![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
4 курс / Фак. Терапия / Пропедевтика_внутренней_медицины
.pdf![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl71x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
Техника перкуссии сердца
последовательность
перкуссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) |
|
|
(2) |
|
|
|
(3) |
|
||||||||
|
правая граница |
|
|
верхняя граница |
|
|
левая граница |
|||||||||
|
сердца |
|
|
сердца |
|
|
|
сердца |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определение |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
высоты стояния |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
диафрагмы |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по срединно- |
|
|
правило "2-х |
|
|
|
|||||||
|
|
|
ключичной линии |
|
|
межреберий" |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
ориентиры |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
границ сердца |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правая граница |
|
|
верхняя граница |
|
|
левая граница |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
край грудины |
|
|
ребра и |
|
|
|
левая |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
межреберные |
|
|
срединно- |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
промежутки |
|
|
ключичная линия |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.20. Техника перкуссии сердца и ее последовательность.
Правую границу сердца определяют по межреберью, расположенном на 2 выше высоты стояния диафрагмы (правило “2-х межреберий”). Верхнюю границу сердца определяют по левой окологрудинной линии, а левую - по межреберью, соответствующему локализации верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкутируют в V межреберье. Палец-плессиметр всегда располагают параллельно искомой границе сердца. Отметку границы проводят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку (т.е. по наружному контуру пальца). Предпочтительно перкутировать в положении больного стоя. Левая граница определяется ортоперкуссией (перкуторные удары наносятся перпендикулярно фронтальной плоскости).
![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl72x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
Нормальные границы сердца
относительная тупость сердца
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правая граница |
|
верхняя граница |
|
левая граница |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5-1 см кнаружи |
|
III ребро (чаще |
|
1-1,5 см кнутри |
|||
от правого края |
|
верхний край |
|
от срединно- |
|||
грудины |
|
III ребра) |
|
ключичной линии |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абсолютная |
|
|
|
|
|
|
|
тупость сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правая граница |
|
верхняя граница |
|
левая граница |
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
левый край |
|
IV ребро (чаще |
|
1,5-2 см кнутри |
|||
грудины |
|
нижний край |
|
от срединно- |
|||
|
|
|
IV ребра) |
|
ключичной линии |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
4.21. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца.
Абсолютная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, не прикрытого легкими (зона, дающая тупой звук). Относительная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, прикрытого легкими (зона, дающая притупленный звук). В клинике при перкуссии под границей сердца понимают не линию контура, а определенную точку на этой линии, максимально удаленную от ориентира. Для определения относительной тупости применяют средней силы перкуссию, а для абсолютной тупости - тихую перкуссию. Тихой перкуссией устанавливается ширина сосудистого пучка: перкутируют по II межреберью справа и слева от срединноключичных линий к грудине. Правая и левая границы (появление притупленного звука) располагаются по соответствующим краям грудины, а поперечник (ширина) сосудистого пучка составляет 5-6 см.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl73x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
4.22. Определение верхней границы относительной тупости сердца.
4.23. Определение левой границы относительной тупости сердца.
![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl74x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
èПри определении границ абсолютной тупости сердца сначала определяют правую границу относительной тупости. Перкутируют по правой срединно- ключичной линии сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра и указывают межреберье.
èПалец-плессиметр располагается параллельно искомой границе на 2 межреберья выше. Перкутируют со средней силой справа налево до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и определяют расстояние от него до края грудины в этом же межреберье.
èДалее перкутируют тихо на том же уровне справа налево до перехода притупленного звука в тупой. Отметку правой границы абсолютной тупости сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра.
èПри определении верхней границы абсолютной тупости сердца сначала определяют верхнюю границу относительной тупости. Палец-плессиметр
располагают параллельно искомой границе и перкутируют со средней силой по левой пригрудинной линии сверху вниз, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку проводят по верхнему краю пальца и указывают уровень ее (II межреберье, верхний или нижний край III ребра и пр.).
èДалее перкутируют тихо по той же левой пригрудинной линии вниз, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца-плессиметра.
