5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_Бачериков_Н_Е_1989

Нередко наблюдаются атипичные формы опьянения, возникновению которых способствуют остаточные явления органического поражения головного мозга, психопатические особенности и акцентуации харак - тера, соматические заболевания, переутомление, недосыпание, психотравмирующие переживания, употребление алкоголя натощак или в ви - де смеси спиртных напитков (например, пива с водкой, шампанского со спиртом) и алкоголя с лекарственными препаратами (снотворными, транквилизаторами). Э. С. Фельдман (19G3) описал следующие измененные формы простого алкогольного опьянения: эйфорическую, психопатическую с преобладанием истерического повеления, ажитирован - иую (маниакоподобную), дисфорическую, персеверационную и с расторможением сексуальных влечений. Г. В. Морозов (1983) выделяет ряд вариантов измененного (атипичного, осложненного, утяжеленного) простого алкогольного опьянения: эксплозивный, дисфорическин, истерический, депрессивный, с импульсивными действиями (в виде агрес - сии, извращенных сексуальных поступков, пиромании), с преобладани - ем сомноленции, маниакальный, эпилептоидпий (с выраженным возбуждением, разрушительными действиями и агрессией), параноидный (со сверхценными идеями, возбуждением и агрессией). Однако при этом не бывает глубокого патологического нарушения сознания или чувства чуждости и насильственности переживаемого.

Пьянство — это частое, систематическое и чрезмерное употребление алкоголя с опьянением разной степени тяжести, не всегда имею - щее характер болезненного пристрастия. Бытовое пьянство необходимо отграничивать от алкоголизма в медицинском смысле этого термина, то есть от болезни. Психофизиологическая и социально-психологиче- ская сущность пьянства заключается в том, что человек начинает часто и в токсических дозах употреблять алкоголь под давлением определенных обстоятельств, внутренних и внешних факторов, не на - ходя средств противостоять им и разрешить их другим путем.

По нашему мнению, бытовое пьянство является предстадией алкоголизма. Частое употребление алкогольных напитков в повышенных дозах всякий раз вызывает состояние интоксикации с напряжением функций различных систем организма, в первую очередь центральной нервной системы, с последующим астеническим синдромом. Метаболические функциональные перегрузки вначале ведут, по общебиологиче - ским закономерностям адаптации, к перестройке организма с повышением его устойчивости к алкоголю, но это сопровождается истощением резервных возможностей. В результате этого снижается умственная и физическая работоспособность, увеличивается риск возникновения общественно порицаемых алкогольных эксцессов.

Бытовое пьянство, при отсутствии проявлении физической и психической зависимости, характеризуется не только общей астенизацией, но и снижением уровня наиболее тонких психологических свойств личности: критичности в оценке окружающего и самооценке, широты и глубины интересов, дифференцированности эмоций, моральных ус та но во к .

160

новок. Однако чувство ответственности за свои поступки, угрызения совести за недостойное поведение в нетрезвом виде сохраняются. Вследствие этого некоторые люди прекращают пить.

Следует отметить, что бытовое пьянство может быть повторяющимся (на свадьбах, многодневных праздниках), ежедневным, вечер - ним, в виде выпивки перед едой. В любом случае постепенно нараста - ет угроза превращения его в алкоголизм. Человек привыкает к та - кому образу жизни, у него появляется потребность в приеме алкоголя с повышением дозы. Поведение в нетрезвом состоянии становится грубым и вульгарным, отмечаются агрессивные поступки, палимпсес - ты, тяжелые формы опьянения, что нередко в экспертной практике служит поводом для предположения патологического опьянения.

Мы рассматриваем бытовое пьянство как этап злоупотребления алкоголем, в результате чего может развиться хронический алкого - лизм. Поэтому необходимо решительное вмешательство родственников, сослуживцев, общественных организаций и администрации для его пресечения. В этот период большое значение имеют разъяснительные и принудительные меры.

Алкоголизм

В разных классификациях болезней понятие «алкоголизм» идентифицируется с понятиями «хронический алкоголизм», «синдром алко - гольной зависимости». Под этим подразумевается заболевание, возник - шее в результате систематического злоупотребления алкоголем при повышенной или пониженной толерантности организма, являющееся следствием патологического влечения к нему и сопровождающееся признаками психической и физической алкогольной зависимости. В клинической картине алкоголизма наблюдаются признаки психо- и соматотоксического действия алкоголя.

Обычно алкоголизму предшествует стадия привычного (бытового) пьянства различной продолжительности, но бывают также случаи быстрого (на протяжении 1—2 лет) перехода его в алкоголизм. Следует отметить, что трудности возникают, как правило, при отграни - чении бытового пьянства от начальной стадии алкоголизма. В МКБ 9-го пересмотра используется термин «хронический алкоголизм», но некоторые эксперты ВОЗ (М. Keller, 1978) считают, что нет необходидимости понятие «алкоголизм» уточнять словом «хронический», по - ско льку ос трого а лкого лиз ма не сущ ес твуе т. J . Sk ala (ци т. по Н. U. Jahnig, 1979) различает следующие виды употребления спиртных напитков: для получения удовольствия, злоупотребление, систематическое злоупотребление, привычное массивное злоупотребление и алкогольная токсикомания. Е. Jellinek (цит. по Н. U. Jahnig, 1979) в развитии алкогольной зависимости выделяет такие стадии: 1) альфа-ал- коголизм (психологическая зависимость от алкоголя с сохранением контроля и способности к воздержанию, но с эпизодами нарушения

6 8-2360

161

в межличностных отношениях); 2) бета-алкоголизм (периодическое употребление алкоголя в больших дозах с соматическими осложнения - ми, но при отсутствии физической и психической зависимости); 3) гаммаалкоголизм (повышение толерантности, появление симптомов абстиненции, потеря контроля с развитием психической и соматической зависимости); 4) дельта-алкоголизм (физическая и психическая зависимость с отсутствием способности отказаться от алкоголя — пьющий может контролировать дозу, редко перепивает, но вынужден пить ежедневно); 5) эпсилон-алкоголизм (употребление алкоголя в виде запоев — дипсомания). К хроническому алкоголизму Т. Lemperiere и A. Feline (1977) относят только две последние стадии, хотя одним из основных признаков его считают утрату спокойного, равнодушного отношения к спиртным напиткам при их виде, что отмечается и при гаммаалкоголизме. Н. Szewczyk (1979) в определении алкоголизма большое значение придает нарушению социальных форм поведения и склонности к совершению правонарушений.

