4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ
.pdfМедико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ (обзор современных подходов и технологий)
Под редакцией А.Л. Каткова
Павлодар
2011
ÁÁÊ
Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ (обзор современных подходов и технологий) / Под ред. А.Л. Каткова. – Павлодар, 2011. – 397 с.
ISBN 9965 – – –
Âкниге анализируются последние достижения мировой науки и практики в сфере оказания наркологической помощи, рассматриваются варианты антинаркотической политики, реализуемой в различных станах мира. Подчеркивается взаимозависимость между избранными вариантами национальной антинаркотической политики и реализуемыми направлениями в сфере профилактики распространения, лечения и реабилитации химически зависимых лиц. Особое внимание уделяется необходимости использования научно-обоснованных методов лечения и реабилитации зависимых от психоактивных веществ, необходимость комплексной оценки эффективности используемых подходов.
Âпервой части обзора основной акцент сделан на технологиях лечения и реабилитации зависимых от ПАВ, используемых на этапах: 1) первичной наркологи- ческой помощи; 2) амбулаторного лечения и реабилитации; 3) противорецидивной и поддерживающей терапии. Данное обстоятельство связано с недостаточной разработанностью рассматриваемых вопросов и почти полным отсутствием соответствующей практики в постсоветских республиках.
Во второй части подробно описываются наиболее распространенные реабилитационные модели, используемые в наркологической практике многих стран мира, а также реабилитационные концепции и подходы, разработанные в бывших союзных республиках (Российская Федерация, Республика Казахстан, Кыргызская Республика). Основной акцент сделан на описании функциональных и организационных характери-
стик рассматриваемых моделей реабилитации зависимых от ПАВ.
Книга предназначена для организаторов наркологической помощи всех уровней, специалистов, действующих в системе наркологической помощи: врачей-психи- атров-наркологов, психотерапевтов, психологов, социальных работников, консультантов по зависимостям.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук Б.Б. Джарбусынова Доктор медицинских наук Г. М. Кудьярова
Одобрено и рекомендовано Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки Министерства здравоохранения Республики Казахстан (протокол от "1" ноября 2011 года ¹ 10).
ISBN 9965 – – – |
© РГКП “Республиканский научно- |
|
практический Центр медико- |
|
социальных проблем наркомании” |
|
Республика Казахстан, Павлодар, 2011 |
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение....................................................................................................... |
6 |
|
ГлаваI |
|
|
Анализ основных подходов, тенденций развития и существую- |
|
|
щейпрактикилеченияиреабилитациизависимыхотПАВ........... |
17 |
|
1 |
Антинаркотическая политика и стратегии противодействия |
|
|
распространению злоупотребления наркотиками........................ |
17 |
2 |
Ремиссии у зависимых от наркотиков и других психоактивных |
|
|
веществ: общие и специальные характеристики............................ |
21 |
2.1 |
Общие характеристики ремиссий у зависимых от психоактив- |
|
|
ных веществ............................................................................................ |
21 |
2.2Факторы, оказывающие влияние на длительность и качество ремиссий у зависимых от наркотиков и других психоактивных
|
веществ.................................................................................................. |
25 |
2.3 |
Комплексные подходы к оценке факторов, оказывающих вли- |
|
|
яние на длительность и качество ремиссий................................... |
28 |
3 |
Подходы к оценке тяжести клинических проявлений зависи- |
|
|
мостиотПАВ............................................................................................ |
29 |
3.1 |
Подходы к оценке психологических проявлений зависимости |
|
|
îò ÏÀÂ...................................................................................................... |
31 |
4 |
Реабилитационные подходы в контексте первичной нарколо- |
|
|
гической помощи зависимым от ПАВ.............................................. |
33 |
4.1 |
Основные социальные контексты и предпосылки формиро- |
|
|
вания первичной наркологической помощи................................ |