èДля определения левой границы абсолютной тупости сердца сначала определяют левую границу относительной тупости. Для этого отмечают пальпацией локализацию верхушечного толчка (наиболее латеральную и низкую точку, где еще ощущается пульсация). Затем устанавливают палец- плессиметр кнаружи от него, параллельно искомой границе, и перкутируют по соответствующему межреберью (если толчок не прощупывается – по V межреберью) слева направо, до перехода ясного звука в притупленный.
Отметку делают по наружному краю пальца и оценивают расстояние от нее до срединноключичной линии.
èДалее перкутируют тихо по тому же межреберью слева направо, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку осуществляют по наружному краю пальца-плессиметра.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl75x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
4.24. Определение правой границы абсолютной тупости сердца.
Изменения границ сердца
физиологические
увеличение
глубокий выдох, беременность
уменьшение
глубокий вдох, астеническое телосложение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патологические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
относительная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абсолютная |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
тупость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тупость |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение |
|
|
|
|
|
увеличение |
|
|
|
|
увеличение |
|
|
уменьшение |
|
|||||||||||||
|
(смещение |
|
|
|
|
|
(смещение |
|
|
|
|
(смещение |
|
|
(смещение |
|
|||||||||||||
границ кнутри) |
|
|
|
|
границ кнаружи) |
|
|
|
|
границ кнаружи) |
|
границ кнутри) |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исхудание |
|
|
|
увеличение |
|
|
увеличение |
|
сморщивание |
|
|
|
опухоль |
|
|
эмфизема |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердий |
|
|
легочной |
|
легких |
|
|
средостения |
|
|
|
легких |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
артерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спланхно- |
|
|
|
увеличение |
|
|
увеличение |
|
жидкость |
|
|
увеличение |
|
|
левосторонний |
||||||||||||
|
|
|
птоз |
|
|
|
желудочков |
|
|
аорты |
|
в полости |
|
|
|
правого |
|
|
пневмоторакс |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перикарда |
|
|
|
желудочка |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.25. Изменения границ сердца.
![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl76x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
4.4. Изменения границ относительной тупости сердца
|
Смещение вправо |
|
Смещение вверх |
|
Смещение влево |
|
|
|
|
|
|
∙ |
Увеличение правого |
∙ |
Увеличение левого |
∙ |
Увеличение левого |
|
предсердия |
|
предсердия |
|
желудочка |
∙ |
Увеличение правого |
∙ |
Увеличение правого |
∙ |
Увеличение правого |
|
желудочка |
|
желудочка |
|
желудочка |
∙ |
Увеличение |
∙ |
Увеличение легочной |
∙ |
Жидкость в правой |
|
восходящей аорты |
|
артерии |
|
плевральной полости |
∙ |
Жидкость в левой |
|
|
∙ |
Воздух в правой |
|
плевральной полости |
|
|
|
плевральной полости |
∙ |
Воздух в левой |
|
|
∙ |
Увеличение легочной |
|
плевральной полости |
|
|
|
артерии |
∙ |
Сморщивание правого |
|
|
∙ |
Сморщивание левого |
|
легкого |
|
|
|
легкого |
∙ |
Жидкость в полости |
|
|
∙ |
Жидкость в полости |
|
перикарда |
|
|
|
перикарда |
|
|
|
|
|
|
Перкуссия других органов
Перкуссию печени выполняют в вертикальном положении больного. Палец-
плессиметр устанавливают параллельно верхней границе печени и перкутируют сверху вниз, начиная с III-IV межреберья по передней подмышечной, срединно- ключичной и пригрудинной линиям, до перехода ясного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца (соответствует нижней границе правого легкого). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границе печени, на уровне пупка или ниже его. Перкутируют снизу вверх по тем же линиям, а также по срединной и левой пригрудинной, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по нижнему краю пальца.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl77x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
4.26.Перкуторное определение верхней границы печени.