И. Н. Пятницкая и А. М. Сточик (1974) отмечают, что понятие «алкоголизм» приобрело широкое социальное значение, стало близким к понятию «пьянство» и в узком медицинском смысле применяется лишь в психиатрической литературе. И. Н. Пятницкая и Н. К. Пермя ков (1974) рассматривали алкоголизм как болезнь и описали его под названием «хронический алкоголизм». По нашему мнению, нецелесообразно выделять понятия, отражающие как бы только социально -быто- вую («алкоголизм») или медицинскую («хронический алкоголизм») стороны злоупотребления алкоголем. Частое или чрезмерное употребление алкоголя без наличия признаков алкогольной зависимости обо - значают термином «пьянство» или «злоупотребление алкоголем» (шифр 305.0 по МКБ 9-го пересмотра), а признаки патологической зависимости от алкоголя — термином «хронический алкоголизм», или «алкоголизм» (шифр 303 по МКБ 9-го пересмотра). Попытки усовершенствовать определение алкоголизма предпринимаются до настоящего времени. Важным этапом в развитии учения об алкоголизме следу ет считать описание синдромов патологического влечения, абстиненции, разграничения физической и психической алкогольной зависимости. Наиболее продуктивна в диагностическом смысле концепция алкогольного наркоманического синдрома (А. А. Портнов, 1962; А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971).

Однако клиническая картина хронического алкоголизма не исчерпывается алкогольным наркоманическим синдромом, или синдромом алкогольной зависимости, который принято считать одним из основ - ных проявлений болезни. Хронический алкоголизм включает не только специфические, но и общие, свойственные всем хроническим интоксикациям признаки поражения соматоневрологической и психической

сфер.

В клинической картине хронического алкоголизма можно обнаружить симптомы, свидетельствующие о хроническом токсическом пора-

жении центральной нервной системы, которые в зависимости от стадии заболевания и тяжести его течения дают симптомокомплексы в виде астенического, неврозо- и психопатоподобных, психотических и психоорганического синдромов. Их материальным субстратом служит поражение головного мозга — от функциональных нарушений до выраженной токсической энцефалопатии, быстрота и степень развития которой определяются возрастом, полом, преморбидным состоянием, частотой, дозой и видом алкоголизации, сопутствующими заболеваниями, трав - мами.

Соматотоксическое действие алкоголя вначале характеризуется симптоматикой функционального расстройства деятельности органов и систем организма в виде тахикардии, неустойчивости артериального давления, нарушения церебрального и периферического кровообраще ния, недостаточности дыхания, диспепсических явлений, нарушений вегетативной нервной системы, половых функций. В начале болезни выносливость к алкоголю (толерантность) нарастает или удерживается на высоком уровне. С прогрессированием заболевания толерантность к алкоголю снижается. Степень токсического поражения внутренних органов становится более выраженной — появляются отчетливые признаки дистрофии миокарда и ишемической болезни сердца, гастрита и колита, токсического гепатита и цирроза печени, нефропатии, изменениям подвергается эндокринная система. Резко снижается реактив ность организма и его адаптационные возможности, в результате чего часто возникают сопутствующие соматические заболевания. Больные чаще жалуются на плохое общее соматическое состояние и ухудшение деятельности отдельных внутренних органов, резкое снижение физиче - ской и психической работоспособности. Больные выглядят, как прави ло, старше своих лет.

Синдромологическая характеристика психопатологической симптоматики определяется сочетанием преморбидных психологических свойств личности, степени выраженности астенизации нервно-психических функций и органического поражения головного мозга. Астенический синдром, ведущий в начале заболевания, сопровождается обострением характерологических особенностей и проявляется симптомами повышенной истощаемости психических функций (внимания, памяти, мыслительных процессов и др.), эмоциональной неустойчивостью, повышенной зависимостью настроения от ситуации, взрывчатостью, гневливостью, навязчивыми опасениями. В стадии органиче ского поражения головного мозга (энцефалопатической) в структуре астенического синдрома наблюдаются черты нивелирования личности, ее психопатоподобной трансформации со снижением тонкости, дифференцированности и адекватности психических процессов, нарастанием эгоцетризма, оскудением морально-этических и трудовых установок, критики к своему состоянию и поведению. Характерно снижение интеллектуальных способностей, возникновение приступов дисфории с агрессией или суицидальными попытками (К. Seidel и соавт., 1980).

6* 163

Процесс деградации, проходя стадию психоорганического синдрома, может закончиться алкогольной деменцией и общим маразмом. Возникновение алкогольных психозов, как правило, служит показателем перехода заболевания из функциональной стадии в органическую, хотя часто органические изменения (алкогольная энцефалопатия) обнаруживают задолго до психотических состояний.)

Алкогольный наркоманический синдром, являясь одним из основных компонентов клинической картины хронического алкоголизма, придает ему специфические особенности. Всем стадиям алкоголизма в той или иной мере свойственны основные признаки данного синдрома, а именно: патологическое влечение к алкоголю (психическая и физическая зависимость); изменение первоначальной толерантности; абстиненция («синдром похмелья»); психо- и соматотоксический эффект употребления алкоголя.

