5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_Бачериков_Н_Е_1989

обусловливают содержания и личностных особенностей психопатологических переживаний.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что с помощью химических веществ можно вызвать или устранить нарушения восприятия окружающего, помрачение сознания, аффективные расстройства, ускорение или замедление мыслительных и мнестичесних процессов (Ю. А. Александровский, 1976; А. В. Вальдман и соавт., 1976, и др.). Однако, чтобы лечение было полноценным, необходимы терапевтические мероприятия не только для нормализации биохимизма организма, но и для воздействия на другие звенья пато - генеза.

Биохимические процессы патогенеза, с одной стороны, находятся в тесной связи с генетическими и приобретенными дефектами их регуляции, с нарушениями, вызванными определенными особенностями этиологических факторов, а с другой — лежат в основе иммунобиологических проявлений патогенеза, находящихся на уровне клеточных

имежклеточных реакций. Это более высокий (клеточный) уровень патогенеза, также связанный с наследственностью, конституциональной

иприобретенной на протяжении жизни предрасположенностью орга - низма к болезни и личности к психопатологическим реакциям.

Вместе с био- и гистохимическими, патоморфологическими и патофизиологическими исследованиями иммунологические методы рассматривают как способ изучения биологических основ психической патоло - гии, особенно эндогенных, сосудистых и экзогенно-органических психозов (С. Ф. Семенов, Д. Д. Федотов, 1968). В этом плане большое внимание уделяют изучению состояния сенсибилизации и нарушений гомеостаза, возникающих при повторных поступлениях чужеродных

белковых и других веществ в организм и при аутоиммунных процессах. Установлено, что острота и тяжесть течения заболевания, а следо-

вательно, и психопатологической симптоматики зависят от степени сохранности реактивности нейроиммунных и других систем организма. На основании учения об иммунных и аллергических реакциях организ - ма было сделано заключение, что клиническая форма и течение мно - гих соматических и психических заболеваний имеют определенную связь с преморбидными реактивными особенностями, обусловленными как наследственными факторами, так и ранее перенесенными заболеваниями (внутриутробными, ранними детскими и др.), и с ранее проводившейся лекарственной терапией. Определенной степени выраженности аллергических реакций и аллергических состояний свойственна и соответствующая степень нарушения биохимизма мозга, различных видов обмена, сосудистой и нейрофизиологических систем, а через них и нервно-психических функций. Например, гиперергическим типом реагирования объясняют острые экзогенные и эндогенные психозы, а гипоэргическим или анергическим — хронические галлюцинаторно-па- ранондные и параноидные экзогенно-органические психозы, простую и другие вялотекущие формы шизофрении.

102

С. Ф. Семенов, К. Н. Назаров и А. П. Чуприков (1973) показали, что особенности аутоиммунных процессов при шизофрении, эпилепсии и врожденных энцефалопатиях могут быть генетически обусловленны - ми и в то же время в какой-то степени определяются еще в эмбриогенезе (несовместимостью плода и матери по группе крови или дру - гими иммунными факторами), а в дальнейшем — воздействием на различные стороны реактивности организма перенесенной на протяжении жизни соматической патологией и другими внешними факторами. Аутоиммунные процессы особенно важную роль играют в патогенезе острой стадии и обострения заболевания.

Иммунологические исследования можно считать одним из важных направлений в изучении биологических основ патогенеза психозов. В связи с этим появилась возможность лекарственного воздействия на них. Так, Л. А. Стукалова и соавторы (1981) отметили положительный терапевтический эффект при шизофрении от применения иммунодепрессивных средств (циклофосфана, тиофосфамида, азатио - прина).

Важными уровнями патогенеза психических заболеваний являются также патоморфологический и физиологический.

Значительный вклад в изучение патологоанатомических аспектов этиологии и патогенеза психических заболеваний внесли В. Шпильмейер , Ф . Ниссль , А. Альцгеймер , П. Е . Снесарев , Л. И. Смирнов, В. А. Гиляровский, М. М. Александровская, В. К. Белецкий, Б. Н. Клосовския и др.

