- •3.Первичная хирургическая обработка ран лица. Этапы операции.
- •2.Фасции по шевкуненко
- •3.Трахеостомия
- •Осложнения трахеостомии:
- •2.Клеточное пространство шеи.Флегмоны шеи пути распространения
- •1.Мозговые оболочки, прикладная анатомия
- •2.A et V subclavian, парасимпатич ствол
- •2. Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области .
- •3. Местная анестезия, виды.
- •1.Венозный отток
- •3.Операции на общей сонной и наружной артерии.
- •1.Топка анат пол носа. Пазухи, нос ходы и связи с прид пазухой.
- •2.Тпка поднижнечелюстного треугольника и арт facialis
- •2.Топка сонного треугольника
- •1.Глазница
- •3. Топографическая анатомия лопаточно-ключичного треугольника (trigonum omoclaviculare)
- •3.Флегмоны боковой области. Вскрытие.
- •2) Trigonum scaleno- vertebrale и arteria vertebralis( лестнично-позвоночный треугольник)
- •2) Хирургическая анатомия гортани
- •3)Операции перевязки наружной, общей сонной артерий
- •3.Инфильтрационная и проводниковая обезболивание при опервциях на альвеолярных отростках, зубак вч и нч.
- •1.Полость рта.Диафрагма рта.Клеточные пространства
- •1. Хирургическая анатомия околоушной слюнной железы и ее выводного протока
- •2. Хирургическая анатомия главного сосудисто-нервного пучка шеи
- •2) Топограф анат трахеи
- •3) Хирургическая операция. Виды и этапы
- •Хирургическая операция состоит из трех основных частей:
- •1.Глубокая боковая область лица
- •2.Перевязка лицевой и язычной артерии
2.Топка сонного треугольника
Границы: сверху – заднее брюшко m.digastricus; снаружи – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; снизу – верхнее брюшко лопа- точно-подъязычной мышцы.
Слои. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с m.platysma. Вторая фасция шеи покрывает всю область и, срастаясь с фасцией противоположной стороны, образует белую линию шеи. Третья фасция здесь отсутствует. Далее проходит париетальный листок четвертой фасции, который образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи. Самый глубокий слой - пятая фасция шеи, образующая фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи.
Кровеносные сосуды и нервы (Прил. рис. 8). В области сонного треуголь- ника проходит главный сосудисто-нервный пучок шеи, в состав которого входят общая сонная артерия (a.carotis communis), внутренняя яремная вена (v.jugularis interna) и блуждающий нерв (n.vagus). Общая сонная артерия в пределах сонно- го треугольника на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на ко- нечные ветви - внутреннюю и наружную сонные артерии. Отличительными признаками наружной сонной артерии (a.carotis externa) являются:
- отхождение ветвей в пределах сонного треугольника: верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior) к верхнему полюсу щитовидной железы; языч- ной артерии (a.lingualis), уходящей под m.digastricus; лицевой артерии (a.facialis), направляющейся через поднижнечелюстную область на лицо, а также восходящей глоточной артерии (a.pharyngea ascendens), задней ушной артерии (a.auricularis posterior) и затылочной артерии (a.occipitalis), отходя- щих от задней полуокружности a.carotis externa. Внутренняя сонная артерия (a.carotis interna) ветвей на шее до вступлении в полость черепа не дает.
- Наружная сонная артерия лежит по отношению к внутренней сонной арте- рии кпереди и медиально, тогда как внутренняя сонная лежит кзади и лате- рально. Однако этот признак, по данным вариационной анатомии, крайне изменчив, что может явиться причиной тяжелых осложнений при ошибоч- ной перевязке внутренней сонной артерии.
- Наружная сонная артерия на расстоянии 1,5-2 см от места ее отхождения пе- ресекается дугой подъязычного нерва (n.hypoglossus), идущей в поперечном направлении.
