- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Терминология и классификация.
- •Этиология.
- •Эпидемиология.
- •Патогенез и патоморфология.
- •Диагностика.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Причины рецидивирующей обструкции бронхов у детей раннего возраста
- •Терапия.
- •Шкала прогноза тяжелого течения бронхиолита у детей грудного возраста
- •Рекомендуемая литература
Дифференциальная диагностика.
ООБ дифференцируют с пневмонией. Основное отличие – л о к а л ь н о с т ь физикальных данных и относительная редкость бронхиальной обструкции при п н е в м о н и и и д и ф ф у з н ы е и з м е н е н и я при б р о н х и т е. На рентгенограмме при ООБ выявляется усиление легочного рисунка на фоне повышенной прозрачности лёгочной ткани, при острой пневмонии – инфильтрация легочной ткани (как правило, очаговая).
У большой части детей эпизоды рецидивирующего свистящего дыхания возникают повторно. Повторные эпизоды обструктивного бронхита требуют исключения бронхиальной астмы и всей той патологии, при которой отмечается рецидивирующий синдром бронхиальной обструкции (таблица 4).
Таблица 4.
Причины рецидивирующей обструкции бронхов у детей раннего возраста
(по Н. П. Шабалову, 2003)
Частые |
Менее частые |
Редкие |
Бронхиальная астма Дискинезия трахеобронхиального дерева у детей с дисплазией соединительной ткани Гастроэзофагальный рефлюкс |
Бронхолегочная дисплазия Муковисцидоз Инородное тело бронхов Облитерирующий бронхиолит |
Врожденные пороки сердца, сосудистые аномалии Объемные процессы в средостении Пороки развития и аномалии трахеобронхиального дерева |
Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз между повторными эпизодами обструктивного бронхита и бронхиальной астмой, поскольку у 30-50% детей в раннем возрасте приступы бронхиальной астмы провоцируют вирусные инфекции.
Международные рекомендации по бронхиальной астме у детей рабочей группы из 44 экспертов из 20 стран PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group выделяют 4 варианта рецидивирующего свистящего дыхания у детей:
1. Транзиторные приступы свистящего дыхания. Могут наблюдаться у детей первых 2-3 лет жизни, но после 3 лет не повторяются.
2. Неатопическая бронхиальная обструкция. Возникает, как правило, на фоне вирусной инфекции и имеет тенденцию к уменьшению в старшем возрасте.
3. Персистирующая бронхиальная астма. Обструкция сочетается со следующими факторами:
- клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (Ig) Е в крови;
- специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;
- сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;
- наличием бронхиальной астмы у родителей.
4. Тяжелая интермиттирующая обструкция. Редкие острые приступы, сочетающиеся с минимальной заболеваемостью в периоды между респираторными заболеваниями и характерными проявлениями атопии (экзема, аллергическая сенсибилизация, эозинофилия периферической крови). Частота рецидивирования приступов свистящего дыхания наиболее высока у детей первого года жизни. По данным продолжительного популяционного проспективного исследования по крайней мере один эпизод обструкции возникает в этом возрасте у 50% всех детей. У детей с рецидивирующими эпизодами обструкции повышен риск развития персистирующей бронхиальной астмы в подростковом возрасте, а при наличии атопии выше вероятность сохранения обструкции.
При повторных эпизодах обструктивного бронхита, в отличие от бронхиальной астмы, семейный анамнез не отягощен по аллергическим заболеваниям, нет внелегочных проявлений атопии, нормальный уровень специфических IgE, обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных экзогенных аллергенов. У ряда больных с повторными обструктивными бронхитами (в целом у 10%) в последующем развивается бронхиальная астма.
К группе риска по развитию бронхиальной астмы относятся дети с кожными аллергическими проявлениями на первом году жизни, развитием первого эпизода бронхиальной обструкции в возрасте старше 1 года, с высоким уровнем специфических IgE или положительными результатами кожных аллергопроб, эозинофилией периферической крови, имеющие родителей и в меньшей степени других родственников с атопическими заболеваниями, перенесшие 3 и более эпизода бронхообструкции, в особенности без подъема температуры тела и после контакта с неинфекционными триггерами. Также необходимо оценивать эффект элиминации (быстрая положительная динамика клинических симптомов бронхиальной обструкции после прекращения контакта с причинно значимым аллергеном) и применения β2-агонистов. Как правило, аллергическая этиология бронхиальной обструкции подтверждается ретроспективно. Так, среди группы часто болеющих детей, в том числе переносивших рецидивирующий бронхит, при тщательном обследовании 8-40% составили дети с недиагностиррованной бронхиальной астмой. Все это еще раз подтверждает необходимость тщательного сбора анамнеза для исключения аллергопатологии.
Дифференциальная диагностика облитерирующего бронхиолита проводится с бронхиальной астмой, врожденными пороками развития легких, бронхолегочной дисплазией, муковисцидозом.