признано, что такой подход к реше нию вопроса объема и качества инфузионно-трансфузионной тера пии не соответствует современным требованиям и в ряде случаев способствует формированию осложнений в постреанимационном периоде. В настоящее время наиболее оптимальным вариантом тера пии акушерских кровотечений считается концепция «малообъемно го оживления». Данная концепция инфузионной терапии предпола гает использование инфузионных сред нового класса (гидрооксиэтилированного крахмала) и существенно ограничивает показания
кгемотрансфузии, что диктуется следующими моментами:
1.Акушерские кровотечения отличаются от кровотечений в хирургии тем, что, как правило, возникают на фоне гестоза или экстрагенитальной патологии, сопровождающихся гиповолемией, нарушением осмотического гомеостаза, изменениями гемостаза по типу ДВС-синдрома. При этом значительное количество внутрисосудистой жидкости перемещается в интерстициальное про странство, депонируясь в нем. В этой ситуации восполнение мас сивной кровопотери инфузионными средами с высоким волеми-
ческим к о э ф ф и ц и е н т о м приводит к быстрому возврату депонированной жидкости в сосудистое русло и к развитию выра женной гемодилюции. В связи с этим считается целесообразным ограничить введение коллоидов в пределах 400—600 мл и приме нять препараты гидрооксиэтилкрахмала, объемный эффект кото рых составляет 100%.
2.Необходимо помнить, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Так, потеря 30% ОЦП приводит к расстройствам циркуляции, несовместимым с жизнью, т.к. критический резерв плазмы 70%. Критический резерв эритро цитов составляет 30%, поэтому угрозу жизни организма представ ляет потеря более 70% ОЦЭ. Плазма содержит факторы свертыва ющей и противосвертывающей системы, дефицит которых может привести к развитию гемодилюционной гипокоагуляции.
3.На фоне нарушений микроциркуляции переливание кон сервированной крови способствует развитию нарушений в систе-
200
ме гемостаза, цитратной интоксикации и гиперкалиемии. В усло виях гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома гемотрансфузия только усиливает тромбирование расширенных сосудов микроцир куляции. Введение больших количеств донорской крови (более 40— 50% ОЦК в течение суток) приводит к развитию синдрома мас сивных гемотрансфузий, характеризующегося появлением или усилением кровоточивости, нарушением реологии крови, агре гацией и секвестрацией форменных элементов крови, блокадой макрофагальной системы, гемолитической анемией, дистрофи ческими изменениями в органах и сердечно-сосудистой недоста точностью.
Исходя из этого, предлагается следующий алгоритм возмеще ния острой кровопотери.
|
|
|
|
Т а б л и ц а 10.4.1 |
Качественное и количественное возмещение острой кровопотери |
||||
|
|
|
||
Объем кровопотери |
Возмещение кровопотери |
|||
|
|
|
|
|
% ОЦК мл/кг |
Кровезаменители (мл/кг) |
Кровь (эр. мас |
||
Коллоидные 1 |
Кристаллоидные |
са) |
||
15-20 |
12-15 |
4-5 |
8-10 |
|
21-30 |
16-25 |
10-12 |
15 |
5-6 |
31-50 |
26-37 |
15 |
15 |
10-15 |
более 50 |
более 37 |
20 |
15 |
15-20 |
|
|
|
|
|
Для нормализации центральной гемодинамики традиционно применяют полиглюкин, альбумин, плазму со скоростью 250— 500 мл/мин.
Однако предпочтение в настоящее время отдается препаратам гидрооксиэтилкрахмала, которые, наряду с волемическими свой ствами, улучшают микроциркуляцию и транскапиллярный обмен и, благодаря разветвленной структуре молекулы, в отличие от реополиглюкина и альбумина, практически не способны прони кать за пределы сосудистого русла. При отсутствии коллоидных препаратов, стартовыми растворами могут быть и солевые или глюкозо-солевые растворы, но нужно помнить, что они быстро покидают сосудистое русло.
