3 курс / Фармакология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология
.pdf—эссенциале по 5 мл на физиологическом растворе в/в капельно через день 3—5 введений,
—актовегин по 5 мл на 250 мл 5% глюкозы в/в капельно через день 5—7 введений,
—инстенон 2 мл в/в капельно в 250 мл физиологического ра створа 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Здесь мы посчитали возможным предложить курсы метаболи ческой терапии проф. В. М. Сидельниковой (1999).
/комплекс (5—6 дней):
1.Кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 по 3 раза;
2.Рибофлавин мононуклеотид 1,0 в/м 1 раз в день;
3.Пантетонат кальция 1 табл. 3 раза в день или 20% — 2,0 в/м 1 раз;
4.Липоевая кислота 1 табл. 3 раза в день или 0,5% — 4,0 в/м 1 раз;
5.Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м.
//комплекс (5—6 дней):
1.Рибоксин 0,2 по 3 раза в день;
2.Пиридоксальфосфат 1 табл. 3 раза в день;
3.Фолиевая кислота 1 табл. 3 раза в день;
4.Фитин 1 табл. 3 раза в день;
5.Оротат калия 1 табл. 3 раза в день;
6.Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м
Во время беременности метаболический комплекс принима ется в течение всей беременности 10—12-дневными курсами с перерывом в 2—3 недели. Вне беременности рекомендуется при нимать ежемесячно I комплекс — с 8—9 дня цикла по 13—14 день; II комплекс — с 15 по 22 день цикла.
Контроль за гемостазиограммой у женщин с АФС желателен непосредственно перед родами и в раннем послеродовом периоде (3-й и 5-е сутки) для предотвращения кровотечений или тромбоэмболических осложнений. Стероидная терапия и гепаринотерапия отменяется постепенно, рекомендуется прием аспирина по 100 мг в течение месяца. В последующем — исследование гемо стаза 1 раз в 6 мес. и диета с ограничением продуктов, повышаю щих коагуляционный потенциал крови.
9.7. Тромбоэмболические осложнения
ТЭЛА — наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей — возникает у 5% больных из группы риска. Профилактические мероприятия, проводимые у людей из этой груп пы, способны спасти в США до 8 тыс. человеческих жизней в год (данные из американского журнала Surg. Gynekol. And Obstetr., 1983).
172
Частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) во время беременности составляет до 0,42%, в послеродовом периоде — 3,5%. ТЭЛА явля ется одной из наиболее частых причин материнской смертности. В определенной мере этому способствует увеличение числа опера ций кесарева сечения, после которых риск тромбоэмболических осложнений в 10—15 раз выше. Материнская смертность от ТЭЛА составляет 0,1 на 10 тыс. родов и 1—1,6 на 10 тыс. операций кеса рева сечения.
Антифосфолипидный синдром увеличивает риск тромбоэмбо лических осложнений.
Частота тромбоэмболических осложнений после гинекологи ческих вмешательств (19—20%) сравнима с показателями обще хирургических операций.
ТЭЛА чаще развивается у повторнородящих женщин на 3—5-е сутки после родов или на 7—10 сутки в послеоперационном пери оде (В. Н. Серов, А. Д. Макацария, 1987).
Еще 150 лет назад Рудольф Вирхов высказал предположение, что патофизиология тромбоза включает 3 взаимосвязанных фак тора: изменения в сосудистой стенке, изменения кровотока и из менения свертываемости крови. Состояние повышенной сверты ваемости крови, гиперкоагуляция или предтромботическое состо яние, обусловлено рядом наследственных или приобретенных факторов риска.
Основные причины развития тромба — избыточное количе ство тромбогенных факторов или недостаточность защитных ме ханизмов. Причем, в образовании артериального тромба основ ную роль играют активация тромбоцитов и повреждение эндоте лия (факторы развития атеросклероза); а в развитии венозного — ведущие факторы — гиперкоагуляция крови и стаз.
Факторы риска при артериальном тромбогенезе:
Хирургическая операция и травма (операции на беременной матке, кесарево сечение, наложение акушерских щипцов), бере менность и послеродовый период, осложненное течение беремен ности и послеродового периода, обусловленное ДВС-синдромом (гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, ревмати ческие пороки сердца, сердечная недостаточность, гнойно-сеп тические заболевания).