33 |
4.2 |
Основные компоненты первичной наркологической помощи... |
35 |
4.3 |
Биологическая терапия в структуре первичной наркологичес- |
|
|
кой помощи........................................................................................... |
38 |
4.4 |
Организация первичной наркологической помощи..................... |
40 |
4.5 |
Подходы и технологии оценки первичной наркологической |
|
|
помощи................................................................................................. |
41 |
5 |
Общие подходы и принципы организации программ амбула- |
|
|
торного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ................ |
43 |
5.1 |
Общая характеристика содержания программ амбулаторной |
|
|
реабилитации зависимых от ПАВ.................................................... |
45 |
5.2 |
Дифференцированная медикаментозная терапия в програм- |
|
|
мах амбулаторной реабилитации зависимых от ПАВ................ |
46 |
5.3 |
Психотерапия и психологическое консультирование в програм- |
50 |
|
махамбулаторноголеченияиреабилитациизависимыхотПАВ..... |
|
5.4 |
Социальная терапия в программах амбулаторного лечения и |
54 |
|
реабилитации зависимых от ПАВ................................................... |
|
5.5 |
Оценка результатов амбулаторного лечения и реабилитации |
55 |
|
зависимых от ПАВ................................................................................ |
|
5.6 |
Организационные аспекты амбулаторного лечения и реаби- |
59 |
|
литации зависимых от ПАВ.............................................................. |
|
6 |
Противорецидивная и поддерживающая терапия зависимых |
60 |
|
от наркотиков и других психоактивных веществ.......................... |
|
6.1 |
Теоретическая основа и общая идеология противорецидив- |
60 |
|
ной и поддерживающей терапии (ППТ)........................................ |
|
6.2 |
Общие подходы к формированию программ противореци- |
61 |
|
дивной и поддерживающей терапии............................................... |
|
6.3 |
Технологии и компоненты программ противорецидивной и |
63 |
|
поддерживающей терапии................................................................ |
|
6.4 |
Оценка эффективности технологий противорецидивной и под- |
69 |
|
держивающей терапии...................................................................... |
|
6.5 |
Организация программ противорецидивной и поддерживаю- |
70 |
|
щей терапии.......................................................................................... |
|
ГлаваII |
|
|
Описаниенаиболеераспространенныхиэффективныхреабили- |
71 |
|
тационныхпрограммреабилитациилиц,зависимыхотПАВ........... |
||
1 |
Реабилитационные программы, основанные на идее терапев- |
71 |
|
тического сообщества........................................................................ |
|
2 |
Конкретный пример реабилитационной программы, основан- |
82 |
|
íîé íà èäåå ÒÑ..................................................................................... |
|
3 |
Реабилитационные программы, основанные на идеологии «12 |
121 |
|
шагов».................................................................................................... |
4Пример высокоструктурированной стационарной программы реабилитации лиц, зависимых от ПАВ, основанной на иде-
ологии «12 шагов».............................................................................. |
141 |
5 Пример высокоструктурированной стационарной програм- |
|
мы реабилитации зависимых от ПАВ, основанной на сочета- |
165 |
нии профессиональных подходов и идеологии «12 шагов»..... |
6Пример профессиональной высокоструктурированной стационарной программы реабилитации зависимых от ПАВ с рекомендациями прохождения противорецидивной терапии
по методологии «12 шагов».............................................................. |
200 |
7Пример комплексной профессиональной высокоструктурированной программы реабилитации зависимых от ПАВ с пол-
ным циклом лечебно-реабилитационных мероприятий........... |
224 |
8 Пример профессиональной высокоструктурированной про- |
|
граммы амбулаторной реабилитации наркозависимых лиц........ |
243 |
9Пример профессиональной высокоструктурированной комплексной реабилитационной программы (фрагмент, реализуемый на этапе амбулаторного лечения и реабилитации) за-
