5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Kachestvo_zhizni_i_uroven_letalnosti_v_otdalennom_periode

Качество жизни и уровень летальности в отдаленном периоде

у пациентов, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких

Chelluri L, Im KA, Belle SH et al.

Статья опубликована в журнале. Crit Care Med ., 2004 , Jan; 32(1):61-9

Целью работы явилось выявление у больных, ранее нуждавшихся в длительной ИВЛ, факторов, определяющих уровень летальности и качество жизни. Данные, вошедшие в исследование, были собраны в первый год после прекращения ИВЛ.

Методика проведения данной работы: проспективное обзорное исследование. У каждого больного были изучены данные за период, предшествующий началу ИВЛ (26 месяцев) и период после завершения ИВЛ (12 месяцев).

Место проведения работы: отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в госпитале при университете.

Группа больных: взрослые пациенты, нуждающиеся в длительной ИВЛ.

Использованные критерии и основные результаты обследования: была проведена оценка уровня летальности у больных и их функциональный статус, определяемый как возможность или невозможность самостоятельно выполнять повседневную работу в доме в первый год после прекращения длительной ИВЛ. Было обследовано 817 человек (47% - женщины), средний возраст пациентов составил 65 лет. Только 44% обследованных оказались живыми к концу первого года после длительной ИВЛ. Средние значения возраста больных в подгруппах выживших и умерших больных составили соответственно 53 и 71 год. (Прим. переводчика: Достоверность различий в статье не приводится.) Подгруппа выживших пациентов на момент госпитализации в ОРИТ имела

существенно меньшее число сопутствующей патологии и меньшее значение баллов при оценке тяжести состояния. Тяжесть состояния больных в момент госпитализации и их догоспитальный функциональный статус оказывали наибольшее влияние на уровень летальности в ближайший период после прекращения ИВЛ. В то же время, возраст и число сопутствующих заболеваний оказывало наибольшее влияние на летальность в более отдаленном периоде. 57%

больных, из группы выживших в ближайший год после завершения ИВЛ, нуждались в постороннем уходе. Отношение шансов при оценке показателей ограничения физической дееспособности после окончания ИВЛ повышалось по мере роста возраста обследованных больных (1,04 для каждого дополнительного года в возрасте больного). Этот параметр также увеличился среди пациентов, уже имевших те или иные ограничения физической активности ещё перед началом проведения ИВЛ (2,27).

Заключение: уровень летальности в период после завершения длительной ИВЛ является высоким. Этот показатель оказался выше в отдаленном периоде среди пациентов старшей возрастной группы и среди имевших худший физический статус перед госпитализацией. Подавляющая часть обследованных больных после выписки из больницы нуждалась в постороннем уходе; более чем половина из них продолжала быть физически недееспособными и через год после прекращения длительной ИВЛ. Дополнительные медико-социальные мерприятия, направленные на поддержку выписанных из ОРИТ пациентов (и лиц, им помогающим), могут улучшить физическое состояние больных и повысить качество их жизни.

Комментарий. Врач-реаниматолог сравнительно редко получает информацию о дальнейшем состоянии здоровья своих пациентов даже уже через несколько часов после их перевода из ОРИТ. Такова специфика работы. Тем больший интерес представляют пока очень немногочисленные публикации по более продолжительному катамнезу у больных, получавших длительную интенсивную терапию. Результаты представленного исследования представляются достаточно удручающими и подводят к определенным размышлениям.

Происходит совершенно очевидное старение населения в большинстве промышленно-развитых стран Европы и Америки. По демографическим данным, касающимся населения США, количество лиц старше 65 лет возрасло с 19,1 млн в 1966 г до 33,8 млн в 1998 г. и по прогнозам, составит около 70 млн. человек к 2030 г. [1]. Соответствующими (если не опережающими) темпами меняется и будет продолжать меняться возрастная структура больных, нуждающихся в госпитализаци, в том числе – в ОРИТ. Финансовые затраты на лечение пожилых (> 65 лет) больных в стационарах США в два-три раза выше, чем у лиц молодого возраста (влияние сопутствующей патологии, как правило имеющейся у лиц пожилого возраста). Одновременно с ростом финансовых затрат происходит существенное снижение терапевтической эффективности проводимого лечения, так как добиться стойкой стабилизации состояния при заболеваниях, по своей сути неизлечимых, задача не реальная. Доля лиц в возрасте > 65 лет, нуждающихся в проведении длительной ИВЛ в настоящее время растет темпами, значительно опережающими аналогичный показатель по аортокоронарному шунтированию, каротидной эндартеректомии, протезированию коленного сустава и т.д. [1].

Осуществление ИВЛ в ОРИТ является достаточно затратным в финансовом отношении методом лечения (дорогостояший аппарат ИВЛ и его далеко недешевое сервисное обслуживание; масса необходимых расходных материалов; мониторирование больного в соответствии со стандартам лечения; профилактика и терапия осложнений, связанных с проводимой ИВЛ и т.д.). С учетом этого вполне уместно оценивать экономическую составляющую работы ОРИТ по эффективности применения этого метода интенсивной терапии (т.е. наличия и продолжительности положительного клинического эффекта соотнесенного с затратами). А эти результаты, как свидетельствуют данные представленного исследования Chelluri L. с соавт., ниже всякой критики. Подавляющая часть больных, на которых в ОРИТ был потрачен колоссальный человеческий и материальный ресурс, погибает в ближайший год после выписки, а среди пациентов оставшихся в живых половина – глубокие инвалиды!

Возникает вопрос, следовало ли госпитализировать абсолютно всех этих пациентов с тяжелой хронической патологией именно в ОРИТ? Это очень непростой и спорный вопрос. Одно очевидно, его решение не должно вести к ущемлению прав пожилых людей. Эти пациенты имеют полное основание получать качественное, квалифицированное лечение, но, по-видимому, всё же не в стенах ОРИТ. Требуются новые формы организации гериатрической помощи для решения этой проблемы.

1. Lubitz J, Greenberg LG, Gorina Y, Three decades of health care use by the elderly, 1965-1998. Health Aff (Millwood). 2001 Mar - Apr ;20(2):1932.