Кроме того, имеет значение наследственная предрасположен ность, гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение, подагра, ожирение, пероральные противозачаточные средства, злокачественные новообразования, повышение уровня фибрино гена, тромбопластина, полицитемия и тромбоцитоз, васкулиты, гепарин-ассоциированная тромбоцитопения и тромбоз, антифос-
173
—эссенциале по 5 мл на физиологическом растворе в/в капельно через день 3—5 введений,
—актовегин по 5 мл на 250 мл 5% глюкозы в/в капельно через день 5—7 введений,
—инстенон 2 мл в/в капельно в 250 мл физиологического ра створа 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Здесь мы посчитали возможным предложить курсы метаболи ческой терапии проф. В. М. Сидельниковой (1999).
/ комплекс (5—6 дней):
1.Кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 по 3 раза;
2.Рибофлавин мононуклеотид 1,0 в/м 1 раз в день;
3.Пантетонат кальция 1 табл. 3 раза в день или 20% — 2,0 в/м 1 раз;
4.Липоевая кислота 1 табл. 3 раза в день или 0,5% — 4,0 в/м 1 раз;
5.Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м.
//комплекс (5—6 дней):
1.Рибоксин 0,2 по 3 раза в день;
2.Пиридоксальфосфат 1 табл. 3 раза в день;
3.Фолиевая кислота 1 табл. 3 раза в день;
4.Фитин 1 табл. 3 раза в день;
5.Оротат калия 1 табл. 3 раза в день;
6.Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м
Во время беременности метаболический комплекс принима ется в течение всей беременности 10—12-дневными курсами с перерывом в 2—3 недели. Вне беременности рекомендуется при нимать ежемесячно I комплекс — с 8—9 дня цикла по 13—14 день; II комплекс — с 15 по 22 день цикла.
Контроль за гемостазиограммой у женщин с АФС желателен непосредственно перед родами и в раннем послеродовом периоде (3-й и 5-е сутки) для предотвращения кровотечений или тромбо эмболических осложнений. Стероидная терапия и гепаринотерапия отменяется постепенно, рекомендуется прием аспирина по 100 мг в течение месяца. В последующем — исследование гемо стаза 1 раз в 6 мес. и диета с ограничением продуктов, повышаю щих коагуляционный потенциал крови.
9.7. Тромбоэмболические осложнения
ТЭЛА — наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей — возникает у 5% больных из группы риска. Профилактические мероприятия, проводимые у людей из этой груп пы, способны спасти в США до 8 тыс. человеческих жизней в год (данные из американского журнала Surg. Gynekol. And Obstetr., 1983).
172
Частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) во время беременности составляет до 0,42%, в послеродовом периоде — 3,5%. ТЭЛА явля ется одной из наиболее частых причин материнской смертности. В определенной мере этому способствует увеличение числа опера ций кесарева сечения, после которых риск тромбоэмболических осложнений в 10—15 раз выше. Материнская смертность от ТЭЛА составляет 0,1 на 10 тыс. родов и 1—1,6 на 10 тыс. операций кеса рева сечения.
Антифосфолипидный синдром увеличивает риск тромбоэмбо лических осложнений.
Частота тромбоэмболических осложнений после гинекологи ческих вмешательств (19—20%) сравнима с показателями обще хирургических операций.
ТЭЛА чаще развивается у повторнородящих женщин на 3—5-е сутки после родов или на 7—10 сутки в послеоперационном пери оде (В. Н. Серов, А. Д. Макацария, 1987).
Еще 150 лет назад Рудольф Вирхов высказал предположение, что патофизиология тромбоза включает 3 взаимосвязанных фак тора: изменения в сосудистой стенке, изменения кровотока и из менения свертываемости крови. Состояние повышенной сверты ваемости крови, гиперкоагуляция или предтромботическое состо яние, обусловлено рядом наследственных или приобретенных факторов риска.
