3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Грудь топка
.pdfКровоснабжение молочной железы осуществляется многочисленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа. intercostales
Глубокие вены сопровождают одноимённые артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети.
Цепочки лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку и в грудную полость
Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счёт передних и заднебоковых кожных ветвей 2-5 межрёберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервирующих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.
Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами.
Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов.
Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров. Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридольковых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей - «кожная дорожка» метастазов)
●Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям:
●Главное направление оттока лимфы - лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объёма лимфы от молочной железы.
●От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные,
центральные и верхушечные узлы.
●Первые узлы грудной группы - так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2-3-м зубце m. serratus anterior (уровень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке передний
край большой грудной мышцы (ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми». Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales.
●От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в грудной проток, либо непосредственно в венозный угол ( подключичная вена+внутренняя яремная)
Второе направление лимфооттока - окологрудинные узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.
В случае нарушения оттока по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.
●Часть лимфатических сосудов проходит через толщу большой грудной мышцы в межгрудные узлы расположенные между большой и малой грудными мышцами.
●От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидно-грудные узлы и далее в надключичные.
Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.
●От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в узлы контралатеральной железы и далее - в узлы подмышечной ямки.
●От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен отток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.
МАСТИТ
●Мастит - гнойное заболевание молочной железы.
●По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные
●Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита.
Маститы
●антемаммарный(подкожный)
располагается между кожей и поверхностной фасцией
●интрамаммарный - между листками поверхностной фасции (внутри капсулы)
●ретромаммарный - между задним листком капсулы и собственной фасцией
●галактофорит — воспалительный процесс локализован в протоках молочных желез
1.Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе.
2.Всегда применяют общее обезболивание.
3.Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка.
4.Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжёлые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника.
Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием.
Виды разрезов
Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения.
После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами.
Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.