Патологическое влечение принято понимать как психопатологический феномен в виде активного, непроизвольного стремления к употреблению алкоголя с неспособностью воздержаться от него и утратой контроля за количеством выпитых спиртных напитков. Патологическое влечение Н. Н. Иванец, А. Л. Игонин (1983) подразделяют на первичное (соответствует психической зависимости от алкоголя), которое не связано ни с опьянением, ни с абстиненцией, возникает спонтанно с борьбой мотивов, без борьбы мотивов или как неодолимое, преобла - дает в I стадии алкоголизма, и вторичное, когда при опьянении снижается или утрачивается контроль за ситуацией и количеством выпи - того спиртного. Стремление опохмелиться, что соответствует физи - ческой зависимости от алкоголя, наблюдается во II и III стадиях алкоголизма. Присоединение потребности в опохмелении в рамках абстинентного синдрома указывает на формирование II стадии алкоголизма.

По мнению А. А. Портнова (1962), первым признаком психической зависимости является повышение активности в поиске предлога для выпивки. При возникновении психической зависимости исчезает обычное спокойное, равнодушное отношение к алкогольным напиткам, возникают эпизодические или постоянные навязчивые мысли о выпивке, вначале сопровождающиеся стремлением избавиться от них, борьбой мотивов, затем переходящие в непреодолимое (компульсивное) влечение, неудовлетворение которого вызывает состояние психического диском - форта. С прогрессированием алкоголизма присоединяется вторичное патологическое влечение в виде нарастающей физической зависимости. Потребность в повторении приема алкоголя обусловлена ухудше нием самочувствия, появлением неприятных ощущений в различных частях тела, снижением работоспособности. Отвращение к алкоголю трансформируется в его противоположность — потребность обеспечения временного и кажущегося соматического благополучия. Исчезает защитный рвотный рефлекс. Толерантность к алкоголю повышается, затем падает.

164

Синдром абстиненции — состояние физического и психического дискомфорта, появляющееся вследствие прерывания приема алкоголя. Отмечаются чувство разбитости, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита, тошнота, бессонница, общий тремор, боль в области сердца, тахикардия, повышение или снижение артериального давления, багрово-синюшная или землисто-серая окраска лица, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, судорожные подергивания в мышцах. Психопатологическая симптоматика вначале рудиментарна (в виде астенических явлений), затем становится выраженной и многообразной: наблюдаются неустойчивость настроения, придирчивость, гневливость, склонность к истерическим и депрессивно -ипохондриче- ским реакциям или к агрессии, слабодушие, беспокойство, тревожность, депрессии с чувством вины, суицидальными мыслями и попытками, расстройство мышления с паранойяльной установкой. На фоне бес - сонницы, нарастающего психоэмоционального напряжения появляются апизодические иллюзорные и галлюцинаторные нарушения, которые, как правило, служат предвестниками алкогольного психоза.

Степень выраженности соматического и психотоксического дейст - вия алкоголя, а также синдрома абстиненции связана со стадиями развития хронического алкоголизма, официальное определение кото - рых дано в МКБ 9-го пересмотра. Так, I стадия алкоголизма определена как «злоупотребление алкоголем с утратой контроля за количе - ством употребляемого алкоголя, первичным патологическим влечением к алкоголю (возникающим перед алкогольным эксцессом), нарастаю - щей толерантностью к алкоголю, регулярными однократными выпив - ками и редкими, ситуационно обусловленными периодами ежедневного пьянства в течение нескольких дней. Абстинентные состояния с опохмелением отсутствуют». Для этой стадии характерны употребление спиртных напитков 2—3 раза в неделю с возрастанием переносимости в 3—4 раза, способность к многодневному их употреблению без последующего отвращения, появление палимпсестов, признаков психической зависимости и астении (И. Н. Пятницкая, 1974).

Диагностика алкоголизма I стадии представляет определенные трудности в плане отграничения его от бытового пьянства, так как больные в официальной обстановке обычно упорно отрицают наличие у них болезненного влечения к спиртным напиткам — навязчивых мыслей и воспоминаний о выпивке, повышенного соблазна выпить. Объективными признаками формирующегося хронического алкоголизма можно считать употребление спиртных напитков по малейшему поводу, утрату контроля частоты и количества выпиваемого алкоголя, места, времени и ситуации, появление в общественных местах и на работе

всостоянии опьянения, возникновение в связи с этим бытовых и производственных проблем. Для родных, близких, товарищей по работе и учебе становится очевидным, что человек испытывает чрезмерное

вле ч е ни е к а лког о лю , н ес мотр я н а в се з ав ер е ни я в о бр атн о м . А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1971) считают утрату количест-

165

венного контроля показателем сформированного патологического влечения к алкоголю.

В МКБ 9-го пересмотра II стадия хронического алкоголизма определяется как «злоупотребление алкоголем с абстинентными состояния - ми, сопровождающимися соматовегетативными расстройствами, нарастающей или максимальной толерантностью к алкоголю, многоднев - ным употреблением алкоголя в виде «псевдозапоев» или постоянного пьянства. Изменения личности, как правило, ограничиваются заостре - нием преморбидных особенностей». Из этого определения следует, что у больных выражены признаки физической и психической зависимости, соматоневрологическая и психопатологическая симптоматика синдрома отнятия и максимальная толерантность к алкоголю. Употребление алкоголя может быть ежедневным или по несколько дней подряд с перерывами в 1—2 дня.

