1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)
.pdffactor (BDNF) and matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) in treatment-resistant schizophrenia treated with clozapine // Neurosci. Lett. — 2013. — N 556. — P. 37–41. https://doi.org/10.1016/j. neulet.2013.09.059
34.Bilgen A. E., Bozkurt Z. S., Zincir S., Özdemir B., Ak M., Aydemir E., Şener I. Effects of electroconvulsive therapy on serum levels of brain-derived neurotrophic factor and nerve growth factor in treatment resistant major depression // Brain Res. Bull. — 2014. — N 104. —
P.82–87. https://doi.org/10.1016/j.brainresbull.2014.04.005
35.Akyol E. S., Albayrak Y., Beyazyüz M. Decreased serum levels of brain-derived neurotrophic factor in schizophrenic patients with deficit syndrome // Neuropsychiatr. Dis. Treat. — 2015. — N 11. — P. 865–872.
36.Howard J. The cytokine hypothesis: A neurodevelopmental explanation for the emergence of schizophrenia later in life // Advances in Bioscience and Biotechnology. — 2013. — N 4
(8). — P. 81–88.
37.Monji A., Kato T., Kanba S. Cytokines and schizophrenia: Microglia hypothesis of schizo phrenia // Psychiatry Clin. Neurosci. — 2009. — N 63 (3). — P. 257–265.
38.Lin A., Kenis G., Bignotti S., Tura G. J., De Jong R., Bosmans E., Pioli R., Altamura C., Scharpé S., Maes M. The inflammatory response system in treatment-resistant schizophrenia: increased serum interleukin-6 // Schizophr. Res. — 1998. — N 32 (1). — P. 9–15.
39.Zincir S., Öztürk P., Bilgen A. E., İzci F., Yükselir C. Levels of serum immunomodulators and alterations with electroconvulsive therapy in treatment-resistant major depression // Neuropsychiatr. Dis. Treat. — 2016. — N 12. — P. 1389–1396. doi: 10.2147/NDT.S106652. eCollection 2016
40.Smith S. E., Li J., Garbett K., Mirnics K., Patterson P. H. Maternal immune activation alters fetal brain development through interleukin-6 // J. Neurosci. — 2007. — N 27 (40). —
P.10695–10702.
41.Giltay E. J., Kho K. H., Blansjaar B. A. Serum markers of brain-cell damage and C-reactive protein are unaffected by electroconvulsive therapy // World J. Biol. Psychiatry. — 2008. —
N 9 (3). — P. 231–235.
42.Battista A. P., Buonora J. E., Rhind S. G., Buonora J. E., Yarnell A. M., Lazarus R. C., Mousseau M., Latour L. L., Rizoli S. B., Baker A. J., Rhind S. J., Diaz-Arrastia R., Mueller G. P. Multivariate analysis of traumatic brain injury: development of an assessment score // Front Neurol. — 2015. — N 6. — P. 68. https://doi.org/10.3389/fneur.2015.00068
43.Kranaster L., Janke C., Mindt S., Neumaier M., Sartorius A. Protein S-100 and neuron-specific enolase serum levels remain unaffected by electroconvulsive therapy in patients with depression // J. Neural. Transm. — 2014. — N 121 (11). — P. 1411–1415.
44.Ghanem G., Loir B., Morandini R., Sales F., Lienard D., Eggermont A., Lejeune F. On the release and half-life of S100B protein in the peripheral blood of melanoma patients // Int. J. Cancer. —
2001. — N 94 (4). — P. 586–590.
45.Townend W., Dibble C., Abid K., Vail A., Sherwood R., Lecky F. Rapid elimination of protein
S-100B from serum after minor head trauma // J. Neurotrauma. — 2006. — N 23 (2). —
P.149–155.
46.Mrozek S., Dumurgier J., Citerio G., Mebazaa A., Geeraerts T. Biomarkers and acute brain injuries: interest and limits // Crit. Care. — 2014. — N 18 (2). — P. 220. Published online https://doi.org/10.1186/cc13841
47.Palmio J., Huuhka M., Laine S., Huhtala H., Peltola J., Leinonen E., Suhonen J., Keränen T.