Существует мнение известных и авторитетных ученых (С. В. Савельев, В. А. Гологорский, 1980; Л. В. Усенко, Г. А. Шифрин,' 1990), в котором отстаивается точка зрения о целесообразности введения на первых этапах солевых растворов (лактасола, Ринге- ра-лактата, Рингера-гидрокарбоната). Считается (В. М. Сидельников с соавт., 1983), что солевые растворы создают резерв интер-
201
стадиальной жидкости, предупреждают развитие внутриклеточ ного эксикоза и способствуют эффективному включению реак ций компенсации на кровопотерю. Так, ведение солевых раство ров в начале инфузионной терапии способствует восстановлению чувствительности рецепторов сосудов и их тонуса, механизмов ме стной регуляции микрососудистого русла.
Однако необходимо помнить, что в акушерской практике при ряде состояний (гестоз, экстрагенитальная патология) значитель ная часть жидкости депонирована в интерстициальном простран стве, что, с одной стороны, обуславливает наличие гиповолемии у данного контингента больных, с другой стороны, избыточное введение солевых растворов на фоне повышенной эндотелиальной проницаемости ведет к еще большей перегрузке внесосудистого сектора.
Объем переливаемой жидкости будет зависеть от величины явной и скрытой кровопотери. Учитывая, что при переливании крови часть ее (30%) депонируется и выключается из кровообра щения, необходимо проводить «надтрансфузию», т. е. увеличивать объем переливаемой жидкости истинной величины: так, при кро вопотере 1 л — в 1,5 раза; при кровопотере в 1,5 л — в 2 раза; при более массивной кровопотере — в 2,5 раза.
Следующим этапом после восполнения объема циркулирую щей плазмы является возмещение циркулирующего гемоглобина, лучше всего отмытыми эритроцитами или эритромассой. В каком объеме целесообразнее использовать гемотрансфузию? Это зави сит от выраженности шока. При шоке I степени можно кровь не вводить, при шоке II степени кровь не должна превышать 30%
общего объема переливаемых жидкостей, при |
шоке III—IV сте |
|
пени она составляет более 40%. См. также табл. 10.4.1. |
||
При переливании цитратной крови традиционным считается |
||
введение |
хлористого кальция или глюконата |
кальция из расчета |
2 мл 10% |
раствора хлорида кальция на 100 мл крови. Однако |
Howland (1964), Э. К. Айламазян (1985) на большом клиническом материале установили, что смертность от фибрилляции желудоч ков после введения кальция во время массивного переливания крови оказалась значительно выше, чем риск гипокальциемии у боль ных, не получавших кальция даже при вливании больших (до 5 литров) доз консервированной крови. Уже на этом примере можно убедиться, что вопрос о целесообразности введения препаратов каль ция при переливании крови остается спорным.
Предлагаются очень интересные и обоснованные програм мы возмещения кровопотери в зависимости от дефицита гемо глобина, основанные на значениях НЬ и циркулирующего бел ка (Л. В. Усенко, Г. А. Шифрин, 1990). Однако их использование в
202
практике ограничено следующим обстоятельством: каждый прак тикующий врач сталкивался с ситуацией, когда на фоне острой кровопотери, зачастую превышающей 20% ОЦК, в первые 4—6 часов не выявляется снижения НЬ или оно минимально. Это объясняется тем, что в первые часы после кровопотери еще не произошло гемодилюции и концентрация НЬ осталась прежней, несмотря на уменьшение его абсолютной величины. Вспомним при этом аксиому, что выживаемость больных при массивных акушерских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кровотечений (В. Н. Серов, 1993). Становится по нятным, что к тому моменту, когда у врача появляется воз можность составить алгоритм инфузионно-трансфузионной те рапии на основе лабораторных показателей, эта терапия уже должна быть полностью осуществлена.
Однако эти программы с успехом могут быть использованы для коррекции уже начатой или проведенной терапии, а также в случае продолжающегося кровотечения.