4.5.Интерпретация результатов перкуссии печени
Изменение границ |
|
Причины |
|
|
|
Смещение нижних |
∙ |
Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой |
границ вниз |
|
крови при сердечной недостаточности) |
|
∙ Опущение печени (низкое стояние диафрагмы, |
|
|
|
эмфизема легких) |
Смещение нижних |
∙ |
Уменьшение печени (острая дистрофия печени, |
границ вверх |
|
конечная стадия цирроза) |
|
∙ Поднятие печени (высокое стояние диафрагмы |
|
|
|
вследствие асцита, метеоризма, беременности) |
Смещение верхних |
∙ |
Низкое стояние диафрагмы |
границ вниз |
∙ |
Поддиафрагмальный абсцесс |
|
∙ |
Правосторонний пневмоторакс |
|
∙ |
Правосторонний гидроторакс |
Смещение верхних |
∙ |
Высокое стояние диафрагмы |
границ вверх |
∙ |
Рак печени |
|
∙ |
Эхинококк печени |
|
|
|
![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl78x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
4.6. Методы определения асцита
Метод |
Методика |
Трактовка |
|
|
|
Перкуссия при |
Больной находится на спине. Палец- |
Переход от |
горизонтальном |
плессиметр устанавливают над пупком |
тимпанического к тупому |
положении |
по срединной линии (параллельно ей) |
звуку свидетельствует о |
|
и тихо перкутируют к фланкам |
наличии жидкости. |
|
живота. |
|
|
Не отнимая пальца-плессиметра, |
Изменение тупого на |
|
больного поворачивают на |
тимпанический звук |
|
противоположный бок и снова |
подтверждает наличие |
|
перкутируют. |
жидкости. |
Перкуссия при |
Больной стоит. Палец-плессиметр |
Переход от |
вертикальном |
устанавливают над пупком по |
тимпанического к тупому |
положении |
срединной линии (перпендикулярно |
звуку свидетельствует о |
|
ей) и тихо перкутируют сверху вниз. |
наличии жидкости. |
|
Больного укладывают на спину. |
Изменение тупого на |
|
Продолжают перкуссию от |
тимпанический звук |
|
выявленной границы тупости дальше |
подтверждает наличие |
|
до лобка. |
жидкости. |
Флюктуация |
Больной находится на спине. Ладонь |
“Волнорез” предотвращает |
|
левой руки врач прикладывает к |
передачу колебаний |
|
боковой поверхности живота, а |
брюшной стенки, но не |
|
помощник (или больной) ставит |
влияет на проведение |
|
ребром свою кисть на белую линию |
флюктуации свободной |
|
(создание “волнореза”). Правой рукой |
жидкости. Жидкость |
|
врач наносит удары с |
ощущается в виде волны |
|
противоположной стороны. |
левой рукой |
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl79x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
4.27. Определение асцита методом флюктуации
Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) развивается при портальной гипертензии (цирроз и рак печени, миелолейкоз, экссудативный перикардит, правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз воротной, нижней полой и печеночной вен), гипопротеинемии (нефротический синдром), туберкулезном и раковом обсеменении брюшины.
4.28.Перкуторное определение свободной жидкости
вбрюшной полости.
![](/html/65070/203/html_RZEqpoiAU6.8Fan/htmlconvd-BXrFKl80x1.jpg)
Пропедевтика внутренней медицины
èПри перкуссии селезенки больной находится на правом боку. Ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а левая рука смещается кпереди и кверху. Прощупывают и контурируют дермографом Х ребро.
èСначала оценивают длинник селезенки. Для определения переднего полюса
селезенки палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно Х ребру. Перкутируют тихо по нему кнаружи, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку.
èДля определения заднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру, по задней подмышечной линии, и тихо перкутируют по нему кпереди, от ясного звука к притупленному. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
èЗатем перкутируют поперечник селезенки. С целью определения верхнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см выше его. Перкутируют тихо книзу, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного (тимпанического) звука в притупленный. Отметку производят по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
èПри определении нижнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см ниже его. Перкутируют кверху, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
èОпределяют размеры длинника и поперечника селезенки.
4.29. Перкуторное определение размеров селезенки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/