Было установлено, что для шизофрении характерна картина токсикоаноксической энцефалопатии с очаговыми выпадениями нейронов в к ор е б о ль шо го моз га и а реа к ти вн о с ть г ли а ль н ог о а п п ар а та (М. М. Александровская, 1950; П. Е. Снесарев, 1950), а также очаговые клеточные изменения и очаговая демиелинизация ассоциативных волоков (В. Н. Русских, 1962) с явлениями отека и набухания головного мозга при гипертоксической шизофрении (В. А. Ромасенко, 1967). В то же в р е мя д р у г и е и с с ле д о в а те ли ( М . С . М а р г у ли с , 1 9 3 5 ; Л. И. Смирнов, 1941) приводили данные, свидетельствовавшие о том, что при ареактивных формах инфекционного и экзогенно-токсического поражения головного мозга и при шизофрении патогистологические картины имеют много общих черт и практически неотличимы.

Состояние церебральных сосудов при различных психозах с помощью па тог ис то логиче ских ме то дик изуча ли мног ие авторы (Л. И. Смирнов, 1941; М. М. Александровская, 1950; Н. Е. Бачериков, 1955; В. С. Цивнлько, 1962; Н. Е. Бачериков, Н. Н. Бровина, 1973, и др.). В частности, В. С. Цивилько, используя и наши модификации методик Эроса и Ниссля для определения соотношения нервных кле - ток и капилляров в мозге (1955), при шизофрении без осложнений отмечала ареактивность нейронов и глиальных клеток, очаги выпадения нервных клеток в коре большого мозга, явления ишемии и венозного застоя в мозге; при шизофрении, осложненной соматическими заболе -

103

ваниями,—дополнительно к ранее указанным явлениям наличие воспалительных реакций и органических изменений сосудистых стенок; при «поздней шизофрении» — наличие сморщенных форм нейронов с сателитозом, очаги выпадения клеток во всех слоях коры, пролиферативнодистрофические реакции глиального аппарата, органические изменения сосудистой стенки аллергического характера, часто кровоизлияния. При шизофреноподобных психозах обнаружены изменения токсикогипоксического характера с сосудистыми нарушениями и иногда с глубо - кой недостаточностью микроглии, наблюдающейся и при шизофрении.

Следовательно, основным отличительным признаком шизофренического процесса от других В. С. Цивилько считала абиотрофичность, недостаточность реактивности нервных и глиальных клеток при важной роли недостаточности мозгового кровообращения с гипоксией и ток - сикозом.

Для понимания общепатогенетических (биологических) основ психических заболеваний, по нашему мнению, обязательно должны быть использованы результаты исследований гипоксических состояний, в том числе в головном мозге, возникающих вследствие разнообразных при - чин — при нарушении деятельности дыхательной, сердечно- и церебральнососудистой систем, транспорта кислорода к клеткам мозговой ткани, проницаемости гистогематических мембран и т. д. (С. Н. Ефу ни, В. А. Шпектор, 1981).

Суммируя данные литературы и собственных исследований, можно констатировать, что, независимо от нозологического диагноза, у умерших в острой стадии заболевания наблюдаются признаки потери тонуса мелких сосудов (полнокровие и застой), повышения проницаемости капилляров (периваскулярные мелкие кровоизлияния, плазморрагия), отека и набухания мозга, ишемические изменения нейронов. Так, у больных, умерших в делириозно-аментивном состоянии инфекционного генеза, в анамнезе имевших неоднократные инфекциоино-аллерги- ческие заболевания (ангина, обострения хронического тонзиллита и отита, ревматизм), при патогистологическом исследовании мозга мы обнаруживали не только острые пролиферативно-экссудативные изменения мозговых сосудов, но и органические изменения их стенок в виде грубого фиброза и гиалиноза.