Главный сосудисто-нервный пучок (Прил. рис. 8, 12) латерально и спере- ди покрыт m.sternocleidomastoideus, передний край которой является ориенти- ром для обнажения сосудов. Ход общей сонной артерии сзади соответствует поперечным отросткам шейных позвонков, к которым можно прижать артерию с целью временной остановки кровотечения, особенно к поперечному отростку VI шейного позвонка.
Внутри главного сосудисто-нервного пучка медиально располагается об- щая сонная артерия. Снаружи от артерии лежит внутренняя яремная вена, име- ющая значительно больший диаметр. Между этими сосудами и сзади в желобке между ними лежит блуждающий нерв.
Симпатический ствол (truncus sympathicus) в сонном треугольнике лежит позади главного сосудисто-нервного пучка шеи, кнутри от поперечных отрост- ков шейных позвонков под предпозвоночной фасцией или в ее толще. На уровне сонного бугорка (tuberculum caroticum) симпатический ствол пересекает дугу нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior).
Симпатический ствол в области шеи имеет три или четыре симпатиче- ских узла (верхний, средний, нижний и промежуточный), причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, а средний и промежуточный непостоянны. Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) лежит обычно впереди пред- позвоночной фасции. На уровне поперечных отростков II – III шейных позвон- ков блуждающий нерв пересекает этот узел и ложится латерально и позади от него. Такое топографо-анатомическое взаимоотношение блуждающего нерва и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка обуславливают положи- тельный эффект вагосимпатической блокады при введении новокаина в клет- чатку на этом уровне.
3.Трепанация костно пластическая
Костно-пластическая трепанация черепа
Показания: Опухоли, врожденные и паразитарные заболевания головного мозга, последствия воспалительного процесса, открытая и закрытая травма че- репа, головного мозга.
Этапы операции:
1. Разрез мягких тканей подковообразной формы. Выкраивание кожно- апоневротического лоскута. Ножка кожного лоскута направлена в сторону главных питающих его сосудов. Длина основания лоскута не менее 6-7 см.
2. Выкраивание костно-надкостничного лоскута. Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступая на 1-2 см от края разреза кожи, и отслаивают в обе стороны распатором. По линии разреза надкостницы просверливают в ко- сти 5-6 фрезевых отверстий. Костные мостики между фрезевыми отверстиями пропиливают проволочной пилой. Надламывают костное основание лоскута, оставляя его на ножке надкостницы.
3. Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразным или крестооб- разным разрезом.
4. Выполнение оперативного приема на мозге или кровеносных сосудах.
5. Зашивание раны твердой мозговой оболочки.
6. Укладывание костно-надкостничного лоскута на место и послойное за-
шивание раны мягких тканей.
Билет 30
1.Пространства между межмозговой и мозговой оболочкой
2. Щитовидная и паращитовидная железа, капсула
Щитовидная железа состоит из двух боковых долей (lobus dexter et sinister), соединенных перешейком (isthmus gl.thyroideae).
Синтопия (Прил. рис. 5). Боковые доли железы задневнутренними по- верхностями прилегают к щитовидному хрящу гортани, трахее и пищеводу, в связи с чем увеличение боковых долей железы может стать причиной наруше- ния глотания – дисфагии и дыхания – асфиксии. На протяжении средней трети доли железы частично прикрывают общие сонные артерии. Здесь же к задней поверхности обеих долей железы прилегает n.laryngeus recurens, что при увели- чении щитовидной железы может стать причиной дисфункции голосовых свя- зок и нарушения речи (дисфония, афония). Спереди щитовидная железа при- крыта передней группой мышц шеи (m.sternohyoideus, m.sternothyroideus).
Щитовидная железа покрыта двумя соединительно-тканными оболочка- ми, образованными внутришейной (четвертой) фасцией шеи и рыхло связан- ными между собой: внутренняя фасциальная оболочка (фиброзная капсула) и наружная фасциальная оболочка (фасциальное влагалище). Фиброзная капсула отдает в толщу железы междолевые перегородки, разделяющую ее паренхиму на отдельные дольки. В клетчаточной щели между оболочками располагаются кровеносные сосуды и нервы, а также паращитовидные железы.