Electroconvulsive therapy and biomarkers of neuronal injury and plasticity: Serum levels of neuron-specific enolase and S-100b protein // Psychiatry Res. — 2010. — N 177 (1–2). —
P.97–100.
48.Braga R. J., Petrides G. The combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics in patients with schizophrenia // J. ECT. — 2005. — N 21 (2). — P. 75–83.
150
49.Nothdurfter C., Eser D., Schüle C. The influence of concomitant neuroleptic medication on safety, tolerability and clinical effectiveness of electroconvulsive therapy // World J. Biol.
Psychiatry. — 2006. — N 7 (3). — P. 162–170.
50.Peck T., Wong A., Norman E. Anaesthetic implications of psychoactive drugs // Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. — 2010. — N 10 (6). — P. 177–181.
51.Grover S., Hazari N., Kate N. Combined use of clozapine and ECT: a review // Acta Neuropsychiatr. — 2015. — N 27. — P. 131–142.
52.Gazdag G., Barna I., Ivanyi Z., Tolna J. The impact of neuroleptic medication on seizure threshold and duration in electroconvulsive therapy // Ideggyogy Sz. — 2004. — N 57. —
P.385–390.
53.Grover S., Chakrabarti S., Hazari N., Avasthi A. Effectiveness of electroconvulsive therapy in patients with treatment resistant schizophrenia: A retrospective study // Psychiatry Res. — 2017. — N 249. — P. 349–353.
54.Lopez-Garcia P., Chiclana C., Gonzalez R. Combined use of ECT with aripiprazole // World
J.Biol. Psychiatry. — 2009. — N 10 (4; 3). — P. 942–943.
55.Rayikanti R., Lentowicz I., Birur B., Li L. Combined Antipsychotics and Electroconvulsive Therapy in an Acutely Psychotic Patient with Treatment-resistant Schizophrenia // Psycho pharmacol. Bull. — 2017. — N 47 (2). — P. 57–62.
56.Yang Y., Cheng X., Xu Q., Li R., Liu Z., Wang L., Zhang Y., Ren G., Liu J. The maintenance of modified electroconvulsive therapy combined with risperidone is better than risperidone alone in preventing relapse of schizophrenia and improving cognitive function // Arq. Neuropsiquiatr. — 2016. — N 74 (10). — P. 823–828. doi: 10.1590/0004–282X20160130.
57.Masdrakis V. G., Florakis A., Tzanoulinos G., Markatou M., Oulis P. Safety of the electro convulsive therapy-ziprasidone combination // J. ECT. — 2010. — N 26 (2). — P. 139–142.
58.American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging //
ATask Force Report of the American Psychiatric Association. — 2nd ed. — 2001.
59.Ward H. B., Fromson J. A., Cooper J. J., De Oliveira G., Almeida M. Recommendations for the use of ECT in pregnancy: literature review and proposed clinical protocol // Arch. Womens Ment. Health. — 2018. — N 21 (6). — P. 715–722. doi: 10.1007/s00737–018–0851–0.
60.UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis // Lancet. — 2003. — N 361 (9360). — P. 799–808.
61.Song G. M., Tian X., Shuai T. Treatment of Adults With Treatment-Resistant Depression: Electroconvulsive Therapy Plus Antidepressant or Electroconvulsive Therapy Alone? Evidence
From an Indirect Comparison Meta-Analysis // Medicine. — 2015. — N 94 (26). — P. 1052
62.Naguib M., Koorn R. Interactions between psychotropics, anaesthetics and electroconvulsive therapy: implications for drug choice and patient management // CNS Drugs. — 2002. — N 16 (4). — P. 229–247.
63.Klysner R., Bendsen B. B., Hansen M. S. Transient serotonin toxicity evoked by combination of electroconvulsive therapy and fluoxetine // Case Rep. Psychiatry. — 2014. — N 2014. —
P.2.