Авторами предлагаются 2 варианта возмещения кровопотери в зависимости от дефицита циркулирующего гемоглобина. Так, при дефиците циркулирующего гемоглобина менее 40% авторы рекомендуют следующую программу (табл. 10.4.2)
|
Т а б л и ц а 10.4.2 |
Программа инфузионной терапии при дефиците гемоглобина менее 40% |
|
|
|
Этап программы |
Расчет |
|
|
Определение общего объема |
ООИТ = К • КП, где |
инфузионной терапии (ООИТ), мл |
К - коэффициент, равный 1,5 при |
|
объеме кровопотери (КП), мл |
|
менее 20% ОЦК |
Определение необходимого количества |
Альб = 10 • (200-ЦБ), |
10% раствора альбумина (Альб), мл |
где ЦБ - циркулирующий белок |
Определение количества р-ра |
|
Рингера-лактата, мл |
Рингер = 0,6 • (ООИТ-Альб) |
Определение количества |
|
полиглюкина (Полигл), мл |
Полигл = 0,4 • (ООИТ-Альб) |
|
|
В том случае, если кровопотеря сопровождается дефицитом циркулирующего гемоглобина более 40% его должного количе ства, рекомендуется другая программа инфузионной терапии (табл. 10.4.3).
203
Т а б л и ц а 1 0 . 4 . 3 Программа инфузионной терапии при дефиците гемоглобина более 40%
Этап программы |
Расчет |
Определение общего объема инфузи онно-трансфузионной терапии (ООИТТ), мл
Определение количества раствора Рингера-лактата (Рингер-лактат), мл
Определение количества 10% раствора альбумина (Альб), мл
ООИТТ = К-КП, где К - коэффи циент, равный 1,5 при объеме крово потери (КП), мл менее 1500; 1,6 при КП от 1500 до 2000 и 1,7 при КП свы ше 2000
Рингер-лактат = 0,6 • (ООИТТ - ККК
Рео-кин - НГ - Альб - Полигл)
Альб = 10 • (200-ЦБ)-0,04 • ККК
Определение количества консервиро |
ККК =10 • (600-ЦНЬ) при продол |
ванной крови (ККК), мл |
жающемся кровотечении; |
|
ККК =10 • (400-ЦНЬ) при надеж |
|
ном гемостазе |
Кол-во реополиглюкина |
Рео-кин = 0,07 • ККК |
(Рео-кин), мл |
|
Количество 4,2% раствора натрия гид |
НГ = 0,07 • ККК |
рокарбоната (НГ), мл |
|
Количество полиглюкина |
Полигл = 0,4 • (ООИТТ-ККК-Альб- |
(Полигл), мл |
Рингер) |
П р и м е ч а н и е : ЦНЬ — циркулирующий гемоглобин, ЦБ циркулирующий белок.
Использование указанных программ призвано исключить раз витие гиповолемии и добиться стабилизации гемодинамических параметров и кислородного режима организма.
Скорость инфузии растворов диктуется степенью нарушения гемодинамики. Для ликвидации критической (шок III—IV степе ни) гиповолемии необходима инфузия со скоростью 250—500 мл/мин в несколько вен. Если через 10 минут врачу удается изме рить артериальное давление, а еще через 15 минут систолическое артериальное давление достигает 75—80 мм Hg, то терапия счита ется адекватной. Далее скорость инфузии можно уменьшить до 20 мл/мин и добиться такого состояния, чтобы ЦВД достигло ниж ней границы нормы. За 1,5—2 часа врач должен добиться норма лизации артериального давления, урежения пульса до 100 в мину ту, показателя гемоглобина до 100 г/л и количества эритроцитов до 3,5 • 1012/л, восстановления диуреза до 0,5 мл/мин.
Коррекцию метаболического ацидоза целесообразно прово дить после восстановления ОЦК. Для коррекции используются ощелачивающие растворы, но их надо вводить до достижения
204
нижней границы нормы показателя щелочного резерва. Дальней шее их введение может вызвать метаболический алкалоз.
Олигоанурия диктует необходимость введения маннитола. За первые 10—20 минут вводят внутривенно 100 мл 20% раствора. Если после этого выделится в течение часа 30 мл мочи, то переходят на медленное введение, однако максимальная суточная доза не долж на превышать 1000 мл. Если проба с маннитолом оказалась отрица тельной, то необходимо перейти на введение фуросемида.
