5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов
.pdfИ.В. Молчанов, И.Б. Заболотских,
М.А. Магомедов
Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога
Пособие для врачей
Петрозаводск
ООО «Издательство «ИнтелТек»
2006
УДК 616.2-089.819.3:615.211(035) ББК 54.12
М75
Авторы:
И.В. МОЛЧАНОВ — доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка федрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»;
И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Ку банского государственного медицинского университета, главный анестезиологреаниматолог Краснодарского края; М. А. МАГОМЕДОВ — кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реанимато
лог ФУЗ Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии,
г.Краснодар.
Рецензенты:
Н.М. Федоровский — лауреат премии Правительства РФ, доктор ме дицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченова»; Р.Б. Мумладзе — заслуженный врач России, доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой общей, лазерной и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломно го образования».
Молчанов, И.В.
М75 Трудны й |
ды хательный |
путь |
с |
позиции |
ане- |
|
стезиолога-реаниматолога |
|
пособие |
для |
вра |
||
чей / |
И. В. М олчанов, |
И. Б. Заболотских, |
М. А. М а |
|||
гомедов. — П етрозаводск |
: |
И нтелТек, |
|
2006. — |
||
128 с. |
|
|
|
|
|
|
ISBN 5-98157-031-8 |
|
|
|
|
|
В пособии обобщены и изложены современные представления о проблеме под держания проходимости верхних дыхательных путей в анестезиологии, реани матологии и медицине критических состояний. Подробно освещены вопросы эпи демиологии, прогнозирования и диагностики ситуаций, относящихся к трудному дыхательному пути. Представлены различные алгоритмы обеспечения проходи мости верхних дыхательных путей при трудной интубации, осложнениях инту бации и обструкции верхних дыхательных путей у взрослых, детей и акушер ских пациенток. Также рассмотрены методы анестезиологической защиты при трудном дыхательном пути.
Пособие предназначено для анестезиологов-реаниматологов, хирургов и врачей других специальностей.
УДК 616.2-089.819.3:615.211(035) ББК 54.12
|
© МолчановИ. В., Заболотских И. Б.,МагомедовМ.А., 2006 |
ISBN 5-98157-031-8 |
© ООО «Издательство «ИнтелТек», 2006 |
Оглавление |
|
Список сокращений.................................................................................... |
4 |
Введение....................................................................................................... |
5 |
Часть 1 |
|
Трудный дыхательный путь: |
|
определение, эпидемиология.................................................................... |
6 |
Часть 2 |
|
Прогнозирование трудного |
|
дыхательного пути ..................................................................................... |
15 |
Часть 3 |
|
Осложнения интубации трахеи |
|
и трудный дыхательный п уть ................................................................... |
30 |
Часть 4 |
|
Обструкция верхних дыхательных путей ............................................. |
49 |
Приложение.................................................................................................... |
61 |
Часть 5 |
|
Оборудование, методы, приемы и алгоритмы ведения |
|
трудного дыхательного п у т и ..................................................................... |
67 |
Приложение.................................................................................................... |
85 |
Часть 6 |
|
Анестезия при обеспечении проходимости верхних |
|
дыхательных путей ................................................................................ |
103 |
Заключение ................................................................................................... |
127 |
Список сокращений
АД — артериальное давление ВДП — верхние дыхательные пути ВНД — время начала действия
ВНС — височно-нижнечелюстной сустав ВЧД — внутричерепное давление ДП — дыхательные пути
ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИТ — интубация трахеи
КПД — клиническая продолжительность действия КТ — компьютерная томография
JIM — ларингеальная маска МР — миорелаксанты
МРТ — магнитно-резонансная томография ОВДП — обструкция верхних дыхательных путей ПДКВ — положительное давление в конце выдоха ПЛ — прямая ларингоскопия РА — регионарная анестезия
ТДП — трудный дыхательный путь ФОИТ — фиброоптическая интубация трахеи ЦНС — центральная нервная система ЧДД — частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭТТ — эндотрахеальная трубка
ЯМТ — ядерно-магнитная томография
ASA — Американская ассоциация анестезиологов
CICV — ситуация «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» DAS — Общество по трудным дыхательным путям
ERC — Европейский совет по оживлению
4
Введение
В условиях общей анестезии и различных критических ситуаций поддер жание проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) является одной из главных задач в деятельности анестезиолога-реаниматолога, в реше нии которой «золотым стандартом» по праву считается интубация трахеи путем прямой ларингоскопии (ПЛ). Однако обеспечение адекватной вен тиляции и оксигенации больного может быть затруднительно или вовсе не возможно в силу различных анатомических и клинических причин.