висимых от ПАВ.................................................................................. |
252 |
10Пример профессиональной высокоструктурированной комплексной реабилитационной программы (фрагмент, реализуемый на этапе первичной наркологической помощи) зави-
симых от наркотиков.......................................................................... |
255 |
11Пример профессиональной высокоструктурированной комплексной реабилитационной программы (фрагмент, реализуемый на этапе противорецидивной и поддерживающей те-
рапии) зависимых от наркотиков лиц.............................................. |
270 |
12Пример комплексной высокоструктурированной и профессиональной реабилитации несовершеннолетних лиц, злоупот-
ребляющих ПАВ, реализуемой в стационарных условиях......... |
279 |
13Пример среднеструктурированной программы реабилитации подростков, злоупотребляющих или зависимых от ПАВ, осно-
ванной на идеологии терапевтического сообщества (ТС)........ |
289 |
14Пример комплексной высокоструктурированной профессиональной программы реабилитации детей и подростков, злоупотребляющих токсичными веществами и зависимых от них,
реализуемой в амбулаторных условиях......................................... |
292 |
15Пример авторской реабилитационной концепции и программы – метода лечения наркомании и алкоголизма по Ж. Наза-
ралиеву – с полным циклом............................................................. |
306 |
16Пример комплексной конфессионально-профессиональной программы реабилитации наркозависимых с полным циклом.. 315
17Пример программы реабилитации наркозависимых лиц, реализуемой деструктивной тоталитарной сектой «Церковь Сай-
ентологии»............................................................................................ |
328 |
Заключение.................................................................................................. |
334 |
Списоклитературы.................................................................................... |
335 |
ВВЕДЕНИЕ
Зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) – одна из наиболее распространенных форм социальных эпидемий* - феномена, представляющего глобальную угрозу человечеству на рубеже ХХ-ХХ1 веков.
Последние оценочные данные свидетельствуют о том, что от 8 до 10% населения планеты прямо вовлечены в алкогольную, наркотическую или токсическую зависимость. Группа повышенного риска по данному профилю составляет 10-12% населения. Прямое деструктивное воздействие данной социальной эпидемией затрагивает существенную часть общества (до 40%), а косвенное – общество в целом [1].
Одной из главных особенностей социальных эпидемий является факт того, что традиционные способы противодействия, выстраиваемые по аналогии с биологическими эпидемиями, малоэффективны, либо не эффективны вовсе. Недооценка данного обстоятельства, в сущности, и предопределила ситуацию глубокого кризиса системы наркологической помощи населению (основного ресурса противодействия распространению зависимости от ПАВ в социальном секторе), наблюдаемого в 80-90 гг. прошлого столетия практически повсеместно.
Трезвая оценка данного факта послужила начальным импульсом к весьма действенным, а подчас и революционным изменениям системы наркологической помощи населению во многих странах. Для лучших образцов современной наркологической службы в наибольшей степени применима констатация того факта, что «в слишком современном мире иногда трудно сказать, что представляет собой система здравоохранения, из чего она состоит, где она начинается, и где заканчивается» [2]. В общих чертах основные тенденции развития наркологической службы в системе здравоохранения США, Канады, Западной и Восточной Европы, стран Балтии в 80-е – 90-е годы сводятся к следующему: 1) система специализированной наркологической помощи все более тесно смыкается с деятельностью других организаций, занятых в данной сфере и альтернативными социальными формами противодействия распространению алкоголизма и
* Под социальными эпидемиями понимаются процессы вовлечения населения в химическую зависимость (алкоголизм, наркомании, токсикомании), психологическую зависимость (тоталитарные секты, экстремистские, криминальные организации, игромании и др.), степень деструктивности и масштабы распространения которых представляют угрозу существующему социальному порядку и потенциалу развития наций.