Морфофункциональным субстратом II стадии хронического алкоголизма служат появление и нарастание органических изменений не только головного мозга, но и внутренних органов. Вне алкогольного опьянения клиническая картина характеризуется начальными или выраженными признаками диффузной интоксикационной энцефалопатии, органического психосиндрома, развивающегося по психопатоподобному типу, неврологической микросимптоматикой и дистрофическими изменениями внутренних органов (сердца, печени и др.). Характерны жа - лобы на головную боль, слабость, повышенную утомляемость, боль в области сердца, желудка, печени и других органов, на половую сла - бость, снижение памяти, умственной работоспособности и устойчивос - ти внимания, эмоциональную неустойчивость, раздражительность. Обычно связь болезненных явлений со злоупотреблением алкоголем тща - тельно скрывается.

Алкогольное изменение личности проявляется, главным образом, в нивелировании дифференцированных свойств и обнажении, заостре - нии преморбидных характерологических особенностей. Это находит свое выражение в психопатизации по эксплозивному, истерическому, астеническому, паранойяльному типам. Для больных характерны лживость, конфликтность, обвинение окружающих в ущемлении их прав, недоверии к ним, конфликтность на производстве и в быту, эгоистичность, деспотичность и пренебрежение интересами семьи, грубость, бестактность, игнорирование общепринятых морально-этических норм, сужение круга интересов, небрежное и некачественное выполнение производственных заданий, уклонение от общественных обязанностей, снижение умственной и физической продуктивности.

Опьянение при алкоголизме II стадии чаще бывает тяжелым, так как больной обычно употребляет очень большую дозу алкоголя. Среди лиц уравновешенного или психастенического склада встречаются опьянения «добродушного» и «эйфорнческого» типов. Чаще наблюдаются опьянения демонстративно-истерического, дисфорического и параноидного типов, сопровождающиеся придирчивостью, гневливостью, взрыв-

чатостью, агрессивностью и мстительностью.! Амнезия в период опьянения, о которой пишет И. Н. Пятницкая (1974), встречается не так часто, как утверждают сами больные алкоголизмом. Во время опья - нения сознание грубо не нарушается, за исключением случаев тяжелого опьянения и так называемых осложненных опьянений, наблюдающихся у лиц с последствиями органического поражения головного мозга. Однако и у них не обнаруживают психотического изменения сознания с последующей полной амнезией.

Если больной алкоголизмом прекращает пить, то через 8—10 ч у него возникает абстинентный синдром, признаки которого исчезают через 3—7 дней (И. Н. Пятницкая, 1974). Индивидуальные особенности психопатологических проявлений хронического алкоголизма вначале усиливаются, затем перекрываются, нивелируются симптоматикой собственно абстинентного синдрома. При хроническом алкоголизме II стадии наблюдаются усиление чувства физического и психического дискомфорта, тахикардия, повышение артериального давления, общий тремор, гипергидроз, бессонница или поверхностный сон с кошмарными сновидениями, тревога и страх, угнетенное настроение, раздражительности. На этом фоне могут появиться отдельные галлюцинаторные и бредовые переживания, эпилептиформные припадки, как правило, свидетельствующие о дебюте алкогольного психоза. Во II стадии хронического алкоголизма на фоне абстиненции возникают острые и затяж - ные (хронические) алкогольные психозы с продуктивной психопатологической симптоматикой: белая горячка, алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид.

В МКБ 9-го пересмотра отмечено, что для III стадии хронического алкоголизма «характерно злоупотребление алкоголем с абстинентными состояниями, сопровождающимися соматоневрологическими и психическими расстройствами, с «истинными» запоями, с возникновением непереносимости алкоголя к концу запоя, постоянным пьянством дробными дозами, со сниженной толерантностью, алкогольной деградацией личности:». В этот период более выражены проявления органического поражения головного мозга (алкогольная энцефалопатия), деградация личности, вплоть до соматического и психического маразма. Ведущей является физическая зависимость от алкоголя, хотя отчетливо выра - жена и психическая зависимость. Влечение к алкоголю компульсивное, снижена толерантность, употребление спиртных напитков чаще имеет запойный характер с быстрым наступлением токсикоза.

Опьянение при алкоголизме I I I стадии наступает от небольших доз спиртных напитков. Резкое снижение ситуационного контроля и чувства меры часто приводит к тяжелому опьянению с появлением наркотического сна в общественных местах, на улице, в транспорте. Поведение в состоянии опьянения имеет характер грубой расторможенности или тупого безразличия с циничностью, неряшливостью, пренебрежением элементарными этическими нормами. Больные алкоголиз-

167

мом нередко умирают от интоксикации, в результате ослабления сердечно-сосудистой деятельности, замерзают.

У больных алкоголизмом отмечаются признаки раннего постарения, дряблость, сухость или пастозность кожи, ее бледность или синюшность, выраженный общий тремор, шаткость походки, неуверен - ность движений, хроническая недостаточность сердечно -сосудистой системы (тахикардия, неустойчивость артериального давления, глухость сердечных тонов, на ЭКГ—признаки дистрофии миокарда), поражения пищеварительного тракта (хронический гастрит и колит, язвенная болезнь), а также печени (цирроз). При неврологическом исследова - нии обнаруживают симптомы орального автоматизма (хоботковый рефлекс, симптомы Хвостека и Маринеску—Радовича), асимметрию лицевой иннервации, сухожильных и периостальных рефлексов, парестезии и болезненность при надавливании на нервные стволы.

Вне опьянения для больных характерны грубое органическое снижение психических функций, в том числе памяти, внимания, волевого контроля целенаправленной деятельности, дифференцированности эмоциональных реакций, способности понимания и соблюдения этических норм, социальных требований. Ранее свойственные больному индивидуальные интеллектуальные, характерологические и морально-этические характеристики постепенно нивелируются, и по мере нарастания степе - ни выраженности алкогольной энцефалопатии больные алкоголизмом становятся все более похожими друг на друга, лишь с отклонениями в сторону маломотивированной возбудимости или абулической торпидности. Больным свойственны выраженное снижение физической и умственной работоспособности, профессиональных навыков и знаний, снижение или отсутствие критической оценки своего состояния, завышенная самооценка или безразличие, гневливость и агрессивность или тупое благодушие. Характерный для некоторых больных плоский алкогольный юмор становится все более нелепым.

