- •Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова 2-й московский государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова пермский государственный медицинский институт
- •Предисловие
- •Глава I. Тесты и ситуационные задачи для самоподготовки и контроля знаний студентов
- •1.1. Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.2. Доброкачественные и злокачественные заболевания молочной железы Тесты
- •Ситуационные задачи
- •Многоходовая ситуационная задача
- •Этап 1.
- •Этап 2.
- •Этап 3.
- •Этап 4.
- •Этап 6.
- •Этап 7.
- •Этап 8.
- •Этап 10.
- •Ситуационные задачи
- •Этап 2.
- •Этап 3.
- •Этап 4.
- •Этап 5.
- •Этап 6.
- •Этап 7.
- •Этап 8.
- •Этап 10.
- •Этап 11.
- •Этап 12.
- •Этап 13.
- •Этап 14.
- •Ситуационные задачи
- •5. Заболевания магистральных вен. Система верхней и нижней полых вен Тесты
- •Ситуационные задачи
- •Многоэтапная ситуационная задача
- •1.6. Наружные грыжи и их осложнения. Грыжи диафрагмальные и пищеводного отверстия Тесты
- •Ситуационные задачи
- •Ситуационная многоходовая задача
- •7. Заболевания пищевода (повреждения, химические ожоги, рубцовые сужения, дивертикулы) Тесты
- •1.8. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.10. Острый аппендицит и его осложнения Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.11. Кишечная непроходимость
- •Ситуационные задачи
- •1.12. Заболевания ободочной и прямой кишок Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.13. Заболевания желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.14. Острый панкреатит и его осложнения Тесты
- •Ситуационные задачи
- •1.15. Перитониты
- •Глава II. Эталоны ответов к тестам и ситуационным задачам
- •11.1. Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы
- •11.2. Доброкачественные и злокачественные заболевания молочной железы
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.3. Заболевания легких, плевры и средостения
- •Ответы на ситуационные задачи
- •Ответы на многоходовую ситуационную задачу
- •11.4. Заболевания аорты и периферических артерий
- •Ответы к тестам:
- •11.6. Наружные брюшные грыжи и их осложнения. Грыжи диафрагмальные и пищеводного отверстия Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •Ответы на многоходовую ситуационную задачу
- •11.7. Заболевания пищевода Ответы к тестам:
- •11.8. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Ответы на ситуационные задачи
- •11.9. Предраковые заболевания Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.10. Острый аппендицит и его осложнения Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.11. Кишечная непроходимость Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •II. 12. Заболевания ободочной, сигмовидной и прямой кишок Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.13. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения Ответы к тестам:
- •Ответы на ситуационные задачи
- •11.14. Острый панкреатит и его осложнения Ответы к тестам:
- •11.13. Перитониты Ответы к тестам:
- •Глава III. Тестовый экзамен, методика проведения и его анализ
Многоэтапная ситуационная задача
Вас вызвали на дом к больной 45 лет, у которой вчера появились сильные распирающие боли в левом бедре и голени. Сегодня боли усилились, появился выраженный отек стопы, голени и всего бедра. Больно наступать на ногу. Подобных болей ранее не было.
ЭТАП 1.
Для установления диагноза вы проведете следующие обследования (выберите любое количество правильных ответов): 1) в сравнении со здоровой стороной выявите разницу в окраске кожи; 2) определите болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре; 3) определите пульсацию артерий нижних конечностей;
4) определите болезненность по ходу поверхностных вен; 5) определите объем активных движений; 6) проведите измерение окружности обеих конечностей на разных уровнях; 7) определите чувствительность и рефлексы; 8) определите, усиливаются ли боли при ходьбе; 9) определите, не усилятся ли боли при пальпации мышц голени и бедра.
ЭТАП 2.
Исследование показало, что левая нижняя конечность цианотична, окружности конечности на уровне голени больше правой на 3 см, бедра—на 2 см. Определяется болезненность по ходу сосудов бедра, пульсация на бедренной и тыльной артерии стопы ослаблена. Активные движения возможны, но болезненны. Чувствительность и рефлексы не нарушены. Ваш предварительный диагноз? (Выберите один ответ.) 10) острый тромбофлебит поверхностных вен левой ноги; 11) острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности; 12) тромбоэмболия левой бедренной артерии; 13) острый миозит левого бедра; 14) левосторонний ишиорадикулит.
ЭТАП 3.
Вы выбрали правильный ответ, ваша тактика по отношению к данному больному? (Только один ответ.) 15) наложите компресс с мазью Вишневского; 16) назначите антибиотики и болеутоляющие; 17) срочно госпитализируете больного; 18) назначите необходимые лабораторные исследования, после получения результатов которых вновь обследуете больного; 19) забинтуете ногу эластическим бинтом и назначите антикоагулянтную терапию на дому.
ЭТАП 4.
В целях уточнения диагноза вы срочно проведете следующие дополнительные исследования и проверите симптомы (любое количество ответов): 20) проба Претта; 21) симптом «перемежающейся хромоты»; 22) «маршевая проба»; 23) симптом «плантарной ишемии»; 24) симптом «белого пятна»; 25) симптом Троянова—Тренделенбурга; 26) электротермометрия; 27) манжеточная проба Ловенберга; 28) флебография; 29) артериография; 30) осциллография; 31) проба Гаккенбруха—Сикара; 32) произведете пальцевое ректальное исследование; 33) срочно назначите исследование крови: а) количество лейкоцитов; б) концентрация гемоглобина и СОЭ; в) протромбиновый индекс; г) свертываемость и время кровотечения.
ЭТАП 5.
На основании полученных данных (при манжеточной пробе боли возникают при давлении 80 мм рт. ст., при пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено. Анализ крови: гемоглобин—130 г/л, СОЭ—9 мм/час, Л—11*109 л, свертываемость: начало—3 мин, конец—5 мин), вы поставите правильный диагноз (ответ один): 34) облитерирующий тромбангит нижних конечностей; 35) тромбоз вен голени; 36) острый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности; 37) тромбоэмболия левой бедренной артерии; 38) острый илиофеморальный венозный тромбоз; 39) посттромботический синдром левой нижней конечности; 40) миозит левого бедра; 41) левосторонний ишиорадикулит; 42) варикозное расширение поверхностных вен.
ЭТАП 6.
После установления диагноза вы назначите больному лечение и дополнительные лабораторные исследования (возможно несколько ответов): 43) постельный режим с приподнятым положением конечностей; 44) активный режим с бинтованием ноги эластическим бинтом; 45) антибиотикотерапия; 46) спазмолитики;
47) паранефральная блокада; 48) произведете дополнительные исследования: а) билирубин крови и холестерин; б) коагулограмму; в) гемотокрит; г) илиокавографию; д) радиоиндикацию меченым фибриногеном; е) рентгенограмму костей левого бедра;
49) вызовите для срочной консультации терапевта и невропатолога; 50) анальгетики наркотического ряда; 51) массаж и ЛФК;
52) фибринолитические препараты внутривенно капельно; 53) антикоагулянты прямого действия; 54) антикоагулянты непрямого действия; 55) гепариновая мазь местно; 56) десенсибилизирующие средства; 57) внутривенные и внутримышечные инъекции никотиновой кислоты; 58) срочная операция по дежурству.
ЭТАП 7.
К утру состояние больного ухудшилось, усилились боли в ноге, увеличилась отечность, появилась болезненность в паховой области и над пупартовой связкой. При пальцевом ректальном исследовании отмечено болезненное уплотнение на боковой стенке таза слева. Каково ваше решение? 59) продолжать прежнее лечение; 60) увеличить дозу назначенных препаратов; 61) оперировать больного; 62) провести повторную паранефральную блокаду.
ЭТАП 8.
Если вы решились на операцию, то какую операцию необходимо произвести? 63) операцию Троянова—Тренделебурга;
64) операцию Бебкокка; 65) симпатэктомию по Леришу; 66) субфасциальную перевязку коммуникантных вен по Линтону; 67) перевяжете глубокую вену бедра; 68) срочно ампутируете бедро во избежание развития сепсиса; 69) операцию Маделунга; 70) произведете тромбэктомию из глубоких вен конечности и вен таза, в сочетании с пликацией нижней полой вены.
ЭТАП 9.
В раннем послеоперационном периоде вы сделали следующие назначения: 71) жидкий стол; 72) массивные дозы антибиотиков внутримышечно; 73) повторные переливания крови, плазмы;
74) введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин), введение антиагрегантов; 75) антикоагулянты прямого действия; 76) антикоагулянты непрямого действия; 77) дыхательная гимнастика; 78) лечебная физкультура; 79) бинтование ноги эластическим бинтом; 80) возвышенное положение конечности; 81) при отсутствии осложнений—ходьба со 2—3-го дня после операции.
ЭТАП 10.
На протяжении первых 2—3 суток послеоперационного периода вас больше всего будут интересовать следующие симптомы и анализы: 82) боли в области операции; 83) окружность конечности; 84) температура тела; 85) пульсация артерий стопы; 86) наличие кровотечения из раны; 87) общий анализ крови и мочи;
88) протромбиновый индекс; 89) коагулограмма; 90) свертываемость и время кровотечения; 91) лейкоцитоз и СОЭ.
ЭТАП 11.
Послеоперационный период прошел гладко. Швы сняты на 10-й день, рана зажила первичным натяжением. Окраска кожных покровов, температура не изменены. Отеков нет. Ваши рекомендации больному при выписке: 92) в первые дни соблюдать в основном постельный режим; 93) можно ходить, не соблюдая никаких мер предосторожности; 94) активный режим с бинтованием ноги в течение первых 2 недель, затем бинтованне прекратить;
95) активный режим с длительным (в течение нескольких месяцев) бинтованием ноги эластическим бинтом; 96) на протяжении первых месяцев прием антиагрегантов, неспецифических противовоспалительных препаратов.