6
наркоманий; 2) организация, структура, кадровая спецификация наркологической службы становятся все более разнообразными, гибкими, адекватными потребностям многих социальных групп; 3) ассортимент антинаркотических и антиалкогольных услуг, предоставляемых наркологическими учреждениями населению, в силу всего сказанного, значительно расширяется, при одновременном снижении степени обструкции, риска поражения в правах и общественного порицания наркозависимых; 4) первостепенная роль, в условиях многоуровневой, разнообразной и многопрофильной лечебно-реабилитационной деятельности отводится эффективной координации и полноценному мониторингу проблемы распространения алкоголизма и наркозависимости; 5) при этом абсолютно приоритетным является использование терапевтических и организационных принципов и подходов с доказательной эффективностью. Образцом последнего тезиса является опубликованный в США Национальным институтом злоупотребления наркотиками (NIDA) реестр принципиальных подходов к организации и проведению лечения зависимых от алкоголя и наркотиков. В общем перечне они таковы: 1) не существует лечения, которое в равной мере подходило бы для всех индивидов. Решающее значение имеет соответствие условий лечения, формы вмешательства и предлагаемых услуг проблемам и потребностям пациента; 2) потребность в лече- нии должна незамедлительно удовлетворяться. Лица, нуждающиеся в лечении, могут оказаться вне лечебной системы, если лечение не будет вполне доступным; 3) эффективное лечение должно ориентироваться на совокупность разнообразных потребностей индивида, а не только на потребление им наркотиков. Оно должно быть адресовано паттерну потребления индивидом наркотиков и тесно связано с решением его медицинских, психологических, социальных, профессиональных и юридических проблем; 4) лечение должно быть гибким в соответствии с оценкой потребностей пациента, которые могут изменяться в ходе лечения; 5) решающее значение для эффективности лечения имеет адекватность его продолжительности состоянию пациента. Сроки лечения зависят от потребностей пациента. У большинства пациентов заметное улучшение здоровья наступает по истечении примерно 3-х месяцев после начала ле- чения. Продолжение лечения может улучшить его результаты. Программы лечения должны включать в себя стратегии предотвращения преждевременного прекращения пациентами лечения; 6) индивидуальное и (или) групповое консультирование и различные виды поведенческой терапии являются существенным компонентом эффективного лечения наркомании. В ходе лечения развивается мотивация пациентов, у них вырабатыва-
7
ются навыки противодействия употреблению наркотиков; виды активности, связанные с употреблением наркотиков, заменяются конструктивной и вознаграждаемой деятельностью, не сочетающейся с приемом наркотиков, у них улучшается способность к разрешению проблем. Поведенческая терапия облегчает также межличностные отношения; 7) фармакотерапия является важным элементом лечения для многих пациентов, особенно при ее сочетании с постоянным консультированием и различными видами поведенческой терапии. Метадон и лево-альфа-ацетил-метадол (LAAM) помогают лицам с зависимостью от опиатов стабилизировать их жизнь и сократить употребление наркотиков. Налтрексон эффективен для некоторых пациентов, у которых наркомания сочетается с алкогольной зависимостью. Никотиновые пластыри и лечебная жевательная резинка, а также пероральный прием некоторых лекарств, например, бупропиона могут помогать лицам с никотиновой зависимостью; 8) лечение больных наркоманиями или лиц, злоупотребляющих наркотиками, с сопутствующими психическими расстройствами должно проводиться комплексно. Поскольку эти расстройства часто наблюдаются у одного и того же индивида, то пациентов, поступающих на лечение по одному основанию, надлежит обследовать и лечить также по другому основанию; 9) медицинская детоксикация является лишь первой ступенью в лечении наркомании, и сама по себе она мало влияет на практику длительного употребления наркотиков. Медицинская детоксикация позволяет справляться с острыми физическими симптомами абстинентного состояния. Для некоторых индивидов детоксикация предшествует эффективному лечению наркомании; 10) лечение не обязательно должно быть добровольным, чтобы быть эффективным. Санкции или поощрение со стороны семьи, окружения по работе или правоохранительной системы могут существенным образом способствовать поступлению на лечение, удержанию в ле- чебной программе и успешности лечения; 11) возможное употребление наркотиков в ходе лечения должно быть предметом непрерывного мониторинга. Контроль за употреблением наркотиков и алкоголя в ходе ле- чения (регулярный анализ мочи) может помочь пациенту справляться с влечением к приему наркотиков. Мониторинг может также обеспечивать раннее выявление употребления наркотиков, что позволяет своевременно корректировать лечение; 12) лечебные программы должны предусматривать обследование пациентов на предмет выявления ВИЧ-инфекции (СПИД), гепатита В и С, туберкулеза и других инфекционных болезней
и постоянное консультирование с целью помочь им изменить поведение, связанное с риском заражения. Такое консультирование может помочь
8
пациентам избегать высокорискованного поведения, а также помочь уже инфицированным лицам справляться с болезнью; 13) выздоровление наркоманов может быть длительным процессом, зачастую требующим повторных курсов лечения. Как и при других хронических заболеваниях, рецидивы употребления наркотиков могут иметь место как во время, так и непосредственно после окончания успешного лечения. Участие в программах самопомощи во время лечения и по его окончании зачастую помогает поддерживать состояние воздержания [3].