Внастоящее время предлагается выделить 4 стадии геморраги ческого шока и постреанимационного периода в динамике лече ния при массивной кровопотере (В. И. Кулаков с соавт., 1997):
I стадия — период нестабильности функций — наблюдается в первые 6—10 часов от момента кровотечения и начала терапии.
II стадия — относительная стабилизация основных функций организма — наблюдается через 10—12 часов лечения.
III стадия — повторное ухудшение состояния больных — на чинается с конца первых — начала вторых суток лечения.
IV стадия — период улучшения состояния или прогрессирования осложнений, начавшихся в третьей стадии.
ВI стадии постреанимационного периода основной задачей яв ляется поддержание системной гемодинамики и адекватного га зообмена:
— газообмен на должном уровне (под контролем показателей Sat02, р02, рС02) обеспечивается своевременным переводом на ИВЛ,
— системная гемодинамика должна поддерживаться на уров не: АД 80—90 мм рт. ст., ЦВД не менее 3 см вод. ст.,
— уровень НЬ должен быть в пределах 75 г/л, Ht — 25%, коли чество эритроцитов не менее 2,5 • 1012/л,
— время свертывания крови по Ли-Уайту — от 6 до 10 мин,
— диурез поддерживается на уровне не менее 30 мл/час.
Для решения этих задач должны быть выполнены следующие
лечебные мероприятия:
При компенсированной кровопотере без признаков шока инфузию проводят капельно со скоростью 60—100 кап. в минуту с использованием коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:2.
V больных с геморрагическим шоком легкой степени в стадию централизации кровообращения начинают инфузию любого среднемолекулярного или белкового плазмозаменителя (полиглюки на, гидрооксиэтилкрахмала, плазмы, альбумина и др.), кристал лоидов. Целесообразно введение 10—20% растворов глюкозы с инсулином (5 мл/кг), не только восстанавливающих энергетичес кие ресурсы, но и потенцирующих гемодинамический эффект. Для профилактики и лечения ДВС-синдрома переливается СЗП. Гемотрансфузия в объеме 1/3 от кровопотери показана только при
205
снижении уровня НЬ ниже 70—80 г/л. В течение 2 часов необходи мо перелить объем, равный 15—20 мл/кг. Контроль эффективнос ти терапии оценивают по динамике ЦВД (повышение до нор мальных значений, т. е. 8 см водного столба), почасового диуреза (1 мл/кг/мин). Вопрос о дальнейшем проведении гемотрансфузии решается на основании клинических признаков: артериального давления, цвета кожных покровов, состояния микроциркуляции, показателей гемоглобина, эритроцитов. Если сохраняются высо кие показатели ЦВД и появляются застойные явления в легких, то рекомендуют (Г. А. Баиров, 1983) ввести ганглиоблокатор пентамин (0,5 мг/кг). Снижение артериального давления служит по казанием для дальнейшей трансфузии крови.
При шоке II степени (переходная стадия нарушения гемодина мики) тактика выведения из шока принципиально остается пре жней, однако объем переливаемой жидкости увеличивается до 25— 30 мл/кг в течение 2 часов. Объем переливаемой эритромассы со ставляет от 5 до 10 мл/кг (см. табл. 10.4.1.). Рекомендуется в течение первого часа перелить также гидрокарбонат натрия (4% раствор — 5 мл/кг). С целью профилактики «шоковой почки» после стабили зации кровообращения необходимо перелить маннитол (10—15% раствор 10 мл/кг).
Коллоидные и кристаллоидные растворы вводятся в соотно шении 1:1. Терапию рекомендуется начинать с введения раство ров гидрооксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES — Sterile, Infukol, рефортан, стабизол, волекам) из расчета 10—20 мл/кг веса или в количестве от 500 до 1000 мл, декстранов в количестве не более 400 мл, альбумина. В отличие от других коллоидов, пере ливание до 1500 мл гидрооксиэтилкрахмала в сутки не повышает риска спонтанной кровоточивости. Эти препараты обладают срод ством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. Благодаря тому, что они имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, не происходит даже частичного проникно вения молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, гемодинамический эффект этих препаратов в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюпионного эффекта 4—6 часов.