Абстинентный синдром с нарастанием алкогольной энцефалопатии и деградации личности постепенно утрачивает продуктивные психопатологические симптомы. В начале I I I стадии хронического алкоголизма наблюдаются резкое ухудшение соматического и психического состояния, эпилептиформные припадки, тревога, страх, эпизодические галлюцинаторные переживания — зрительные, слуховые, тактильные; бредовая трактовка окружающего — идеи ревности, отравления. С углублением деменции в состоянии абстиненции на первый план выступают признаки соматоневрологичеекого неблагополучия, отмечаются выраженное беспокойство, агрессивность, особенно при возникновении препятствий к употреблению спиртных напитков. Стремление к алкоголю приобретает грубый, прямолинейный, неосмысленный характер. Психотические состояния в этой стадии алкоголизма проявляют - ся, главным образом, картиной корсаковского психоза.

Дипсомания. В настоящее время дипсомания рассматривается как форма употребления алкоголя в виде запоев, в основном ее выявляют

168

при хроническом алкоголизме III стадии. Некоторые авторы под дипсоманией понимают запойное пьянство, наблюдаемое у лиц, страдающих маниакально-депрессивным психозом, циклотимией, шизоаффективным психозом и эпилепсией, в период тревожноили тоскливо-депрес- сивного состояния и дисфории. Алкоголь в таких случаях больные употребляют подчас в огромных дозах на протяжении 5—10 дней для подавления психоэмоционального напряжения. В дальнейшем до нового приступа болезни нередко отмечается полное воздержание от спиртных напитков. Например, один из наших пациентов, страдавший циклоти - мией, в периоды субдепрессивного состояния, возникавшего через 1,5—2 года, выпивал ежедневно до 6—7 л водки на протяжении недели, не испытывая при этом выраженного чувства опьянения. После приступа чувствовал к алкоголю отвращение, не употреблял его. При дипсомании у больных хроническим алкоголизмом толерантность к алкоголю, как правило, снижена тем больше, чем выраженнее энцефалопатические явления. На наш взгляд, для отнесения дипсомании к алкогольным психозам, как это делают А. Г. Гофман и А. К. Качаев (1974), нет достаточных оснований, поскольку в ее клинической кар - тине отсутствуют признаки психотического состояния. У больных с дипсоманической формой хронического алкоголизма выявляют все типичные признаки последнего.

Хронический алкоголизм, особенно в состоянии абстиненции, не - редко сопровождается депрессией или ситуационными депрессивными реакциями. Депрессивная симптоматика часто наблюдается в структу - ре различных алкогольных психозов. При алкогольной депрессии не - редко отмечаются сверхценные идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные высказывания и попытки, но в большинстве случаев она имеет непсихотический характер.

Единичные и серийные судорожные эпилептические припадки у больных хроническим алкоголизмом могут возникать в состояниях опьянения и абстиненции, в продромальный период белой горячки. Они свидетельствуют о наличии органических изменений головного мозга, возникших вследствие хронической алкогольной интоксикации, поэтому чаще наблюдаются при алкоголизме III стадии.

Возрастные и половые особенности хронического алкоголизма

Алкоголизмом иногда болеют подростки и юноши, однако чаше всего заболевание возникает в возрасте до 30, реже — до 40 лет. Чем раньше дети начинают употреблять спиртные напитки и злоупотреблять ими, тем раньше развивается хронический алкоголизм и тем злока - чественнее он протекает. У пожилых людей хронический алкоголизм выявляют редко, обычно заболевание алкоголизмом наблюдается у лиц, длительно употребляющих спиртные напитки, у которых с возрастом и ухудшением соматического и психического состояния снижается

169

толерантность и отчетливо выступают признаки алкогольной зависимости.

Особенностями женского алкоголизма являются: возникновение его при употреблении более низких доз спиртных напитков и в более ко - роткий период злоупотребления ими; длительный период скрытого злоупотребления алкоголем в узком кругу женщин или наедине (злоупотребление вместе с мужчинами свидетельствует о далеко зашедшей стадии болезни); выраженная склонность к диссимулящии; высокая аффективная зависимость от ситуации (чаще семейной и интимно-лич- ностной), меньшая устойчивость терапевтических ремиссий; большая частота соматической патологии.

В последнее время женщины болеют алкоголизмом чаще, чем раньше, страдают им преимущественно женщины в возрасте от 15 до 30 лет. Характерной особенностью клинических проявлений алкого - лизма считают различные депрессивные расстройства (В. В. Анучин, 1981; А. Д. Василевская, 1981), однако в начале заболевания мы чаще наблюдали у больных неврозо- и психопатоподобные симптомы, развивающиеся по истерическому типу. В психиатрический стационар поступают больные женщины с белой горячкой, алкогольным галлюцинозом, корсаковским психозом, картиной псевдопаралича. Обычно это одинокие женщины в возрасте старше 45—50 лет, потерявшие надежду на устройство личной жизни.