Основные причины развития тромба — избыточное количе ство тромбогенных факторов или недостаточность защитных ме ханизмов. Причем, в образовании артериального тромба основ ную роль играют активация тромбоцитов и повреждение эндоте лия (факторы развития атеросклероза); а в развитии венозного — ведущие факторы — гиперкоагуляция крови и стаз.
Факторы риска при артериальном тромбогенезе:
Хирургическая операция и травма (операции на беременной матке, кесарево сечение, наложение акушерских щипцов), бере менность и послеродовый период, осложненное течение беремен ности и послеродового периода, обусловленное ДВС-синдромом (гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, ревмати ческие пороки сердца, сердечная недостаточность, гнойно-сеп тические заболевания).
Кроме того, имеет значение наследственная предрасположен ность, гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение, подагра, ожирение, пероральные противозачаточные средства, злокачественные новообразования, повышение уровня фибрино гена, тромбопластина, полицитемия и тромбоцитоз, васкулиты, гепарин-ассоциированная тромбоцитопения и тромбоз, антифос-
173
фолипидный синдром, системная красная волчанка, синдром ги первязкости крови, нефротический синдром.
Факторы риска при венозном тромбозе:
1. Наследственные: дефицит АТ-Ш (частота венозного тромбо за до 5%); дефицит протеина С — до 9%; дефицит протеина S — до 8%; резистентность к активированному протеину С — до 60%; гипергомоцистеинемия — до 19%. Высокий уровень ингибиторов активаторов плазминогена; аномалии фибриногена, плазминоге на, тромбомодулина. Эти состояния обусловлены одним или мно жественными генными дефектами.
. Гомоцистеин — аминокислота, образующаяся из метионина. Со единение вызывает десквамацию эпителия, утолщение интимы и нарушение функции эндотелиоцитов (снижает экспрессию тром бомодулина, оксида азота, простациклина, гепарина и др.)
2.Обусловленные стазом крови. Длительная иммобилизация и госпитализация, ожирение, сердечная недостаточность, гиповолемия, полицитемия, беременность, варикозное расширение вен.
3.Обусловленные активацией свертывания крови. Хирургическая операция (больше 30 мин), беременность и послеродовый пери од; состояния, сопровождающиеся хронической, подострой или острой формой ДВС-синдрома — отслойка плаценты, гестоз, пос леродовые септические осложнения, злокачественное новообра зование, антифосфолипидный синдром, длительный прием пероральных контрацептивов, эстрогенотерапия (подавление лакта ции в послеродовом периоде).
4.Обусловленные нарушением тромбоцитов: тромбоцитоз, миелопролиферативные состояния, геморрагический васкулит.
5.Обусловленные другими факторами: возраст женщины старше 35 лет, сепсис, гиперфибриногенемия, высокий уровень тромбопластина.
Клиническая картина ТЭЛА.
При тромбоэмболии в центральный ствол легочной артерии смерть наступает в течение нескольких минут на фоне практически пол ного прекращения притока крови к легким. Быстро нарастает правожелудочковая недостаточность, сердечная аритмия, гипоксемия, цианоз. Сокращение кровотока в легочной артерии на 75% приво дит к летальному исходу.
При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии на фоне полной или частичной окклюзии значительных зон в системе ле гочной артерии развивается повышение легочного артериального сосудистого сопротивления с перегрузкой правого желудочка и клинической картиной острого легочного сердца. При этом сни жается сердечный выброс и артериальное давление в большом
174
круте. За счет вентиляции неперфузируемых участков легких нара стает шунтирование кровотока и увеличивается альвеолярное мер твое пространство.
Возможны два клинических варианта ТЭЛА: при массивной эмболии чаще развивается циркуляторая форма с декомпенсацией кровообращения, правожелудочковой недостаточностью и систем ной гипотензией (картина острого легочного сердца). Жалобы — на боли за грудиной, не купирующиеся анальгетиками, усилива ющиеся при вдохе. Отмечается набухание и пульсация шейных вен, цианоз, высокое ЦВД, тахикардия, резкий акцент II тона, систо лический и диастолический шум над легочным стволом. На фоне застоя крови в большом круге кровообращения, в частности, ос трого застоя и набухания печени, появляется резкая боль в пра вом подреберье, тошнота, рвота.
