- •Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи при угрожающих жизни поражениях сердечно- сосудистой системы
- •Цель лекции
- •План лекции
- •2.ИНФАРКТ МИОКАРДА
- •3. Острая ИБС неуточненная ( внезапная коронарная смерть до 6 часов)
- •Внезапная коронарная смерть
- •Основные диагностические критерии внезапной смерти:
- •ЭКГ- изменения при клинической смерти:
- •Оказание неотложной помощи при внезапной коронарной смерти:
- ••Немедленно положить больного лицом вверх на жесткое ложе с приподнятыми ногами, с запрокинутой
- •Алгоритм действий при фибрилляции желудочков (схема Американской кардиологической ассоциации)
- •Дефибрилляция разрядом до 360 Дж
- •Бретилий 5 мг/кг внутривенно струйно
- •Примечание:
- •Асистолия
- •Электромеханическая диссоциация
- •Прекращение СЛР возможно, если:
- •Стенокардия
- ••Лечебная программа при нестабильной стенокардии:
- •Острый инфаркт миокарда
- ••При трансмуральном ИМ (инфаркте миокарда с зубцом Q) очаг некроза захватывает либо всю
- •По характеру течения заболевания различают первичный, повторный и рецидивирующий ИМ.
- •По локализации ИМ выделяют:
- •По стадии течения заболевания различают:
- •Диагностические критерии:
- ••Другие известные варианты начала ИМ-астматический,
- •Характерные симптомы острого ИМ:
- •3. лабораторные исследования
- •Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- •4. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, общего состояния, возраста) – -морфин
- •5. Для улучшения коронарного кровообращения инфузия изосорбита динитрата 10 мг в/в, капельно, медленно,
- •Острые нарушения ритма и проводимости сердца.
- •ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •• Вследствие врождённых аномалий:
- •КЛАССИФИКАЦИЯ
- ••Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией
- •Не требующие проведения неотложной терапии
- •Желудочковые аритмии, требующие проведения неотложной терапии
- •Не требующие проведения неотложной терапии
- •КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •• Трепетание предсердий
- •Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Вагусные пробы:
- •• Медикаментозная терапия
- •ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- •• Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий - нарушение ритма, характеризующееся хаотичным возбуждением и
- •- Устойчивая (персистирующая, persistent) форма
- •ЛЕЧЕНИЕ
- ••Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) — в/в, струйно, медленно вводят в начальной дозе 1 мг
- ••Трепетание предсердий — значительное учащение сокращений предсердий (до 250-450 в минуту, обычно в
- •Желудочковая тахикардия
- •В усл-х стабильной гемодинамики показана мед-тозная терапия.
- •ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.
- •Брадиаритмии
- •Брадиаритмии требуют терапии на догоспитальном этапе, если:
- •ЛЕЧЕНИЕ
- ••Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения
- •Отек легких, острая левожелудочковая недостаточность
- •При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:
- •• тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;
- •Дифференциальная диагностика:
- •Перечень основных диагностических мероприятий:
- •8. Оценить частоту дыхательных движений (тахипноэ), пульса (тахикардия или редко брадикардия).
- •Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- •Тактика оказания неотложной помощи:
- ••усадить больного с опущенными нижними конечностями;
- •5. При артериальной гипертензии:
- •6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):
- •7. При выраженной артериальной гипотензии:
- •• Показания к экстренной госпитализации:
- •Гипертонический криз
- •Осложнения гипертензивных кризов:
- ••Факторы риска: Гипертонический криз развиваетсяна фоне:
- ••Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертензивных кризов:
- •Критерии диагностики неосложненного ГК:
- •При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:
- •При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:
- •Критерии диагностики осложненного ГК:
- •Осложнения ГК:
- •Дифференциальная диагностика:
- •Перечень основных диагностических мероприятий:
- •7.Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.
- •• Инструментальные исследования.
- •Тактика оказания медицинской помощи.
- ••При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:
- •• Осложненный гипертензивный криз:
- •Гипертензивный криз, осложненный острым ИМ или острым коронарным синдромом:
- ••Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия
- •• Гипертензивный криз, осложненный острым
- ••ГК, осложненный гипертензивной энцефалопатией:
- •• ГК, осложненный острым
- •БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
ЛЕЧЕНИЕ
• Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.