Таким образом, у этих больных психоз можно рассматривать как результат взаимодействия острого инфекционного процесса и преморбидной неполноценности мозга, в том числе его сосудистой системы. У умерших, при жизни длительно страдавших психическим заболеванием, мы обнаруживали довольно значительное число нефункционирующих и склерозированных капилляров в очагах выпадения нейронов.

Данные патоморфологических исследований позволяют объяснить структурно-функциональную локализацию ряда психопатологических синдромов. Если при эндогенных психозах и пограничных состояниях обнаруживаются преимущественно диффузные органические или функциональные (с помощью физиологических методик) нарушения, то в

104

случаях смерти от травматических, инфекционных, интоксикационных, сосудистых поражений и опухолей мозга ретроспективно можно судить о преобладающем выключении функции или раздражении определен - ных отделов мозга. Однако локализация формирования психопатологических синдромов затрудняется из-за объективных обстоятельств, к которым следует отнести: наличие дублирующих нейронных комплексов, способных к замещению и компенсации нарушенных функций основных модально-специфических структур; функциональную системность деятельности головного мозга по обеспечению психических процессов; целостность участия функций головного мозга в формировании психических процессов и целостность их нарушений при психических расстройствах. Следует отметить, что нет параллелизма между сте - пенью выраженности психических расстройств и тяжестью органиче - ского поражения мозга, выявляемого при патологоанатомическом исследовании.

Электронная микроскопия и гистохимические методы исследования открывают перспективу в разработке дифференцированной диагнсстики психических заболеваний, как и рентгенологические, электро-, реоэнцефалографические, вазографические и другие исследования, с помощью которых удается выявить преимущественное поражение отдельных структур или систем мозга при том или ином психическом заболева - нии. В частности, нашими исследованиями (совместно с В. А. Смыко - вым, 3. Н. Найдой и др.) установлено, что существуют статистически достоверные различия в нарушениях кровоснабжения передних и зад - них отделов головного мозга при параноидных и депрессивных синдромах у больных шизофренией, инфекционными и сосудистыми психо - зами.

И. П. Павлову, В. М. Бехтереву, Л. А. Орбели, А. Г. Иванову - Смоленскому, П. К. Анохину принадлежит заслуга в установлении психофизиологических закономерностей психической патологии. Так, они выявили следующие явления:

1. В основе различных видов психических расстройств лежит нарушение системной организации психических функций, включающей взаи-

века с окружающей средой, а также взаимодействие модально -специ фических и ассоциативных полей коры большого мозга. Предраспола - гающими факторами служат унаследованный и приобретенный общий и человеческий типы высшей нервной деятельности (крайние вариан - ты), изменения нервно-психической реактивности.

2. В основе психических нарушений лежит недостаточность, дезорганизация условно- и безусловно-рефлекторных механизмов и их взаимоотношения, изменение силы, подвижности и уравновешенности раздражительного и тормозного процессов, наличие фазовых состояний(уравнительной, парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз), конкурирующих инертных очагов возбуждения и торможения.

105

Из вышеизложенного выведены физиологические интерпретации психопатологических расстройств:

1.Коматозные и общесудорожные состояния — результат торможения коры большого мозга с защитно-охранительными тенденциями; состояние хаотического двигательного возбуждения — результат растормаживания подкорковых структур.

2.Синдромы помрачения сознания — следствие частичного или полного торможения второй сигнальной системы, наличия парадоксальной или ультрапарадоксальной фазы, индукционного возбуждения в ко ре большого мозга и подкорковых центрах, во второй и первой сигналь ных системах, а также нарушений рецепции.

3.Кататонические синдромы — результат диссоциации второй сигнальной системы, патологической инертности и фазовых состояний в соматодвигательной системе.