64.Dursun S. M., Patel J. K., Drybala T., Shinkwin R., Drybala G., Reveley M. A. Effects of anti depressant treatments on first-ECT seizure duration in depression // Prog. Neuropsychopharma col. Biol. Psychiatry. — 2001. — N 25 (2). — P. 437–443.
65.Taylor S. Electroconvulsive therapy: a review of history, patient selection, technique, and medication management // South Med. J. — 2007. — N 100 (5). — P. 494–498.
66.Zolezzi M. Medication management during electroconvulsant therapy // Neuropsychiatr. Dis. Treat. — 2016. — N 12. — P. 931–939.
67.Dolenc T. J., Habl S. S., Barnes R. D., Rasmussen K. G. Electroconvulsive therapy in patients taking monoamine oxidase inhibitors // J. ECT. — 2004. — N 20. — P. 258–261.
151
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
68.Мазо Г. Э., Горбачев С. Е., Петрова Н. Н. Терапевтически резистентные депрессии: со-
временные подходы к диагностике и лечению // Вестник Cанкт-Петербургского уни-
верситета. Серия 11: Медицина. — 2008. — № 2. — С. 87–96.
69.Jelovac А., Kolshus E., McLoughlin D. M. Relapse Following Successful Electroconvulsive
Therapy for Major Depression: A Meta-Analysis // Neuropsychopharmacology. — 2013. — N 38 (12). — P. 2467–2474.
70.Sienaert P., Peuskens J. Anticonvulsants during electroconvulsive therapy: review and recom mendations // J. ECT. — 2007. — N 23. — P. 120–123.
71.Hizli S. G., Eryilmaz G., Şemieoğlu S., Özten E., Göğcegöz G. I. Influence of valproate on the required dose of propofol for anesthesia during electroconvulsive therapy of bipolar affective disorder patients // Neuropsychiatr. Dis. Treat. — 2014. — N 10. — P. 433–438.
72.Sienaert P., Roelens Y., Demunter H., Vansteelandt K., Peuskens J., Van Heeringen C. Concurrent use of lamotrigine and electroconvulsive therapy // J. ECT. — 2011. — N 27 (2). — P. 148–152.
73.Sartorius A., Wolf J., Henn F. A. Lithium and ECT-concurrent use still demands attention: three case reports // World J. Biol. Psychiatry. — 2006. — N 6 (2). — P. 121–124.
74.Dolenc T. J., Rasmussen K. G. The safety of electroconvulsive therapy and lithium in combina tion: a case series and review of the literature // J. ECT. — 2005. — N 21. — P. 165–170.
Список сокращений
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы
КК — креатинкиназа КК-ББ — креатинкиназа мозговой изофермент
КК-МБ — креатинкиназа мышечный-мозговой изофермент КК-ММ — креатинкиназа мышечный изофермент
ЛС — лекарственные средства
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
и норадреналина ТЦА — трициклические антидепрессанты
ЭСТ — электросудорожная терапия
BDNF — мозговой нейротрофический фактор IL — интерлейкин
NSE — нейронспецифическая энолаза TNF-alpha — фактор некроза опухолей альфа
ПОМОЩЬ СЕМЬЕ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА (БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД)
С. Э. Медведев, А. Н. Еричев, А. П. Коцюбинский
ВВЕДЕНИЕ
Биопсихосоциальный подход — основа организации комплексной, много уровневой помощи пациенту. От лечения отдельных симптомов и болезней медицина переходит к построению единого континуума профилактических, лечебных
иреабилитационных мероприятий индивидуального, микросоциального (семейного, организационного) и социального уровней.
Современная психофармакотерапия и индивидуально ориентированная психотерапия высокоэффективны. Сокращаются сроки стационарного лечения. Многие пациенты возвращаются на прежний, доболезненный уровень социального функционирования [Цыганков Б. Д., Вильянов В. Б., 2005]. Это актуализи рует концепцию «восстановления», в соответствии с которой, помимо симпто матических оценок, учитывается также социальная реинтеграция потребителей службы психического здоровья [Вилкен Ж. П., Холландер Д., 2011]. Однако представления о «восстановлении» требуют дальнейшего развития и адаптации в оте чественных условиях, в частности — расширения идей о личностно-социальном восстановлении [Гурович И. Я., Шмуклер А., Б., Сторожакова Я. А., 2008] как самостоятельной характеристике изменений динамики состояния, а также концептуализации представлений о функциональном диагнозе.
Системная семейная психотерапия (ССП) интегрируется в комплекс лечеб- но-реабилитационных мероприятий. ССП — метод выбора в работе с пациентами и их семьями во всех случаях резистентности к индивидуально ориентированным воздействиям. Это психозы с неблагоприятным течением, расстройства, сопровождающиеся выраженным интеллектуальным снижением, и, разумеется, наличие тяжелой психотравмирующей ситуации в семье.
Результаты клинических исследований [Эйдемиллер Э. Г., Медведев С. Э., 2009, 2012; Seikkula J., Olson M. E., 2003; Sellwood W., 2007; Bressi C. et al., 2008; Schmidt-Kraepelin C. et al., 2009] показали высокую эффективность системно ориентированных психотерапевтических подходов при шизофрении. К тому же, по данным, приведенным в руководстве под редакцией E. Kuipers et al. [2010], применение семейного вмешательства способствует снижению продолжительности
истоимости лечения.
Аналитико-системная семейная психотерапия (АССП) — оригинальная модель семейной психотерапии, представляющая собой синтез парадигм психоанализа, системного и нарративного подходов [Эйдемиллер, Александрова, 2005; Медведев, 2009]. Интегрируя классические и постклассические системные концепции, а также
153
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
учитывая индивидуальные характеристики участников психотерапевтического процесса, АССП способствует созданию условий для личностного роста и самореализации каждого члена семьи с опорой на здоровые ресурсы семейной системы. Развитие психотерапевтического запроса от манипулятивного (X) к уровню родительской (Y) и супружеской (Z) эффективности [Эйдемиллер, 1990, 2002, 2008] формирует картину позитивного будущего и оптимизирует функционирование семейной системы в целом. Изучение семейной истории в рамках концепции патологизирующего семейного наследования [Эйдемиллер, 1994] позволяет учитывать трансгенерационные аспекты предрасположенности к развитию нервно-пси- хических заболеваний.
Работа в рамках аналитико-системной модели способствует организации конструктивного взаимодействия специалистов психического здоровья (пси хиатра, психотерапевта, психолога, социального работника) как между собой, так и с членами семьи пациента, страдающего нервно-психическим расстройством.
Формат АССП позволяет оказывать помощь пациентам и их семьям даже при наличии хронических и терапевтически резистентных болезненных процессов. АССП предоставляет новые возможности для лечения и реабилитации пациентов с выраженным снижением «социального возраста» [Doll, 1953], а также детей
иподростков, не мотивированных на психотерапию.
Внастоящее время исследуется эффективность АССП в работе с семьями пациентов с различными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, в том числе и с семьями детей, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
Всравнительном, параллельном и рандомизированном исследовании доказано повышение эффективности реабилитационных мероприятий при применении АССП по сравнению с рациональной психотерапией при параноидной шизофрении [Медведев, 2009].
Психотерапевтическая работа с семьей
Рассматривая психическое расстройство в рамках адаптационной концепции [Коцюбинский А. П., 2004] и учитывая феномен изоморфизма социальных организаций различных уровней [Тогунов И. А., 2007], можно говорить о приспособительном значении симптома как для самого пациента, так и для микросоциальной системы в целом.
Системно ориентированные подходы акцентируют внимание на исследовании особенностей семейного функционирования [Будинайте Г. Л., Варга А. Я., 2005]. Оптимизация этого параметра снижает уровень эмоционального напряжения в семье. В результате уменьшается вероятность регоспитализации пациентов [Bressi C., 2008; Schmidt-Kraepelin С., 2009].
Функциональная семейная система способствует удовлетворению индивидуальных потребностей ее членов, их личностному росту и развитию, являясь мощным саногенным, адаптационным ресурсом.
154
ПСИХОТЕРАПИЯ
Процесс и техники интервенций
Системный подход — результат применения кибернетики и в частности Общей теории систем в психологии и психотерапии. Семья, группа, социум, личность рассматриваются как открытые, живые, самоорганизующиеся системы, состоящие из элементов, находящихся во взаимодействии и взаимосвязи. Их существование подчинено двум основным тенденциям: гомеостаза и развития.
Закон гомеостаза — стремление системы остаться собой в процессе развития, сохраниться.
Закон развития — необходимость последовательного прохождения всех стадий жизненного цикла.
Функциональная семейная система способствует удовлетворению индивидуальных потребностей ее членов, их личностному росту и развитию и является мощным саногенным ресурсом, способствующим преодолению трудностей и болезненных состояний. В дисфункциональной семье болезненные процессы, в частности психические и поведенческие расстройства и заболевания, могут становиться дисфункциональными стабилизаторами системы.
Соблюдение принципов циркулярности, гипотетичности и нейтральности
позволяет психотерапевту сохранять помогающую, эффективную позицию, используя динамические процессы, происходящие в семейной системе, не будучи поглощенным привычными паттернами семейного взаимодействия.
Принцип циркулярности, в противовес причинно-следственному образу мышления, обозначает взаимозависимость и порождение одного явления другим.
Выдвижение системных гипотез устраняет избыточную информацию, предоставляемую психотерапевту членами семьи, смежными специалистами и другими значимыми лицами окружения. М. С. Палаццолли выделяет полезные и бесполезные гипотезы. Полезная системная гипотеза отвечает на вопрос «зачем?» и описывает поведение всех участников взаимодействия.
Нейтральность способствует сохранению профессиональной позиции, пред отвращая вовлечение психотерапевта в одну из семейных коалиций. На эмоцио нальном уровне психотерапевт сохраняет позицию заинтересованного исследователя. Нейтральность способствует психотерапевтической эмпатии и позволяет психотерапевту избежать профессионального сгорания.
Вопросы, утверждения и предписания психотерапевта в общении с семьей являются частью новой психотерапевтической реальности и соотносятся с характером формулируемых им гипотез.
1. Линейные вопросы направлены на исследование ситуации, способствуя объяснению и определению проблемы, с которой обращается клиент (семья).
Линейная гипотеза приписывает проблему внутренним свойствам пациента. Она полезна для исследования индивидуального статуса и приводит специалиста
кустановлению диагноза. Однако на психологическом уровне это может приводить
кразвитию чувства вины и страха у пациента и членов его семьи, актуализировать
155
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЛИНЕЙНЫЕ ЦЕЛИ
Линейные |
|
|
Стратегические |
|||
вопросы |
Вопросы об |
Наводящие |
вопросы |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
объяснении |
вопросы |
|
|
|
|
|
проблемы |
Вопросы- |
|
|
|
|
|
|
ЦЕЛЬ |
|||
ЦЕЛЬ |
Вопросы об |
конфронтации |
||||
РАССЛЕДОВАТЬ |
определении |
|
ИСПРАВИТЬ |
|||
проблемы |
|
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вопросы о |
Вопросы о |
|
|
|
|
|
последствиях |
гипотетическом |
|
|
|
Циркулярные |
поведения |
будущем |
Рефлексивные |
|||
Вопросы о |
Вопросы |
|||||
вопросы |
вопросы |
|||||
различиях |
с позиции |
|||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
наблюдателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦИРКУЛЯРНЫЕ ЦЕЛИ
И. Ю. Хамитова (2004)
защитные механизмы и сопротивление. В психиатрии линейные вопросы задает преимущественно врач-психиатр.
2. Циркулярные вопросы позволяют исследовать устойчивые картины взаимоотношений, которые связывают личность, действия, идеи, чувства, события, контексты за счет выяснения различий и последствий поведения.
Системная гипотеза основывается на том, что все явления так или иначе взаимосвязаны. Основываясь на концепции Г. Бейтсона [2000], можно выделить:
••вопросы на различие (во времени, индивидуальных реакциях, взаимоотношениях), использующие категории сравнения «больше–меньше», «ближе– дальше», «сильнее–слабее» при выяснении различий в отношениях, действиях, реагировании, степени выраженности проявлений;
••контекстуальные вопросы, позволяющие определить роль частного поведения в семейном и социальном контексте и способствующие пониманию комплементарности семейных отношений. Циркулярные вопросы позволяют не только получить новую информацию о семье, но и ввести в систему новую информацию. Создается новая реальность отношений, запускающая процесс изменения. Циркулярные вопросы применяются при проведении циркулярного интервью.
156
3. Стратегические вопросы — наводящие вопросы и вопросы-конфронтации — предполагают прямое влияние на клиента и его семью. Вопросительная форма смягчает директивность позиции психотерапевта. Цель вопроса — прямое побуждение клиентов к направленным изменениям. Стратегические вопросы могут использоваться в психообразовательной и социальной работе.
В системноориентированной семейной психотерапии, проводимой с семьями больных шизофренией, предпочтение следует отдавать описанной ниже группе вопросов,
4. Рефлексивные вопросы основываются на системных гипотезах. Поиск клиентами ответов на них способствует исследованию и лучшему пониманию паттернов семейного взаимодействия, оптимизации функционирования семейной системы в целом.
Вопросы, ориентированные на будущее, катализируют процессы развития семейной системы:
••выяснение целей, задач и перспектив;
••прояснение последствий сохранения нынешней ситуации в будущем;
••исследование катастрофических ожиданий;
••экспериментирование с возможностями, фантазирование;
••исследование межличностного восприятия и взаимодействий.
Вопросы, направленные на изменение контекста, исследуют факторы, препятствующие развитию, снижают тревогу по поводу отклонения от гомеостаза:
••изучение противоположного значения позволяет изучать противоположный контекст;
••изучение необходимости сохранить status quo;
••парадоксальные вопросы;
••присоединение к пугающим импульсам;
••нормализующие вопросы.
Вопросы являются действенным инструментом диагностики и преобразований в системной семейной психотерапии.
Циркулярное интервью — основная техника диагностики и реконструкции. При помощи циркулярных вопросов она позволяет:
1)исследовать системное взаимодействие:
••реальное, повседневное;
••предполагаемое:
—желательное,
—нежелательное,
—в перспективе, развитии ситуации,
—поведение отсутствующих членов семьи (не пришедших на встречу, умерших, будущих);
2)предоставить членам семьи информацию о роли и вкладе каждого в семейный гомеостаз (в том числе и посредством болезни).
Полученная в процессе кругового опроса информация позволяет психо терапевту подтверждать или не подтверждать системные гипотезы. Возвращение
157
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
семье информации о системном взаимодействии расширяет представления членов семьи, запуская процесс изменений.
Новое знание временно дестабилизирует семейную систему. Необходимо оказывать поддержку каждому члену семьи, особенно тому, который наиболее тревожен.
Стандартные темы циркулярного интервью:
1.Ожидания. Кто направил, к кому обращались.
2.Как семья видит проблему.
3.Ситуация в семье в настоящее время.
4.Как раньше справлялись. Способы решений.
5.Взаимодействие по поводу проблемы.
6.Система понимания причин проблемы.
7.Триггерные ситуации (пусковые механизмы стандартных взаимодействий).
8.Наихудшее развитие ситуации. Как можно усугубить проблему.
9.Положительные стороны проблемы.
10.Вопросы о психологических ресурсах каждого.
11.Будущее с проблемой и без нее.
Позитивная коннотация симптомов, поступков, намерений необходима для преодоления сопротивления и защит в процессе предоставления психотерапевтом обратной связи. Чтобы позитивная коннотация была принята членами семьи, для ее построения должен использоваться их собственный язык без искажения, в первоначальном понимании сказанных ими слов.
Предписания предусматривают самостоятельное выполнение членами семьи на дому.
Парадоксальное предписание (ПП) выстраивается по материалу, полученному в процессе циркулярного интервью, и логически вытекает из позитивной коннотации. По сути оно представляет собой рекомендацию регулярного воспроизведение связанных с симптомом стереотипов взаимодействия, часто с усилением интенсивности и частоты.
В результате происходит смена внутрисемейной мотивации для исполнения ритуала на внесемейную мотивацию психотерапевта. При исчезновении симптоматического поведения необходимо поддерживать предписание. ПП — эффективный инструмент устранения симптомов, особенно при высоком уровне эмоционального напряжения в семье.
Инвариантное предписание (инвариантная интервенция, ИИ) названо так М. Сельвини-Палаццоли (1998), поскольку каждой семье предлагается одно и то же задание, вне зависимости от особенностей семейного конфликта.
После двух ознакомительных встреч с семьей назначается родительская, на которой дается секретное задание еженедельно (к примеру) уходить вдвоем из дому на целый день, поочередно оставляя на столе записку «Сегодня нас не будет дома». Никакие объяснения своего поведения родителями не допускаются.
158
При высокой эффективности указанной техники для восстановления границ супружеской подсистемы она предполагает сотрудничество психотерапевта с родителями, а главное родителей между собой, что невозможно предполагать априори в семьях больных шизофренией с глубоко нарушенной структурой, а особенно при физическом отсутствии одного из родителей в семье.
Втаких случаях возможно использовать модификацию классической техники
ИИ(Эйдемиллер Э. Г., Медведев С. Э., 2012).
Референтному родственнику дается предписание регулярно, в заранее оговоренное с психотерапевтом время, покидать дом, сообщая лишь о своем уходе, без объяснения причины отсутствия. Предписывается заранее планировать эти занятия
сисключением контактов с членами семьи. Опыт выполнения предписания обсуждается с психотерапевтом позитивно, без критических замечаний с его стороны, но
санализом трудностей, возникающих при выполнении задания. В дальнейшем р. р. начинает формировать собственную «горизонталь» (находит партнеров по совместному времяпрепровождению) и выстраивать повседневный распорядок с учетом собственного личного времени.
Таким образом, удается использовать привычный для референтного родственника способ получения им эмоциональной поддержки в общении с врачом для расширения спектра его социальных контактов.
Тенденция включения в системное взаимодействие значимых лиц окружения, к которым, разумеется, следует отнести и сотрудников социально-медицинской помощи, приводит к воспроизведению специалистами, участвующими в лечении и реабилитации, специфических коммуникативных паттернов. Послания, транслируемые семьей, часто провоцируют сострадание или агрессию окружающих, организуя неосознаваемую конкуренцию помогающих специалистов между собой.
Гибкость в построении психотерапевтического контакта с семьей позволяет сохранять нейтральную позицию и границы в психотерапии, избегая как чрезмерной близости, так и разрыва отношений.
Системный семейный психотерапевт акцентирует внимание на исследовании семейной дисфункции, с постепенным устранением системной функции симптома. Оптимизация взаимодействия способствует устранению предпосылок развития «патогенных» паттернов коммуникации, снижая уровень эмоционального напряжения в семье, а также вероятность рецидивирования процесса и регоспитализации пациентов [Эйдемиллер Э. Г., Медведев С. Э., 2012].
Этапы психотерапевтического процесса [Эйдемиллер, 2008]
1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение к предъявляемой структуре ролей. Установление контакта и присоединение психотерапевта к семье на этапе становления ремиссии, в условиях стационара, до начала периода внебольничной реабилитации способствует более раннему созданию психотера певтического альянса и повышает комплаентность к лечению (в том числе и к психофармакотерапии). Наблюдение взаимодействия идентифицированного пациента (И.П.) с референтным родственником (Р. Р.) и отслеживание в большем
159
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/