Течение алкоголизма находится в определенной зависимости от преморбидных особенностей личности. Г. В. Морозов и Н. Н. Иванец, (1980) отмечают, что для лиц с чертами характера астенического круга характерны тенденция к постоянному употреблению алкоголя, ранний переход к одиночному пьянству, преобладание депрессивных расстройств в структуре абстинентного синдрома, развитие деградации с явлениями аспонтанности, пассивности, снижением побуждений, утратой интересов и инициативы; для лиц с истерическими чертами — преобладание вторичных форм патологического влечения, периодическая форма злоупотребления спиртными напитками, повышенная возбудимость, конфликтность, агрессивность в состоянии абстиненции, деградация с психопатоподабными проявлениями. У лиц с психастенически - ми чертами употребление спиртных напитков быстро приобретает си - стематический характер, преобладает первичное («психологическое») патологическое влечение, в состоянии абстиненции вначале наблюдается обострение характерологических черт (самоанализа, самобичевания), сопровождающееся угнетением настроения и тревогой, а при прогрес -

1980). Лицам со стеническим складом личности свойственно медленное и длительное развитие алкоголизма, преобладание первичного влечения, нарастание раздражительности, грубоватости, снижение критики, дис - фории (О. Н. Трубчанинова. 1980).

При хроническом алкоголизме часто отмечаются снижение кон170

концентрации андрогенов и повышение уровня эстрогенов, половое бессилие и стерильность, а у 20-90% таких лиц обнаруживаются признаки тестикулярной атрофии и гинекомастии (R. Ferrando, 1982).

Этиология и патогенез хронического алкоголизма. По аналогии с другими психическими заболеваниями алкоголизм можно отнести к многофакторным, полиэтиологическим болезням со сложными патогенетическими механизмами, затрагивающими различные уровни функциональной деятельности органов и систем организма.

Существующие теории этиологии хронического алкоголизма мож - но подразделить на три основные группы: биологические, психологи - ческие и социологические. Каждая из них имеет определенное значение, но не может полностью объяснить возникновение заболевания. Более эффективен комплексный подход к данной проблеме.

Некоторые авторы приводят доказательства роли наследственнос ти в возникновении хронического алкоголизма по типу генетически обусловленного дефекта в энзиматических механизмах. Алкоголизмом чаще болеют люди, у которых отец или мать злоупотребляют спиртными напитками. Отмечена более высокая конкордантность по алкоголизму у однояйцевых близнецов мужского пола (L. Кау, 1960; цит. по P. Zvolsky, 1977). Обнаружены некоторые особенности метаболизма у детей, родившихся у больных алкоголизмом.

Таким образом, есть основания предполагать, что злоупотребление спиртными налитками создает у потомства предпосылки к более быстрому развитию патологического влечения к алкоголю.

Полагают, что передача алкоголизма по наследству имеет рецессивный характер, а решающую роль в его возникновении играют факторы окружающей среды, так как заболевают алкоголизмом лица с различной наследственностью, в том числе и неотягощенной. Проведены исследования, при которых не обнаружены существенные различия в частоте заболеваемости алкоголизмом детей, у которых кто -либо из родителей страдал или не страдал алкоголизмом, если эти дети воспитывались и жили вне семьи (A. Roe, 1945; цит. по P. Zvolsky, 1977).

Предпосылками быстрого развития хронического алкоголизма может быть особое состояние некоторых систем обмена веществ в организме, генетически обусловленное или приобретенное (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971). Доказать это на человеке сложно, поскольку у больных алкоголизмом изменения обмена веществ в значительной мере могут быть следствием заболевания. В экспериментах на животных показано, что мыши и крысы, у которых отмечен более высокий уровень печеночной алкогольдегидрогеназы, употребляли алкоголь охотнее и больше, чем животные контрольной группы (Е. Hoff, 1966; цит. по P. Zvolsky, 1977). У крыс-самцов эндогенный уровень этанола в 2 раза ниже, чем у самок. После введения этанола у самцов его концентрация в крови в период нарастания и стабилизации ниже

171

и снижается быстрее, у кастрированных самцов тестостерон играет роль мотиватора потребления этанола (Л. М. Андронова и соавт.,

1981).

Из приведенных данных видно, что в развитии биологического компонента патологического влечения к алкоголю определенную роль иг - рают половые особенности обмена веществ.

В развитии алкоголизма существенное значение имеет психологический фактор, в том числе преморбидные черты личности. Более вы сок риск заболеть алкоголизмом у лиц с недостаточностью интеллектуальных и аффективно-волевых функций, особенно при наличии чувства неполноценности, одиночества, затруднения в контактах с окру - жающими, недостаточности контроля эмоциональных реакций, при от - сутствии предвидения последствий своего поведения. Но специфического для алкоголизма преморбидного типа личности не существует. (Н. Н. Иванец, А. Л. Игонин, 1981). К алкоголю как средству, снимающему нервное напряжение, прибегают и быстрее привыкают личности с дезорганизованной структурой, примитивные, незрелые (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971). Отмечается повышенная склонность к алкоголизации и болезненному привыканию к спиртным напиткам у лиц, страдающих неврозами, с акцентуацией или психопа - тизацией, интеллектуальной недостаточностью, развившейся вследствие органических поражений головного мозга (И. В. Стрельчук, 1966; И. Н. Пятницкая, Н. К. Пермяков, 1974; И. Г. Ураков, В. В. Куликов, 1977). По данным указанных авторов и наших наблюдений, перечис - ленные расстройства личности могут играть существенную роль лишь при недостаточности развития моральных установок, чувства долга, личной, семейной, производственной и общественной ответственности, а также в сочетании с неблагоприятными в этом смысле бытовыми, микросоциальными и производственными факторами.

И. Г. Ураков и В. В. Куликов (1977) считают, что предыспонирующие факторы алкоголизма следует оценивать в их совокупности, учитывая уровень образования, социально-профессиональный статус, семейное положение, возраст, темперамент, типологические свойства личности (ригидность — лабильность, уравновешенность — неуравновешенность, экстравертированность — интравертированность), степень адаптированности к среде, черепно-мозговые травмы. Нельзя недооценивать и роль активного сознания, социально требуемой активности личности и ее ответственности.