При менее распространенном процессе характерна респиратор ная форма с преимущественным нарушением дыхательных функ ций: характерны жалобы на одышку с частотой дыхания до 30—60 в минуту, резкую слабость, сухой кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье. Может развиться глубокий обморок. Нарастает арте риальная гипоксемия (ра02 снижается до 80—70 мм рт. ст.), за счет гипервентиляции развивается гипокапния и дыхательный алкалоз.
В некоторых случаях ТЭЛА может проявляться симптомами ос трой коронарной недостаточности (ангинозные приступы и ЭКГпризнаки инфаркта), церебральным синдромом (обморок, судо рожный приступ, очаговая неврологическая симптоматика и отек мозга), острой артериальной гипотензией с последующим нару шением клубочковой фильтрации и развитием ОПН.
Для тромбоэмболии мелких ветвей характерно затяжное реци дивирующее течение с повторным развитием инфарктов легкого, плевритов, развитием хронического лагочного сердца.
Рентгенологические признаки ТЭЛА крупных ветвей — расши рение и деформация корня легкого, приподнятый купол диаф рагмы. При тромбоэмболии мелких ветвей может определяться инфильтрат, клиновидное уплотнение легочной ткани, дисковидные ателектазы, плевральный выпот. Иногда выявляется расши рение тени сердца в поперечном направлении за счет его правых отделов. ЭКГ-признаки неспецифичны, выражаются в изменении комплекса QRS и S-T.
Состояние легочного кровотока можно оценить при радиоизо топном сканировании легких: наличие очагов неравномерного распределения радиоактивности со снижением или отсутствием
еесвидетельствует о частичной или полной обструкции сосуда. Более точная диагностика ТЭЛА основывается на данных ан-
гиопульмонографического исследования: определяются внутри-
175
сосудистые дефекты заполнения и симптом «ампутации» сосуди стой ветви, очаговые замедления кровотока, асимметрия потока.
Гемостазиологические изменения включают выраженную хро нометрическую и структурную гиперкоагуляцию, гиперагрегацию тромбоцитов, высокий уровень продуктов паракоагуляции (более 150 мкг/мл), дефицит антитромбина-Ш (менее 50%), угнетение фибринолиза.
Профилактика и лечение ТЭЛА.
Предлагается следующий алгоритм профилактики тромбоэм болических осложнений:
1) Определяется степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (С Samama, М. Samama).
Факторы риска.
Связанные с операцией:
I. Неосложненное вмешательство продолжительностью до 45 мин (аппендэктомия, грыжесечение, аборт, аденомэктомия и другие); II. Большие вмешательства (холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, ампутация матки, осложненная аппендэктомия); III. Расширенные вмешательства (гастрэктомия, панкреатэк-
томия, экстирпация матки и другие).
Связанные с состоянием больного:
A.Факторы риска отсутствуют;
B.Возраст > 40 лет, варикозные вены, прием эстрогенов, не достаточность кровообращения, постельный режим > 4 дней, ин фекция, ожирение, послеродовый период (1 месяц);
C.Онкологические заболевания, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
ванамнезе, паралич нижних конечностей, тромбофилии.
-> Риск
-Низкий: IA
-Умеренный: IB; 1С; НА; ИВ
-Высокий: ПС; ША; IIIB; ШС
2) Способы профилактики тромбоэмболических осложнений.
Низкая степень риска. Ранняя активизация больных, эласти ческая компрессия нижних конечностей.
Умеренная степень риска.
Низкомолекулярный гепарин — НМГ (клексан 20 мг или фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно);
Высокомолекулярный гепарин (ВМГ) 5 тыс. ЕД 2—3 раза в день или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног.
Высокая степень риска.
Низкомолекулярный гепарин (клексан 40 мг или фраксипарин 0,4 мг 1 раз в день подкожно;
176
Высокомолекулярный гепарин 5—7 тыс. ЕД 3—4 раза в день подкожно и методы ускорения венозного кровотока.
У пациентов с варикозным расширением вен целесообразно сочетание фармакологической профилактики и эластической ком прессии.