Потеря контроля в поддержании проходимости ВДП, осложнение инту бации и обструкция ВДП чаще возникают неожиданно и непредвиденно на операционном столе, в палате, приемном покое, вне лечебного учреж дения. Эти ситуации ведут к нарушению вентиляции и оксигенации, что влечёт за собой появление тяжелых неврологических расстройств, и даже смерти пациента. Трудный дыхательный путь (ТДП) давно рассматрива ется анестезиологами как отдельная серьезная проблема, требующая к себе современные подходы и пути решения, чем просто поддержание про ходимости ВДП.
Впечати, особенно зарубежной, периодически появляются публикации отдельных исследователей и национальных анестезиологических обществ на данную тему, издаются монографии. Не ослабевает интерес к вопросам прогнозирования ТДП, выявления признаков и их особенностей в разных популяциях пациентов, разработки тестов и шкал, позволяющих заранее предвидеть трудности в контроле ВДП.
Ванестезиологическую практику внедрены способы защиты ВДП и ок сигенации, альтернативные методу интубации трахеи (ИТ). На их основе предложены алгоритмы действия при возникновении ТДП. Эффектив ность алгоритмов как стандартов поведения анестезиолога в критической ситуации доказана. Они являются основой безопасности пациента и юри дической защиты врача.
Также расширяются технические и фармакологические возможности анестезиологов-реаниматологов. Арсенал пополняется новыми устройст вами для поддержания проходимости ВДП, постоянно совершенствуются методы анестезиологической защиты. Данное пособие призвано подробно ознакомить анестезиологов-реаниматологов и врачей других специально стей с кругом вопросов, касающихся ТДП.
5
Часть 1
ТРУДНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По определению Американской ассоциации анестезиологов (ASA) [1,2] в понятие «трудный дыхательный путь» входят следующие ситуации, ко торые могут возникнуть в практической деятельности анестезиолога:
—трудная вентиляция через лицевую маску;
—трудная ларингоскопия;
—трудная и безуспешная ИТ;
—трудное взаимодействие или контакт с пациентом;
—трудная трахеостомия.
Проблема поддержания проходимости ВДП может возникнуть не только у анестезиологического, но и любого другого пациента, попавшего в крити ческую ситуацию. Каждый врач, в зависимости от своей специальности, с разной частотой сталкивается с тем, что больной не может самостоятель но дышать и для его спасения необходимо приложить максимум усилий и знаний. ТДП может возникнуть не только во время попыток вентиляции и интубации, а также в результате осложнений интубации и обструкции ВДП любой этиологии.
ТДП — внезапно возникающая и угрожающая жизни ситуация, обуслов ленная анатомическими и/или клиническими причинами, характеризую щаяся неадекватным или невозможным поддержанием проходимости ВДП традиционным способом и риском возникновения критической гипоксии.
Проблемы с ИТ составляют 30% всех случаев смертельных исходов и серьезных нарушений гомеостаза, связанных с анестезией. Каждый год от осложнений, возникающих при обеспечении проходимости дыхатель ных путей (ДП), умирает около 600 пациентов [3,4]. Анестезиологический риск повышается, когда речь идет о поддержании проходимости ВДП (табл. 1.1), и опытному анестезиологу (как минимум в 1 из 100 ларинго скопий) приходится либо поменять клинок, либо сделать более одной попытки интубации [5].
Гипоксия остается ведущей патофизиологической причиной анестезиоло гической летальности и неврологических осложнений [6], так как необра тимое повреждение центральной нервной системы (ЦНС) может произой ти в течение 3-5 мин после нарушения вентиляции [7, 8]. Примерно в 18% случаев неудачная интубация является причиной нарушения мозгово го кровообращения с повреждением ЦНС [9], в 85% — причиной стойких
б
неврологических расстройств и смерти в структуре общей анестезиологи ческой летальности [10]. По последним данным, в 57 % случаев результатом трудной и неудачной интубации явилось повреждение мозга и смерть [11].
Таблица 1.1
Частота встречаемости случаев ТДП [5]
Разновидности сложных интубаций
Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков
Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков или помощи других врачей
Интубация невозможна, но возможна масочная вентиляция
Невозможна ни интубация, ни вентиляция
На 10000 |
Процентное |
интубаций |
соотношение |
100-800 |
1-8 |
100-400 1-4
5-35 0,05-0,35
0,01-2 0,0001-0,02
К. Jenkins & A. Baker (2003) в результате анализа статистики анестезио логических заболеваний в мире за последние 50 лет установили, что си туация невозможной интубации и невозможной вентиляции у пациентов неакушерского профиля встречается в 1-3 случаях на 10 ООО [12].