Индивидуально- и социально-психологические особенности личности, выступающие в качестве предрасполагающих к алкоголизму, непосредственно связаны с условиями воспитания в семье и других микросоциальных группах, определяющих привычки, эмоциональные реакции, моральные установки, форму межличностных контактов, систему ценностной ориентации. А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая (1971), Б. С. Братусь, П. И. Сидоров (1984) считают условия семейного воспитания наиболее важным фактором в формировании личности, черт ее харак -

172

тера, способствующих использованию алкоголя для снятия напряже - ния и развитию алкоголизма.

При обследовании группы молодых людей с девиантным поведе - нием мы также установили, что злоупотребление алкоголем и алкого - лизм чаще наблюдаются у лиц из семей неполных, дезорганизованных , с выраженными алкогольными привычками. В то же время у значи - тельной части больных выявлены признаки нервно-психической недостаточности за счет ранее перенесенных травм, нейроинфекций и тяжелых соматических заболеваний.

По данным P. Zakrzewski (1977), у лиц, которые начинали злоупотреблять алкоголем в подростковом и юношеском возрасте (впер - вые попали в вытрезвитель в возрасте 16—20 лет), с детства прослеживается комплекс поведения с признаками социальной неприспособленности. Для семей, в которых они воспитывались, характерны низкий образовательный и профессиональный уровень родителей, высокая частота злоупотребления алкоголем и алкоголизма у одного из родителей (в детские годы пациента), нерегулярная трудовая занятость отца и выделение ничтожной суммы денег на содержание семьи, отсутствие у отца заинтересованности в ребенке и его воспитании, применение преимущественно физических мер наказания, избиение отцом матери, связи отца с другими женщинами, пьянство дома с собутыльниками, совершение отцом преступлений и нахождение в заключении, привлечение ребенка к совместной выпивке, использование его для добывания денег на выпивку. Если алкоголизмом страдала мать, то степень семейной дезорганизации достигала еще больших размеров (смена партнеров, запущенность домашнего хозяйства). Кроме, того, ряд пациентов в детстве воспитывались без отца или имели одного из родителей, отличающегося тяжелым характером, болеющего физиче - ским или психическим заболеванием.

На основании собственных данных мы пришли к выводу, что начинают употреблять алкоголь, как правило, под влиянием окружающих в порядке подражания, поддержания компании или по чьему -то совету, для храбрости, улучшения настроения, для того, чтобы «забыться». И. Г. Ураков и Е. А. Яскевич (1980) при обследовании больных алкоголизмом обнаружили, что причиной систематического употребления спиртных напитков у них было отрицательное влияние ближайшего окружения и стремление к смягчению путем приема алкоголя возникающих при этом тяжелых личностных реакций.

Данные, полученные при проведении эпидемиологических исследований, показали, что злоупотребление алкоголем обусловлено не толь - ко принадлежностью к определенной микросоциальной и профессио - нальной группе, семейным положением, но и местом жительства, национальными традициями (А. К. Качаев, И. Г. Ураков, 1981; А. X. Имамов, 1981).

К предрасполагающим психологическим причинам пьянства и алкоголизма относят также усложнение межличностных отношений и на -

173

растание психоэмоционального напряжения в условиях урбанизации и научно-технического прогресса, что порождает затруднения адаптации к социальной среде, несоответствие желаний возможностям и чувство неполноценности (И. Н. Пятницкая, Н. К. Пермяков, 1974; И. Н. Пятницкая, А. М. Сточик, 1974; Э. Е. Бехтель, 1986).

Психологические факторы можно подразделить на индивидуально -

исоциально-психологические, а среди последних выделить особо значимые микросоциальные факторы. В социально-психологическом плане важное значение для развития болезненного влечения к алкоголю име ет ситуация безответственности, нетребовательности и беспечности, обычно являющаяся следствием снисходительного, всепрощенческого или безразличного отношения родных, близких, товарищей по учебе и работе, воспитателей, руководителей производства к лицам, злоупотребляющим спиртными напитками. Касаясь этого вопроса, Zd. Falicki (1975) отмечал, что в различных слоях населения к пьяному человеку

излоупотреблению алкоголем относятся с чувством или брезгливости, или жалости и сочувствия, или безразличия, а к истинному абсти - ненту — с чувством недоверия, настороженности и недоброжелатель - ности.

М. Butora (1979, 1980) предлагает рассматривать алкоголизм как социальную девиацию, поскольку его возникновение и развитие зави - сит от многих социальных и социально-экономических факторов, в том числе традиционного отношения к употреблению спиртных напитков, миграции населения. R. Boles (цит. по М. Butora, 1980) в «социальном определении» алкоголизации и алкоголизма существенную роль отво - дил отношению общества в целом или отдельных групп населения к употреблению алкоголя: абстинентному, ритуальному, пиршественному (компанейскому) и утилитарному (употреблению алкоголя как «ле - карства»). Последние два отношения наиболее способствуют распространению алкоголизма и снижают устойчивость ремиссии после ле - чения. Как отмечает М. Butora, в некоторых странах и среди отдель - ных групп населения полное воздержание от алкоголя считается ненормальностью, алкоголизм не принимается за болезнь, поэтому «вторичный абстинент» (человек, воздерживающийся от алкоголя после лечения) в такой среде оказывается в сложном положении и в силу этого нередко снова начинает пить.