Профилактику следует начинать до операции, так как в 50% ТГВ формируется на операционном столе. Первая доза НМГ вво дится за 12 ч до операции, ВМГ — за 4—2 часа до операции (см. табл. 9.7.1), но в этом случае надо учитывать риск геморрагичес ких осложнений. Более безопасно применение механических ме тодов и интраоперационное введение дезагрегантов (реополиглюкина).
Одним из эффективных методов предотвращения ТГВ являет ся применение эпидуральной и спинальной анестезии. Очень важ но проведение инфузионной терапии в режиме умеренной гемодилюции (целесообразно поддерживать Ht в пределах 30%).
Втаблицах приведены рекомендации по применению гепарина
иего низкомолекулярных фракций при тромбофилических состо яниях, когда введение антикоагулянтов является одним из ос новных моментов терапии.
Необходимо учитывать следующую особенность фармакодинамики низкомолекулярных гепаринов — они ингибируют в основ ном фХа, в то время, как обычный гепарин оказывает антикоагулянтное действие за счет связывания АТ-Ш и инактивации сериновых протеаз—тромбина, фХа, фІХа, фХІа, фХІІа. Поэтому при применении НМГ при остром тромбозе может произойти распро странение тромба. Хотя в целом, НМГ обладают такой же эф фективностью, как и высокомолекулярный гепарин, для них ха рактерна меньшая частота кровотечения и меньшая необходимость в мониторинге.
При проведении профилактической терапии мониторинг не обязателен за исключением случаев геморрагии, передозиров ки, почечной недостаточности и избыточного веса. Исследова ние уровня гепарина при неотложной терапии позволяет избе жать геморрагических осложнений и находиться в терапевтическом диапазоне.
Главный побочный эффект гепарина — кровотечение. Риск можно снизить путем тщательного отбора пациентов, контролем дозы и измерением АПТВ или времени свертывания по Ли-Уайту. Кроме того, при длительной терапии гепарином необходим кон троль количества тромбоцитов для своевременного выявления ге- парин-индуцированной тромбоцитопении — у 25% больных, у 5%
—в тяжелой форме.
177
Т а б л и ц а 9. 7.1 Гепаринопрофилактика тромбофилических состояний и лабораторный контроль
Тип |
Обычная |
Метод |
Время забора |
Ожидаемые |
||||
гепарина |
дозировка |
применения |
крови на |
результаты |
||||
|
|
|
|
|
|
исследование |
|
|
Нефракци- |
200 Ед/кг•сут |
П/к 2-3 раза |
1 час до сле Уровень гепарина |
|||||
онирован- |
|
|
в |
сут |
по дующей |
< 0,1 Ед/мл; АПТВ - |
||
ный |
|
|
5000 Ед |
инъекции |
нормальное. |
|||
гепарин |
|
|
|
|
|
Между |
Уровень гепарина |
|
|
|
|
|
|
|
2 инъекция 0,1-0,15 Ед/мл; АПТВ |
||
|
|
|
|
|
|
ми |
(пик увеличено на 10-12 с |
|
|
|
|
|
|
|
уровня) |
|
|
Fragmin |
2500 анти-Ха Ед |
П/к |
1 |
раз в |
Всегда на |
Уровень гепарина - |
||
|
( у м е р е н н ы й |
сут по 0,2 мл |
пике |
уровня 0,2 анти-Ха Ед/мл; |
||||
|
риск) |
|
|
|
|
- через 3-4 |
АПТВ не изменено |
|
|
5000 анти-Ха Ед П/к 1 раз в |
часа |
после |
Уровень гепарина - |
||||
|
(высокий риск) |
сут по 0,2 мл |
инъекции |
0,4 анти-Ха Ед/мл; |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
АПТВ не изменено |
Fraxipann |
7500 СІ анти-Ха П/к 1 раз в |
|
|
Уровень гепарина - 0,2 |
||||
|
|
анти-Ха Ед/мл (< 0,3); |
||||||
|
Ед/сут |
(уме- |
сут по 0,3 мл |
|
|
|||
|
ренный |
риск) |
|
|
|
|
|
АПТВ не изменено |
|
100-150 Сіанти- |
П/к |
I |
раз в |
|
|
Уровень гепарина - |
|
|
|
|
0,4 анти-Ха Ед/мл; |
|||||
|
Ха Ед/кг • сут |
сут |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
АПТВ не изменено |
|||
|
(высокий риск) |
|
|
|
|
|
||
Lovenox, |
20 мг (умерен- |
П/к |
I |
раз в |
|
|
Уровень гепарина - |
|
Clexan |
ный риск) |
сут по 0,2 мл |
|
|
0,2 анти-Ха Ед/мл; |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
АПТВ не изменено |
|
40 мг |
|
П/к 1 раз в |
|
|
Уровень гепарина - |
||
|
(высокий риск) |
сут по 0,4 мл |
|
|
0,4 анти-Ха Ед/мл; |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
АПТВ не изменено |
Антагонистом гепарина является протамин. На каждые 100 ЕД гепарина, которые надо нейтрализовать, вводится 1 мг протамина в/в со скоростью не более 50 мг за 10 мин. Избыток протамина может вызвать антикоагулянтный эффект!
