![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Поясничная область
.pdf![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB31x1.jpg)
Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет жировая клетчатка, которую в клинической практике чаще называют paranephron.
Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa. Самой наружной оболочкой является fascia renalis (Gerota's), образованная забрюшинной фасцией, fascia extraperitoneal.
![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB32x1.jpg)
Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой - на уровне одиннадцатого межреберья.
Ворота левой почки лежат на уровне XII ребра, правой - ниже XII ребра.
Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки Х рёбер, правой - на 1,5-2 см ниже.
Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см
Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками)
ПЕРЕДНЯЯ И ЗАДНЯЯ ПОЧЕЧНАЯ ТОЧКА ДЛЯ ИНТЕРЕСУЮЩИХСЯ.
![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB33x1.jpg)
Вворотах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.
Впочечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника.
Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка - ВАЛя).
![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB34x1.jpg)
Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек.
A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5-6 см, левой - 3-4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.
От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici.
У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.
![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB35x1.jpg)
Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli.
Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения.
![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB36x1.jpg)
Доступы к почке
1-чрезбрюшиный
плюсы-максимальный обзор, возможность выделить сосуды почки на всем протяжении
2-внебрюшиный
передний подреберный
межреберный
![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB37x1.jpg)
●Кожу и глубжележащие слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Федорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра.
●Бергмана
по Федорову
Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7-8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку
1 - по Федорову;
2 - по Бергману-Израэлю
![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB38x1.jpg)
доступ к мочеточнику по пирогову
1.Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота.
2.Брюшину отодвигают кнутри и кверху
3.Мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB39x1.jpg)
пиелотомия-? слайд сомнительного содержания
●Пиелотомия — вскрытие почечной лоханки.
●В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.
●Задняя пиелотомия
Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пиелотомия, так как задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранения сосудов почечной
ножки.
●Техника. Доступом Фёдороваобнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из
жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему
краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку
лоханки, не прошивая её насквозь, накладывают две лигатуры, между которыми рассекают
стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника. В
просвет
лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения
камня производят ревизию лоханки и чашечек. Введением мочеточникового катетера
проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку. Дополнительно
линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После
этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить
последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.
![](/html/65070/203/html_1dNgXaPriV.qqXo/htmlconvd-2Nr2bB40x1.jpg)
Перкутанная нефролитолапаксия
Показания: гигантские или коралловидные камни
●пункция почки в лоханку через нижнюю или среднюю чашечку
●бужируют , трубка-порт, камера
●смотри на камень и лазер/липотриптер
●дробят камень
●щипцами эвакуируют кусочки
●стент в мочеточник
●нефростома