Весьма перспективным при лечении геморрагического шока является использование гипертонических растворов: для поддер жания достаточного уровня АД требуется значительно меньшее их количество по сравнению с изотоническими средами. Это снижа ет риск развития отека легких и дает возможность быстро ликви дировать дефицит ОЩ^. УЛрмменжот 1,5% раетаор тагтрия таорида (осмоляльность 2400 мосм/кг Н20), при объеме инфузии 4 мл/кг эффект проявляется через 1—2 мин после начала инфузии и про-
206
должается от 1 до 2 часов. Для пролонгирования эффекта реко мендуется сочетание гипертонического солевого раствора с кол лоидным (6% декстран-70).
Скорость инфузии при шоке тяжелой (III) степени должна со ставлять 30—40 мл/мин. Если через 15—20 мин не обнаруживается положительного эффекта, то необходимо в 2 раза увеличить ско рость введения. Лучше это сделать, закатетеризировав вторую вену, в которую следует ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия (5 мл/кг) и низкомолекулярные плазмозаменители (10 мл/кг), пос ле чего переходят к введению крови.
Общая доза введенных за 2 часа жидкостей не должна быть меньше 40 мл/кг. Дальнейшая инфузия растворов определяется состоянием больного.
Если в/в введение 800—1000 мл любого кровезаменителя со скоростью 50—100 мл/мин не приводит к повышению АД, значит, в результате нарушений макро- и микроциркуляции произошло выраженное депонирование крови. В этой ситуации дальнейшее увеличение объемной скорости инфузии нецелесообразно. При ле чении такого «пролонгированного» геморрагического шока, ха рактеризующегося стойкой утратой сосудистого тонуса на фоне адекватно восполненной кровопотери и остановленного кровоте чения показано в/в капельное введение норадреналина (1 мл 0,1% раствора в 200 мл физиологического раствора, 25—30 кап. в мину ту) или допамина в дозе 10—20—40 мкг/кг/мин (см. табл. 10.4.4).
|
|
|
|
|
|
Т а б л и ца |
10.4.4 |
|
Капельная инфузия допамина* (В. А. Корячкин, В. И. Страшное, 1999) |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Дозировка |
| |
Эффект допамина |
j |
Скорость инфузии (кап./мин) |
||||
(мкг/кг/мин) |
||||||||
|
|
|
|
|||||
1 |
|
Дилятация сосудов почек |
|
1 |
2 |
2 |
3 |
|
3 |
|
|
|
3 |
5 |
6 |
8 |
|
5 |
|
Увеличение сердечного |
|
5 |
8 |
9 |
13 |
|
7,5 |
|
выброса |
|
8 |
11 |
14 |
19 |
|
10 |
|
Вазоконстрикция . |
|
10 |
15 |
20 |
25 |
|
20 |
|
|
|
20 |
30 |
40 |
50 |
|
Масса тела больного |
|
40 |
60 |
80 |
100 |
\ физиологического раствора.
207
Шок тяжелой степени (III ст.), либо терминальный шок (IV ст.) диктует необходимость немедленного введения крови 0(1) Rh (-) с последующим переходом на введение крови, соответствующей группе и резус-фактору больного.
5. При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кро вотечении показано введение глюкокортикоидов (преднизолона 10 мг/кг/сут или гидрокортизона не менее 100 мг/кг/сут). В даль нейшем дозу глюкокортикоидов уменьшают и через 2—3 суток отменяют.
6.Коррекция коагуляционного потенциала и восстановление онкотического равновесия осуществляется ранним и быстрым вве дением СЗП на фоне инфузии реополиглюкина как дезагреганта при использовании больших доз плазмы (не менее 15 мл/кг). При па тологическом кровотечении допускается применение следующей схемы: при кровопотере до 1 литра вводится 600 мл СЗП, при кровотечении свыше 1 литра — 1200—1500 мл СЗП. При появле нии кровоточивости производится быстрое, почти струйное вве дение 1800—2100 мл СЗП. При глубокой тромбоцитопении пере ливают тромбомассу.