Высокомолекулярный гепарин через плаценту не проникает и на плод не влияет. В отличие от него, непрямые антикоагулянты —
фенилин, дикумарин, неодикумарин — проходят через плацентар ный барьер, снижают свертываемость крови плода, а у 3% ново рожденных применение этих препаратов сопровождается наруше нием развития ЦНС, костной ткани. Противопоказаны при бере менности!
178
Пероральные (непрямые) антикоагулянты (фенилин, дикумарин, неодикумарин, варфарин) являются антагонистами витамина К, блокируя восстановление неактивного эпоксида витамина К в его активную форму. В результате снижается уровень протромби на, факторов фУП, фІХ, фХ, а также протеина С и протеина S.
Кроме указанного выше негативного действия на плод, суще ствуют осложнения, связанные со снижением синтеза белка С, проявляющиеся некрозом кожи, инфарктами жировых тканей, кишечника и конечностей.
Лечение непрямыми антикоагулянтами проводят под контро лем протромбинового времени (ПВ), оценивающего внешний ме ханизм активации свертывания, т. е. уровень витамин-К-зависи- мых факторов и фибриногена.
Активированное парциальное тромбиновое время (АПТВ) оце нивает гипокоагуляцию в целом и внутренний механизм, т.е. вли яние витамина К на IX фактор, не измеряемый с помощью ПВ. Применяется в период переключения с гепарина на непрямые антикоагулянты.
Действие непрямых антикоагулянтов отсрочено — через 8—12 часов после приема. Согласно последним данным, лечение варфарином следует начинать с малых доз 2—5 мг, а не с принятых в прошлом нагрузочных доз. Начальная коррекция протромбиново го времени занимает примерно одну неделю, что обычно достига ется при переходе на поддерживающую дозу 5—7 мг в день. ПТВ следует повышать до уровня, составляющего 25% от нормальной активности, но не ниже 20%.
Мониторинг терапии пероральными антикоагулянтами может проводиться также с использованием Международного нормали
зованного соотношения (INR - International |
Normalized Ratio). |
|||||
INR — |
(ПВ , І |
ПВ )ISI |
|
|
|
|
|
4 |
больного' |
нормальное' |
|
|
|
ISI — индекс чувствительности, зависящий от используемого |
||||||
прибораПрофилактика. |
послеоперационного тромбоза глубоких вен |
| |
Диапазон INR |
|||
— Общая хирургия |
|
|
|
2 - 2,5 |
||
— Хирургия бедра |
|
|
|
2 |
- 3 |
|
— Лечение и профилактика ТЭЛА |
|
|
2 |
- 3 |
||
— Нестабильная стенокардия |
|
|
2 |
- 3 |
||
— Фибрилляция предсердий, пороки клапанов сердца |
|
2 |
- 3 |
|||
— Протезирование клапанов |
|
|
2 |
- 3 |
||
— Рекурентный тромбоз глубоких вен и ТЭЛА |
|
3 - 4 , 5 . |
||||
— Сосудистые заболевания, инфаркт миокарда |
|
3 |
- 4,5 |
|||
— Рекурентная системная эмболия |
|
|
3 |
- 4,5 |
179