Дифференциальная диагностика.

ООБ дифференцируют с пневмонией. Основное отличие – л о к а л ь н о с т ь физикальных данных и относительная редкость бронхиальной обструкции при п н е в м о н и и и д и ф ф у з н ы е и з м е н е н и я при б р о н х и т е. На рентгенограмме при ООБ выявляется усиление легочного рисунка на фоне повышенной прозрачности лёгочной ткани, при острой пневмонии – инфильтрация легочной ткани (как правило, очаговая).

У большой части детей эпизоды рецидивирующего свистящего дыхания возникают повторно. Повторные эпизоды обструктивного бронхита требуют исключения бронхиальной астмы и всей той патологии, при которой отмечается рецидивирующий синдром бронхиальной обструкции (таблица 4).

Таблица 4.

Причины рецидивирующей обструкции бронхов у детей раннего возраста

(по Н. П. Шабалову, 2003)

Частые	Менее частые	Редкие
Бронхиальная астма Дискинезия трахеобронхиального дерева у детей с дисплазией соединительной ткани Гастроэзофагальный рефлюкс	Бронхолегочная дисплазия Муковисцидоз Инородное тело бронхов Облитерирующий бронхиолит	Врожденные пороки сердца, сосудистые аномалии Объемные процессы в средостении Пороки развития и аномалии трахеобронхиального дерева

Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз между повторными эпизодами обструктивного бронхита и бронхиальной астмой, поскольку у 30-50% детей в раннем возрасте приступы бронхиальной астмы провоцируют вирусные инфекции.

Международные рекомендации по бронхиальной астме у детей рабочей группы из 44 экспертов из 20 стран PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group выделяют 4 варианта рецидивирующего свистящего дыхания у детей:

1. Транзиторные приступы свистящего дыхания. Могут наблюдаться у детей первых 2-3 лет жизни, но после 3 лет не повторяются.

2. Неатопическая бронхиальная обструкция. Возникает, как правило, на фоне вирусной инфекции и имеет тенденцию к уменьшению в старшем возрасте.

3. Персистирующая бронхиальная астма. Обструкция сочетается со следующими факторами:

- клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией и/или повышенным уровнем общего иммуноглобулина (Ig) Е в крови;

- специфической IgE-опосредованной сенсибилизацией к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем;

- сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего при сенсибилизации и высоком уровне экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях;

- наличием бронхиальной астмы у родителей.

4. Тяжелая интермиттирующая обструкция. Редкие острые приступы, сочетающиеся с минимальной заболеваемостью в периоды между респираторными заболеваниями и характерными проявлениями атопии (экзема, аллергическая сенсибилизация, эозинофилия периферической крови). Частота рецидивирования приступов свистящего дыхания наиболее высока у детей первого года жизни. По данным продолжительного популяционного проспективного исследования по крайней мере один эпизод обструкции возникает в этом возрасте у 50% всех детей. У детей с рецидивирующими эпизодами обструкции повышен риск развития персистирующей бронхиальной астмы в подростковом возрасте, а при наличии атопии выше вероятность сохранения обструкции.

При повторных эпизодах обструктивного бронхита, в отличие от бронхиальной астмы, семейный анамнез не отягощен по аллергическим заболеваниям, нет внелегочных проявлений атопии, нормальный уровень специфических IgE, обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных экзогенных аллергенов. У ряда больных с повторными обструктивными бронхитами (в целом у 10%) в последующем развивается бронхиальная астма.

К группе риска по развитию бронхиальной астмы относятся дети с кожными аллергическими проявлениями на первом году жизни, развитием первого эпизода бронхиальной обструкции в возрасте старше 1 года, с высоким уровнем специфических IgE или положительными результатами кожных аллергопроб, эозинофилией периферической крови, имеющие родителей и в меньшей степени других родственников с атопическими заболеваниями, перенесшие 3 и более эпизода бронхообструкции, в особенности без подъема температуры тела и после контакта с неинфекционными триггерами. Также необходимо оценивать эффект элиминации (быстрая положительная динамика клинических симптомов бронхиальной обструкции после прекращения контакта с причинно значимым аллергеном) и применения β₂-агонистов. Как правило, аллергическая этиология бронхиальной обструкции подтверждается ретроспективно. Так, среди группы часто болеющих детей, в том числе переносивших рецидивирующий бронхит, при тщательном обследовании 8-40% составили дети с недиагностиррованной бронхиальной астмой. Все это еще раз подтверждает необходимость тщательного сбора анамнеза для исключения аллергопатологии.

Дифференциальная диагностика облитерирующего бронхиолита проводится с бронхиальной астмой, врожденными пороками развития легких, бронхолегочной дисплазией, муковисцидозом.