Кровоснабжение и иннервация (Прил. рис. 4, 8, 9, 12). Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными артериями (aа.thyroideaе superiores dextra et sinistra), источником которых является наруж- ная сонная артерия (a.carotis externa), и двумя нижними щитовидными артерия- ми (аa.thyroideaе inferiores dextra et sinistra), ветвями truncus thyrocervicalis, бе- рущего начало из подключичной артерии. Важным в практическом отношении является взаимоотношение нижней щитовидной артерии и ее ветвей с n.laryngeus recurrens, что при операции на щитовидной железе может послу- жить причиной повреждения нерва с развитием афонии.
В 10-12 % случаев в кровоснабжении щитовидной железы участвует низ- шая щитовидная артерия (a.thyroidea ima), отходящая от дуги аорты, плечего- ловного ствола (truncus brachiocephalicus) или левой подключичной артерии. Повреждение этой артерии может быть причиной кровотечения при нижней трахеостомии.
Вены щитовидной железы образуют венозные сплетения, от которых кровь оттекает в верхние и нижние щитовидные вены, расположенные под наружной фасциальной оболочкой железы. Вены впадают соответственно в ле- вую и правую плечеголовные вены (vv.brachiocephalicае).
Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатическо- го ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.
Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae) представлены ча- ще четырьмя эпителиальными тельцами величиной с просяное зерно, распо- ложенными позади долей щитовидной железы и связанными с париетальным фасциальным листком органа. Верхняя пара железок лежит на высоте, перст- невидного хряща у пищевода, а нижняя — на 1 — 1,5 см выше нижнего края щитовидной железы, сбоку от трахеи. Железы могут располагаться в соб- ственной фасциальной оболочке щитовидной железы или даже в ее паренхи- ме.
3.Виды инструментов.
БИЛЕТ 31
1.Височная область
2.Поднижнечелюстной трегольник
Границы: сверху - нижний край тела нижней челюсти, спереди и сзади - переднее и заднее брюшки m.digastricus.
Слои. Кожа, подкожная клетчатка. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) образует влагалище для подкожной мышцы шеи (m.platysma).
Поверхностный листок собственной фасции шеи (вторая фасция по Шевкуненко) в пределах треугольника расщепляется, в результате чего образу- ется замкнутое фасциально-клетчаточное пространство, содержащее подниж- нечелюстную слюнную железу (glandula submandibularis) и образующее ее ло- же. Глубокая пластинка второй фасции покрывает мышцы, составляющие дно поднижнечелюстного треугольника – m.mylohyoideus и m.hyoglossus. Через щель между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта про- ходит выводной проток железы, сопровождаемый ее отростком, что дает воз- можность распространения воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое.
Кровеносные сосуды и нервы. Поверхностно в клетчатке этого треуголь- ника находится шейная ветвь лицевого нерва (ramus colli n.facialis) и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (n.transversus colli) из шейного сплетения. В том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва (ramus mar- ginalis mandibulae), идущая от угла нижней челюсти параллельно ей.
В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника поверхностнее под- нижнечелюстной слюнной железы проходит лицевая вена (v.facialis), а глубже – лицевая артерия (a.facialis) – ветвь наружной сонной артерии, которая приле- жит к глубокой, а затем задней поверхности поднижнечелюстной слюнной же- лезы.
В медиальном отделе этой области выделяют треугольник Пирогова, гра- ницами которого являются медиально – свободный край m.mylohyoideus, сни- зу– промежуточное сухожилие m.digastricus и сверху и латерально -n.hypoglossus. Дно его образует m.hyoglossus. В пределах треугольника прохо- дит язычная артерия (a.lingualis), которая здесь может быть перевязана с целью остановки кровотечения при повреждениях языка или как предварительный этап для его удаления (при опухоли).