• Кислородотерапия.
• Постоянный контроль функции дыхания, сердечно- сосудистой системы (ЧСС и АД).
• Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Медикаментозная терапия
• Атропин вводят в/в струйно 0,5-1 мг (0,1% 0,5-1,0 мл), при необх-сти через 5 мин введение повторяют до обшей максимальной дозы 3 мг. Внимание: доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма! Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у пожилых. По витальным показаниям п/показаний нет. С остор-тью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой СН, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, ХПН, АГ, гипертиреозе, миастении, беременности.
•Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения бригады и подготовки персонала может применяться наружная или чреспишеводная электрокардиостимуляция. При невозможностипроведения электроимпульсной терапии по жизненным показаниям допустимо применение в/в капельно эпинефрина
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Госпитализация показана при остро возникшей брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, наличии приступов Морганьи—Адамса-Стокса или синкопальных состояний. При нестабильной гемодинамике проводят
экстренную госпитализацию в реанимационное
отделение.
Отек легких, острая левожелудочковая недостаточность
Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) и ее основные проявления — сердечная астма и отек легких
— представляют собой патологическое состояние, обусл- ное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань легких, а затем в альвеолы, что клинически проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.
Классификация:
• 1. Застойный тип: левожелудочковая ОСН (сердечная астма, отек легких); правожелудочковая ОСН (венозный застой в большом круге кровообращения).
• 2.Гипокинетический тип: кардиогенный шок.
Факторы риска:
• возраст старше 60 лет;
• повторный ИМ и астматический вариант его развития;
• наличие в анамнезе нарушений кровообращения, ожирения, хрон-х заболеваний, частых приступов стенокардии до возник-ия ИМ.
При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:
• внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;
• нарастающая одышка разной степени выраженности, нередко переходящая в удушье;
• иногда дыхание Чейн-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);
• кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет);
• вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);
• больной возбужден, беспокоен;
• бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот), цианотичность слизистых оболочек;
• тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;
• набухание шейных вен;
• нормальные или сниженные показатели артериального давления;
• влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;
• при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) – звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);
• перкуторно – умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупости (дилатация левого желудочка).
Дифференциальная диагностика:
• Дифференциально-диагностическим признаком острой левожелудочковой недостаточности с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью состояния и (при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки и «немых зон») скудностью аускультативной картины.
• При альвеолярном отеке легких выявляются звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).
• При одышке дифференциальную диагностику проводят с:
• спонтанным пневмотораксом (одышка сочетается с болевым синдромом);
• центральной одышкой (внутричерепной процесс);
• психогенной одышкой (тахипноэ);
• приступом стенокардии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение начала развития одышки и характер ее поведения (внезапное появление или постепенное нарастание); а также условия возникновения одышки (в покое или физической нагрузке).
2. Установление симптомов, предшествовавших настоящему состоянию (боль в груди, эпизод гипертонического криза).
3. Установление лекарственных средств, принятые больным и их эффективность.
4. Выяснение анамнеза (недавно перенесенный инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности).
5. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
6. Положение больного: ортопноэ.
7. Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отеков (нижних конечностей, асцита).
8. Оценить частоту дыхательных движений (тахипноэ), пульса (тахикардия или редко брадикардия).
9. Измерение артериального давления: снижение САД ниже 90 мм рт. ст. – признак шока; гипотонии (при тяжелом поражении миокарда); или гипертензии (при стрессовом ответе организма).
10. Перкуторно: наличие увеличения границ относительной тупости сердца влево или вправо (кардиомегалия).
11. Пальпаторно: смещение верхушечного толчка и наличия увеличенной болезненной печени.
12. Аускультация сердца: протодиастолический или пресистолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца.
13. Аускультация легких: наличие влажных хрипов.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
•ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
•раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6;
•увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведениях V1;
•отрицательный или двухфазный зубец РIII;
•увеличение ширины зубца Р – более 0.1 с
Тактика оказания неотложной помощи:
Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:
1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием).
• Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин, в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин перерывами.
2. Купирование «дыхательной паники»
наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно одышки.
3.Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
– ПУНКТЫ 1-3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫ!