Многокомпонентная структура бреда
В клинической картине болезни бред представлен либо в виде моносимптома, либо в рамках бредового синдрома. Бред представляет собой сложное многокомпонентное расстройство, включающее в себя облигатные и факультативные элементы. Структурно-психопатологический анализ имеет целью изучение «сосуществования в синдроме отдельных элементов», «характер их связи и соподчинения» [17]. Необходимость анализа структуры психопатологического синдрома отмечал А.Кронфельд, подчеркивая значение не только «описания и перечисления симптомов», но и «изучения их взаимоотношений» [17]. Искусственность выделения отдельных компонентов целостной психической деятельности, затруднения, возникающие при отнесении наблюдаемых психопатологических феноменов к патологии одного строго определенного психического процесса, обосновывают адекватность данного методического подхода.
В учебном пособии В.М.Лыткина, В.В.Нечипоренко авторы в структуре бреда выделяют три основных компонента – бредовые тенденции, бредовые высказывания и бредовое поведение [18].
Негативный и позитивный компоненты в структуре бреда выделяет С.Ю.Циркин [29]. В качестве позитивного компонента автор рассматривает «умозаключение, изменя-ющее индивидуальный смысл ситуации, в которую больной вовлечен». Ослабление критики, «неспособность оценить суждение как невозможное или хотя бы сомнительное» составляет негативный компонент.
Наиболее детальный анализ структуры бредовых расстройств представлен в работах Е.А.Илюшиной, А.А.Ткаченко [12, 13]. Авторы выделяют в структуре бредовых и сверхценных расстройств перцептивный, эмоциональный, идеаторный, мотивационный и поведенческий компоненты.
По нашему мнению, спорным представляется отнесение к перцептивному компоненту бредового восприятия, ложных узнавания, а тем более бреда инсценировки. Сущность бредового восприятия заключается в нарушении качества, «смыслового компонента», искажении «личностного смысла» восприятия [6, 10]. Нарушается не восприятие как таковое, а понимание значения и смысла воспринимаемого. В результате окружающие больного объекты реальной действительности приобретают новое, ранее скрытое значение. Таким образом, происходит формирование новых суждений о находящихся в зоне перцепции объектах. Ложные узнавания представляют собой гетерогенный в психопатологическом отношении феномен. Клинические разновидности ложных узнаваний дифференцируются на основе различного удельного веса в их структуре нарушений чувственного и рационального познания. Тем не менее при ложных узнаваниях всегда имеет место формирование тех или иных суждений, принимающих форму предположения или убежденности. Наконец, бред инсценировки представляет собой законченную систему умозаключений с разделением окружающих на «своих» и «чужих», «врагов» и «друзей».
При чувственном и образном бреде перцептивные нарушения занимают доминирующее положение в структуре синдрома. Проявлением утяжеления состояния в этих случаях является сенсориализация идеаторных нарушений с развитием сценоподобных визуализированных представлений, фантастических иллюзий и галлюцинаций. При интерпретативном бреде перцептивные нарушения рудиментарны, занимают подчиненное положение в структуре синдрома. Нарушения восприятия в случаях интерпретативного бреда представлены иллюзиями и галлюцинациями воображения, отражающими содержание бредовых идей.
В случаях так называемого катестетического бреда особую роль в развитии бредовых идей играют различные варианты нарушений телесной перцепции в виде парестезий, элементарных и эссенциальных сенестопатий, висцеральных галлюцинаций [7].
Основные характеристики идеаторного компонента связаны с фабулой, временной направленностью, степенью систематизации бредовых идей. Для чувственного бреда характерна персекуторная фабула болезненных переживаний. В случаях преобладания образного и интерпретативного механизмов бредообразования с равной вероятностью могут наблюдаться бредовые идеи как из группы бреда преследования, так и из группы бреда величия. Бредовые идеи депрессивного содержания (малоценности, никчемности, бесперспективности, самообвинения, самоуничижения, виновности) формируются на фоне преобладания одного из гипотимных аффектов по кататимному либо голотимному механизму.
Содержание бреда в обязательном порядке затрагивает текущую ситуацию. Направленность бредовых идей в прошлое и будущее наблюдается не всегда. Бред с ретроспективной оценкой прошлого, как правило, является признаком генерализации болезненного процесса, указывая на высокую вероятность трансформации параноидного синдрома в парафренный.
Степень систематизации и стабильности фабулы в значительной степени определяется преобладающим механизмом бредообразования. Хорошо известно, что для интерпретативного бреда характерна высокая степень систематизации и устойчивости фабулы патологических идей. В случаях чувственного и образного бреда, напротив, имеет место недостаточно систематизированный, изменчивый по содержанию бред.
Аффективный компонент бреда представлен различными вариантами нарушений гипотимного и гипертимного ряда [22]. Доминирование гипотимии либо гипертимии определяется по кататимному или голотимному механизму патологических (сверхценных либо бредовых) идей, соразмерных по содержанию и выраженности преобладающему аффекту.
Аффект тревоги, как правило, сопряжен с бредовыми идеями из персекуторной группы. Длительное доминирование тревожного аффекта препятствует формированию устойчивой фабулы бредовых идей [10]. В этих случаях «кристаллизация бреда как бы откладывается» [2].
Бредовое поведение определяется в первую очередь содержанием и актуальностью болезненных переживаний. Поступки и действия больных, связанные с бредовыми переживаниями, квалифицируются в литературе как «защитное поведение», «вынужденное поведение».
Бредовое поведение вне зависимости от фабулы и механизмов бредообразования характеризуется радом общих особенностей. Мотив деятельности, обусловленный бредовыми переживаниями, занимает доминирующее положение в сознании больных, вследствие чего их действия носят последовательный, целенаправленный характер. Наряду с этим поведение больных имеет труднопрогнозируемый для окружающих характер. Наконец, действия и поступки больных, как правило, затрагивают лиц, так или иначе вовлеченных в болезненные переживания.
Защитные действия больных с чувственным персекуторным бредом в одних случаях носят характер избегающего поведения со стремлением избежать столкновения с опасностью, в других – пациенты переходят в наступление, совершая акты вербальной и физической агрессии (преследуемые преследователи). Для больных с бредовыми идеями депрессивного ряда, напротив, характерны различные варианты аутоагрессивных действий.
Больные с интерпретативным бредом часто собирают «доказательства», подтверждающие и обосновывающие их точку зрения, пытаясь убедить собеседника в своей правоте. Попытки разубеждения часто приводят к включению оппонента в число недоброжелателей. Нередко больные обращаются с «разоблачениями» в различные инстанции.
При образном фантастическом бреде воображения, несмотря на нелепый характер бредовых идей, болезненные переживания могут практически не отражаться на поведении больных [10, 20].