Подъязычный нерв (n.hypoglossus) проходит выше промежуточного сухо- жилия m.digastricus и выходит через щель между m.hyoglossus и m.mylohyoideus в клетчатку дна полости рта в сопровождении язычной вены.
В клетчатке поднижнечелюстного треугольника находятся лимфоузлы, собирающие лимфу от носа, зубов нижней челюсти, верхней губы, нижней гу- бы, языка и поднижнечелюстной области. Они располагаются в толще, над или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи.
3.Хирург операции a/ facialis. Виды остановки кровотечения из ран.
Оперативный доступ.
Разрез кожи по линии, параллельной краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от угла и длиной 5-6 см.
Техника операции:
Рассекают клетчатку, подкожную мышцу и выделяем лицевую артерию у переднего края жевательной мышцы.
Проводят две лигатуры и перевязываем артерию. Послойное ушивание раны.
БИЛЕТ 32
1вены головы синусы
2.Гортань
Скелетотопия. Гортань соединяет носоглотку с трахеей, располагаясь на уровне V и VI шейных позвонков.
Синтопия (Прил. рис. 5). Спереди гортань прикрыта передними мышца- ми шеи (m.sternothyroideus, m.sternohyoideus, m.thyrohyoideus), с боков ее рас- полагаются доли щитовидной железы. Позади гортани находится глотка. Верх- ними отделами гортань достигает корня языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основа- нием скелета является перстневидный хрящ, составляющий нижнюю границу гортани. Выше перстневидного хряща передняя стенка гортани образована щи- товидным хрящом, плотно связанным с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной.
Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещито- видная связка (lig. cricothyroideum, s.conicum), идущая к перешейку щитовид- ной железы. Срединный отдел связки свободен от мышц и здесь через связку может проводиться вскрытие трахеи – коникотомия. Связка должна быть пере- сечена в поперечном направлении. Эта операция в экстренных случаях иногда может заменить трахеостомию. При верхней трахеостомии связка должна быть пересечена на уровне перешейка щитовидной железы. Это позволит сместить перешеек книзу и выполнить рассечение трахеи.
Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхуш- ки которых сзади образуют вход в гортань.
В полости гортани различают три отдела: верхний или преддверие горта- ни; средний - межсвязочный или желудочек гортани, соответствующий поло- жению голосовых связок; нижний – подсвязочный или подголосовая полость.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение гортани осуществляет- ся из верхней и нижней гортанных артерий (aa.laryngeae superior et inferior), ветвей a.thyroidea superior et inferior. Венозный отток происходит по одноимен- ным венам в v.jugularis interna и v.brachiocephalica.
Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхним гор- танным (n.laryngeus superior) и возвратным гортанным (n.laryngeus recurens) не- рвами, а также ветвями симпатического ствола (Прил. рис. 13).
3.местная анестезия
Билет 33
1.фасции шеи и тела
2.главный сосудисто-нервный пучок шеи
3.резекция щитовидной железы
Различают следующие виды оперативных вмешательств на щитовидной железе:
- Энуклеация - вылущивание узла
- Резекция щитовидной железы
- Тиреоидэктомия - удаление щитовидной железы
Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Нико-
лаеву – наиболее распространенная операция в нашей стране при диффузно- токсическом зобе.
Этапы операции:
1. Воротникообразный разрез кожи и подкожной клетчатки на 1-1,5 см выше яремной вырезки.
2. Рассечение второй и третьей фасций шеи и передних мышц шеи.
3. Рассечение капсулы щитовидной железы и субкапсулярное выделе-
ние долей железы и выведение их в рану.
4. Рассечение перешейка щитовидной железы.
5. Резекция долей щитовидной железы с пережатием сосудов крово-
останавливающими зажимами.
6. Тщательный гемостаз. Перевязка кровеносных сосудов.
7. Сшивание краев фасциальной капсулы.
8. Послойное зашивание операционной раны.
Билет 34
1.Область сосцевидного отростка в треуг Шипо
2.Пищевод
Скелетотопия. Пищевод является непосредственным продолжением глотки. Начало его находится позади перстневидного хряща гортани, на уровне VI шейного позвонка и удалено от передних зубов (резцов) в среднем на 15 см. Протяженность шейного отдела пищевода 4—6 см, на уровне верхнего отверстия грудной клетки он переходит в грудной отдел.
Синтопия (Прил. рис. 5). В начальном отделе пищевод располагается по средней линии позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан, а затем — позади трахеи, полностью его покрывающей. Ниже пищевод смещается влево от срединной линии, выходит из-под левого края трахеи и об- разует с ней желобок — sulcus tracheoesophageus, в котором находятся левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) и лимфатические узелки. Справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверх- ности пищевода. Сзади шейная часть пищевода прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами головы и шеи, покрытыми пред- позвоночной фасцией. Здесь в толще последней залегают правый и левый сим- патические стволы. Левый симпатический ствол прилежит ближе к пищеводу, чем правый, что объясняется отклонением пищевода в левую сторону. По этой же причине оперативный доступ к шейной части пищевода всегда осу- ществляется слева.
К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы бо- ковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы может до- стигать даже задней поверхности пищевода. По сторонам от пищевода прохо- дит общая сонная артерия, которая справа отстоит на большем протяжении от его стенки, чем слева. На расстоянии 1,5—2,0 см книзу от перстневидного хря- ща боковую стенку пищевода пересекает в поперечном направлении a. thyroidea inferior, направляющаяся к задней поверхности нижнего полюса щитовидной железы.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжается шейная часть пище- вода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), крово- отток происходит по одноимѐнным венам в плечеголовные вены (v. bra- chiocephalicа).
Шейную часть пищевода иннервируют ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие шейные лимфа-
тические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).
3.ПХО ран лица
Цель хирургической обработки – удаление некротизированных тканей, инородных тел, находившихся в ране и окончательная остановка кровотечения.
Первичной хирургической обработке предшествует туалет раны (бритье бороды и усов, если рана находится в их пределах), обработка полости рта и межзубных промежутков слабым раствором антисептика (фурацилин, водный хлоргексидин, перекись водорода) или мыльным раствором.
Первичная хирургическая обработка раны мягких тканей лица
Этапы операции:
1. Разведение краев раны.
2. Очищение раны от гематомы и инородных тел.
3. Экономное иссечение нежизнеспособных тканей.
4. Тщательная остановка кровотечения.
5. Наложение первичного шва на слизистые и кожу.
Широкое рассечение и иссечение ран, принятое за основу хирургической
обработки ран туловища и конечностей, в челюстно-лицевой хирургии не при- менимы.
При ранении боковых отделов лица с повреждением околоушной слюн- ной железы накладывают швы на железу, выводной проток (или выводят его на кожу) для предотвращения образования слюнного свища. При повреждении протока околоушной железы со стороны полости рта, к нему подводят резино- вый дренаж.
При ранах щечной области с повреждением ветвей лицевого нерва тща- тельная первичная хирургическая обработка с послойным наложением швов может обеспечить восстановление функций нерва, если рана зажила первичным натяжением.
При ранах мягких тканей лица с отечными и инфильтрированными края- ми или обширными дефектами тканей накладывают пластинчатые швы в виде:
первичных разгружающих (для уменьшения натяжения);
первичных направляющих (для правильного удержания кожно-
мышечного лоскута);
сближающих (для сближения краев раны);
ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).
Раны языка обрабатываются по тем же щадящим принципам, что и раны на лице. Остановку кровотечения производят путем перевязки язычной, либо наружной сонной артерии.
Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением сли- зистой оболочки дна полости рта требует раздельного наложения узловых швов на язык и слизистую оболочку с целью разобщения раневых поверхностей. В противном случае произойдет сращение языка с тканями полости рта, что пове- дет к стойкому нарушению функции языка.
Билет 35