7.Используются ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 тыс. Ед/ч с целью подавления избыточного фиб ринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания. В данной ситуации используется важная способ ность ингибиторов протеаз регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза, а также повышать адаптационные возможности организма в преодолении критической нехватки кислорода.
Введение гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свер
тывания |
противопоказано ввиду отсутствия |
четкой диагностики |
I фазы |
ДВС-синдрома и перехода ее во II |
фазу. |
8.С целью коррекции гипогликемии при массивной кровопо тере в инфузионно-трансфузионную программу включается 10— 20% растворы глюкозы с инсулином, панангином или раствором калия хлорида, что способствует не только восстановлению энер гетических ресурсов, но и потенцирует эффект растворов гидрооксиэтилкрахмала.
9.Глобулярный объем восстанавливается переливанием эритромассы или отмытых эритроцитов сроком хранения не более 3 суток. Гемотрансфузию желательно осуществлять только после ста билизации гемодинамики, периферического кровообращения и ликвидации гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Она пока зана лишь при очень больших кровопотерях — более 20% ОЦК, при уровне НЬ ниже 70—80 г/л, Ht менее 25%. Соотношение СЗП
иэритромассы рекомендуется (3-4):1.
208
10. Показано введение препаратов, стимулирующих сосудис- то-тромбоцитарное звено гемостаза (дицинон, адроксон), АТФ, антиплазминового препарата — транексамовой кислоты (трансамчи)
в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Она подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, дает выраженный гемостатический эффект, предотвра щает деградацию фибриногена.
11. На фоне восполненной кровопотери восстанавливают фун кцию почек. Используют осмодиуретики — маннитол 0,5—1 г/кг массы, салуретики — лазикс 40—80—160 мг. Эффективно введе ние допамина в дозе, вызывающей дилятацию почечных сосудов и увеличивающей перфузию почек — 2—5 мкг/кг/мин или посто янное введение эуфиллина через дозатор (1—2 мл 2,4% раствора в час). Оптимальная скорость диуреза в раннем восстановительном периоде составляет 2—4 мл/мин.
Во // стадии постреанимационного периода мониторируются следующие параметры: АД на уровне 80—90 мм рт.ст., ЦВД от 3 до 10 см вод. ст., ЧСС; Ht не менее 25%, НЬ от 80 до 100 г/л, количество эритроцитов не менее 2,5 • 1012/л; время свертывания крови по Ли-Уайту от 6 до 10 мин; диурез не менее 30 мл/час. Кроме того, контролируется уровень электролитов, общего бел ка, креатинина, мочевины.
В этой стадии, учитывая сохраняющуюся гипопротеинемию, вводится СЗП — 10 мл/кг или белковые препараты (альбумин, протеин), проводится коррекция электролитного состава с исполь зованием сбалансированных электролитных растворов (калий-маг ний аспаргината). С целью парентерального питания вводятся ра створы углеводов и аминокислот.
Нормализация микроциркуляции и свертывания обеспечива ется введением дезагрегантов (трентал, аспизол) и гепарина по строгим показаниям и под контролем времени свертывания.
Для коррекции глобулярного объема используется эритромасса не более 3 сут. хранения или отмытые эритроциты.
Обязательным является профилактика гнойно-септических ос ложнений, осуществляемая антибиотиками широкого спектра дей ствия (цефалоспоринами).
С целью регуляции метаболических процессов вводятся препара ты АТФ (НЕОТОН до 6 г в сут), рибоксин (30—50 мл в день), актовегин 800 мг в сут. на фоне умеренной дигитализации.
Стимуляция иммунитета осуществляется введением иммуномодуляторов (Т-активин, тималин, цекарис, иммуноглобулин), применением различных методов фотомодификации крови (ульт рафиолетовое, лазерное облучение крови). Надо помнить о гипокоагулирующем эффекте последнего!
209