Вакушерстве проблема ТДП стоит гораздо серьезнее. Анестезиологи ческая смертность — третья причина летальности при родовспоможе нии — связана с ДП. В 80-х гг. прошлого столетия ежегодно в акушерских стационарах Великобритании регистрировали от 10 до 13 смертельных случаев, связанных так или иначе с проблемой проходимости ВДП [1315]. Там же за последние три года причиной гибели 3 рожениц из 6 яви лась интубация пищевода, причем манипуляция проводилась неопытным анестезиологом [16].
В1979-1990 гг. анестезиологические осложнения занимали шестое место среди причин материнской смертности в США [17]. Неудачная ИТ — при чина летальности в 1,2% случаев в структуре акушерской смертности за 1994-2003 гг. в Москве [18]. В результате конфиденциального опроса по акушерской смертности в Южной Африке выявлено, что количество не счастных случаев, связанных с общей анестезией, достигает 5%. Из них трудная или неудавшаяся ИТ — самая частая причина смерти беремен ных и рожениц [19].
7
Трудная масочная вентиляция
Трудная вентиляция через лицевую маску — это невозможность поддер жания без дополнительной помощи уровня сатурации свыше 90% при ис пользовании 100% кислорода в ходе масочной вентиляции с положитель ным давлением у пациента, сатурация у которого до начала анестезии была выше 90 %, или невозможность либо предотвращения, либо ликвида ции без дополнительной помощи признаков неадекватной вентиляции при масочной вентиляции под положительным давлением. Признаками неаде кватной масочной вентиляции считаются: отсутствие или неадекватные движения грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов или появле ние необычных звуков при аускультации грудной клетки, появление ды хательных шумов и вздутие в области эпигастрия вследствие раздувания желудка, акроцианоз, снижение Sp02 по пульсоксиметру, а также гемодинамические изменения, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (ги пертензия, тахикардия, аритмия) [1].
По данным разных авторов, встречаемость трудной масочной вентиляции на операционном столе значительно варьирует: от 0,07 до 15 % у пациентов общехирургического профиля (табл. 1.2,1.5). Приблизительно у 5% населе ния ручная масочная вентиляция невозможна [20].
|
Таблица 1.2 |
Встречаемость трудной масочной вентиляции |
|
Автор |
Встречаемость, % |
El-Ganzouri et al., 1996 |
0,07 |
Rose, Cohen, 1994 |
0,9 |
Asai et al., 1998 |
1,4 |
Langeron et al., 2000 |
5 |
Williamson, 1993 |
15 |
По данным О. Langeron et al. (2000), при анализе 1005 анестезий выявлено 75 случаев трудной масочной вентиляции, где утечка газовой смеси мимо лицевой маски наблюдалась в 56% случаев, необходимость проведения масочной вентиляции обеими руками — в 48 %, увеличение подачи газовой смеси более чем 15 л/мин — в 32%, отсутствие дыхательных движений грудной клетки отмечено в 24% случаев, снижение сатурации ниже 92%
— в 15%, в 12% случаев процедуру продолжил другой анестезиолог. Так же исследователями отмечена встречаемость одного из вышеуказанных факторов в 50 % случаев, 2 факторов — в 28 %, 3 и более — в 21 %. При этом только у 13 пациентов (17 %) после предоперационного осмотра ожидалась трудная масочная вентиляция [20].
8
Трудная ларингоскопия
Под трудной ларингоскопией подразумевается невозможность визуализа ции какой-либо части голосовых связок при проведении ПЛ [1]. Наиболее точную оценку видимости ВДП при ПЛ предложили в 1984 г. R. Cormack & J. Lehane [21] путем описания ларингоскопической картины по степеням (рис. 1.1):
Степень I |
Степень II |
Степень III |
Степень IV |
Рис. 1.1. Ларингоскопическая картина по классификации Cormack & Lehane [21]
Степень I — видна большая часть голосовой щели, отсутствуют какиелибо трудности при ларингоскопии.
Степень II — частично видна лишь задняя часть голосовой щели, переме щение клинка ларингоскопа улучшает обзор гортани.
Степень III — виден только надгортанник, голосовая щель не видна.
Степень IV — надгортанник не визуализируется, интубация невозможна обычным способом.
Трудная ларингоскопия и трудная ИТ наблюдаются при III и IV степенях, а также при II степени, если для введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) приходится использовать проводник или иное вспомогательное устройст во. Считается, что, когда применяется обычный ларингоскоп [22, 23], при 1 из 20 ларингоскопий вообще не видно голосовых связок или ларингоскопи ческая картина соответствует III-IV степени по классификации Cormack & Lehane [21]. В американской литературе [22] частота трудной ларинго скопии варьирует от 2 до 8%, в европейской [23] — от 1 до 4%.
9