Даже поверхностный анализ вышеприведенных принципов применительно к наркологическим реалиям постсоветских республик показывает, что первые 6 из них, обеспечивающие полноценный охват нуждающегося населения адекватными (востребованными, безопасными и доступными) видами помощи, представлены в действующих системах наркологической помощи крайне незначительно.
Проведенный нами углубленный анализ основных индикаторов кризисной ситуации, более или менее универсальной для наркологических служб постсоветских республик, показывает следующее:
–кризис доверия реальных и потенциальных пациентов (зависимых от психоактивных веществ, лиц, входящих в группу риска по данному профилю, созависимых), а также населения в целом, к государственным наркологическим ЛПУ;
–несоответствие условий оказания наркологической помощи (низкий диапазон приемлемости) ожиданиям и потребностям реальных и потенциальных пациентов;
–недостаточный ассортимент и низкое качество предоставляемых услуг на всех этапах оказания наркологической помощи;
–незначительный, в силу всего вышесказанного, охват реального объема потребителей и зависимых от психоактивных веществ какими-либо услугами наркологического профиля (до 25-30% от реального объема потребителей ПАВ);
–недостаточные показатели клинической, экономической и социальной эффективности деятельности наркологических ЛПУ без каких-либо существенных тенденций к их улучшению в последние годы.
В связи со всем сказанным, форсированное развитие реабилитационного направления видится как один из возможных вариантов реформирования постсоветской наркологии в части расширения ассортимента услуг и повышения эффективности лечения зависимых от ПАВ. Суть и основная идея данного направления состоит в том, что основные положения лечебно-реабилитационного подхода, используемого в общемедицинской
9
сети и основанного на выявлении дефицитов биологических функций, социальных навыков, полноценной компенсации выявленных дефицитов,
– полностью применимы в наркологической практике [4]. В то же время любая химическая зависимость рассматривается как проявление глубинных личностных проблем, что необходимо учитывать при реализации ле- чебно-реабилитационных программ в наркологии [5].
По мнению М.М. Кабанова (1972), реабилитация одновременно представляет собой: 1) цель – восстановления или сохранения статуса личности; 2) процесс – имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы; 3) метод – подхода к больному и человеку. При этом реабилитационный метод включает принципы партнерства специалиста и больного, разносторонности усилий воздействия, единства психологических и биологических методов, ступенчатости усилий. Универсальные этапы общего реабилитационного процесса следующие: восстановительная терапия (медикаментозное и другое лечение, направленное на восстановление функций); реадаптация (восстановление адаптационных навыков); собственно реабилитация (восстановление индивидуальной и общественной ценности больного) [6, 7, 8]. Успешное прохождение данных этапов предопределяет параметры длительности и качества ремиссии – основных индикаторов эффективности комплексной терапии зависимых от ПАВ.
Представленность реабилитационных подходов в современной наркологии чрезвычайно широка. Так, поданным агентства SamSha, отвечающего за психиатрический и наркологический секторы в министерстве здравоохранения и социального развития США, в настоящее время в мире насчитывается около пяти тысяч реабилитационных программ, представленных, в основном, непрофессиональными низко структурированными авторскими проектами либо усеченными вариантами реабилитации с использованием принципов терапевтического сообщества (свыше 500 зарегистрированных методик), программами с использованием идеологии «12 шагов» (свыше 100 вариантов). При этом какой-либо общепринятой классификации обозначенного множества реабилитационных программ и подходов не существует. Многочисленные ассоциации, объединяющие более или менее родственные по идеологии структуре и содержанию реабилитационные программы и персонал, ответственный за их реализацию, разрабатывают, в основном, лишь собственные направления. Тем не менее, по основным литературным источникам прослеживается, по крайней мере, 6 вариантов систематизации (с возможностью их перекрещивания) реабилитационных программ и подходов, практикуемых в отношении зависимых от ПАВ:
10