Некоторые зарубежные психиатры, стоящие на психоаналитических

иэкзистенциалистских позициях, объясняют причину заболевания алкоголизмом с помощью психологических факторов. Например, L. Kolb (1968), исходя из концепции психогенеза алкоголизма, писал, что больные алкоголизмом часто бывают в неблагополучных семьях, у родителей, угнетающих своей опекой или конфликтностью адекватное психосексуальное развитие ребенка, психологически травмирующих его в ранние годы жизни, задерживающих его развитие на «оральной ста - дии» и мешающих развитию стабильного «Сверх-Я». Указывая на гетерогенность алкоголизма (участие в его возникновении социально-

174

культурных, психологических и соматических факторов), Т. Lemperiere и A. Feline (1977) психологическими механизмами его развития считают имитацию (подражание), компенсацию, отклонение (девиа - цию), аутоаллергию и болезненную импульсивность у личности с чер - тами незрелости, невыносливости к фрустрации, с чувством отсутствия безопасности и независимости.

При хроническом алкоголизме происходят значительные биохимические и иммунологические изменения в организме. Обнаружено нарушение соотношения белковых фракций в сыворотке крови (повышение содержания фракций α-глобулинов, медленной β- и γ-глобулннов, преальбуминов, снижение α-микроглобулинов и β-липопротеидов), синтеза ДНК в лимфоцитах (X. Я. Вяре и соавт., 1981), кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, белковообразовательной функции печени (М. Г. Гулямов, В. Ф. Коломиец, 1981). Н. И. Кузнецова (1981) указывает на изменение иммунологической реактивности

убольных хроническим алкоголизмом.

Впатогенезе хронического алкоголизма большое значение имеют воздействие на мозг уксусного ацетальдегида, образующегося при окислении этанола в организме, преимущественно в печени, и взаимодей - ствие его с биогенными аминами (Г. И. Езриелов, 1975). Г. В. Морозов и И. П. Анохина (1981) одним из важнейших патогенетических механизмов алкоголизма считают нарушение обмена катехоламинов в головном мозге: усиление их синтеза, снижение активности дофамин-β- гидроксилазы, увеличение содержания дофамина в мозге и крови. В процессе систематического приема алкоголя, как показали эксперименты на животных (Т. М. Воробьева и соавт., 1981), изменяется биоэлектрическая активность головного мозга. Это подтверждается дан - ными электроэнцефалографических исследований, проведенных у больных алкоголизмом, появлением у них судорожных припадков.

Важное место в патогенезе алкоголизма занимают нарушения функций внутренних органов на биохимическом, нейрогуморальном, нейроэндокринном и нейрорефлекторном уровнях, постепенное разви - тие в них дегенеративно-дистрофических изменений: цирроз печени, дистрофии миокарда, нефропатии. Биологический компонент влечения

калкоголю, по-видимому, обусловлен нарушениями метаболизма, преимущественно в головном мозге, поражением его эмоциогенных струк - тур. Психологический компонент, имея в основе физиологический, по своей структуре сложен и очень зависит от влияния микросоциальных факторов, характерологических черт личности больного, ее болезнен - ных изменений. Это отчетливо выступает в период абстиненции и при актуализации патологического влечения к алкоголю во время ремис - сии, когда степень его выраженности оказывается зависимой от внеш - них обстоятельств. Особенно значимыми для актуализации патологического влечения и возобновления употребления спиртных напитков являются усиление раздражительности (у возбудимых личностей), встреча с давними приятелями и другие ситуационные моменты

(у неустойчивых лиц), ссоры в семье и производственные неурядицы (у астенических личностей; А. Л. Игонин, 1980).

На основании патопсихологического анализа Б. С. Братусь (1974), подтверждая органический характер интеллектуально-мнестического снижения у больных алкоголизмом, пришел к выводу, что в его осно ве лежит сложная патологическая перестройка (переформирование) личности, в результате которой происходит искажение, неадекватное завышение самооценки и уровня притязаний, иерархии мотивов поведения (потребность в алкоголе становится основной) с сужением кру га интересов, обеднением и примитивизацией структуры поступков и всей деятельности в целом. Потребность в алкоголе становится «верхушечной» в иерархии мотивов, наиболее действенной побуждающей силой поведения больного. Моральные ценности и социальные требования перестают быть контролирующим механизмом. Требования окружающих воспринимаются больным как малоценные, неадекватные, ущемляющие его свободу. При своеобразном «алкогольном негативизме» социальные требования нередко вызывают у больного чувство протеста. Вследствие этого больные продолжают пить.

Лечение больных хроническим алкоголизмом

Наиболее эффективен комплексный метод лечения. Больных алкоголизмом лечат амбулаторно и стационарно, по желанию больных и принудительно, в психиатрических, и специализированных наркологических учреждениях.

В терапии алкоголизма выделяют несколько этапов; дезинтоксикации, купирования абстиненции, собственно противоалкогольного и противорецидивного лечения. На каждом из этапов используют меры комплексного воздействия на биологические и психологические механизмы заболевания. Нередко возникает необходимость в выведении больного из острой алкогольной интоксикации, в активном прерывании

запоя.

Современные методики лечения больных хроническим алкоголиз-

мом обобщены в табл. 1, 2.

В начале табл. 1 приведены наиболее часто применяемые методи - ки отрезвления, купирования запоя и острых абстинентных состояний, о которых упоминает Г. М. Энтин (1979). В дальнейшем проводят лечение абстинентного синдрома, включающее дезинтоксикационные, симптоматические, общеукрепляющие и психотропные средства, психотерапию. При тяжелых интоксикациях, опасных для жизни, необхо - димо применять весь комплекс неотложных дезинтоксикационных мероприятии, при алкогольных комах — гемосорбцию (И. П. Анохина, 1980; Е. А. Лужников и созвт., 1980). В схеме лечения приведены аналептические смеси, рекомендованные Р. X. Вальшыкаевым и П. Е. Резник (1974). В целях дезинтоксикации используют сложные смеси для внутривенного капельного введения, включающие витамины,

176

Таблица I. Методы выведения из острой алкогольной интоксикации, прерывания запоя и купирования острой абстиненции ________

177