4.Галлюцинаторные и бредовые переживания — результат ультрапарадоксальной фазы, очага инертного возбуждения в корковых ре - цепторных нейронах (при псевдогаллюцинациях), двигательно-кине- стетических и ориентировочно-аккомодационных областях, в корковых структурах, во второй сигнальной системе (при бреде). В основе ипо - хондрического бреда лежит патодинамическая структура с ультрапара - доксальным растормаживанием забытых опасений либо застойная патодинамическая (бредовая) структура, построенная на патологически инертных интероцептивных иллюзиях или галлюцинациях.

5.Маниакальные и депрессивные синдромы — следствие патологического преобладания нейроассоциативного возбуждения над внутрен - ним (условным) торможением в кортико-экстрапирамидной и кортикопирамидной системах на фоне повышенной возбудимости высших подкорковых функций, или инстинктивной деятельности (при маниакальных состояниях), или, наоборот, общего торможения кортикальной нейроассоциативной деятельности с угнетением всех стенических инстинктивных тенденций.

А. Г. Иванов-Смоленский (1974) обосновал принцип нейродинамической биполярности психотических синдромов, сосуществования механизмов нарушения и компенсации, возможность их смены (перехода)

впределах указанных групп («горизонтальная переходимость») и синдромами из других групп («вертикальная переходимость»), сочетание органического дефекта с механизмами функциональной компенсации при психоорганических синдромах. Кроме того, автор установил нали - чие общих и частных закономерностей патологии высшей нервной дея-

тельности при психозах различной этиологии и неврозах.

В последние десятилетия уделяется большое внимание патопсихологическим исследованиям, направленным на изучение нарушений первичных механизмов психических функций, патопсихологического уров - ня патогенеза. Б. В. Зейгарник (1973) писала, что патопсихология «изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и проте -

кания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга». При этом используют экспериментально-психологические методики (С. Я. Рубинштейн, 1970;

р. М. Блейхер, 1976; Ф. Б. Береэин и соавт., 1976; D. Anzieu, 1973),

позволяющие выявить установки и направленность мотиваций к действию, личности в целом, отношение к себе и окружающему, структуру сохраненных и измененных психических функций — памяти, мышления, чувствований, а также их особенности в процессе терапии и социальнотрудовой реабилитации.

Так, часто наблюдающиеся при шизофрении образование неологизмов и псевдопонятий, разорванность и паралогичность, чувство деавтоматизации, чуждости и отнятия мыслей рассматривают как проявление диссоциации и ультрапарадоксальной фазы во второй сигнальвой системе, разрыва между реальной мотивацией и замыслом, мотивом мысли и смыслом. При бредообразовании происходят разрыв между реаль - ностью и мотивом смыслообразования, расстройство механизма образования замысла и смысла на основе системных очагов инертного возбуждения и фазовых состояний. Возникает переживание изменения собственной ситуации и самочувствия, восприятия и аффективной установи. При галлюцинировании наблюдается патологическое оживление следов ранее бывших ощущений и восприятий или образование самостоятельных патодинамических систем галлюцинаторных образов, в которые, в свою очередь, вовлекаются механизмы бредообразования.

Перечисленные психопатологические явления по своему происхождению могут быть первичными и вторичными, то есть возникающими в результате непосредственной диссоциации, искажения или поломки механизмов формирования соответствующих психических процессов либо вследствие патогенного воздействия на них других систем (мотивациоииой, аффективной и т. п.). В том и другом случае принимают участие как преморбидные особенности организма и личности, так и различные болезнетворные воздействия. Поэтому так трудно бывает установить нозологическую специфичность психопатологических синдромов. Например, Ю. Ф. Поляков (1972) показал, что у больных шизофренией и некоторых их ближайших родственников обнаружива - ют общие характеристики стиля мышления. Этот факт истолкован как подтверждение наследственной обусловленности данного заболевания, однако вряд ли можно исключить и значение сформирования имен - но такого типа мышления в результате семейного воспитания и по - стоянного общения, начиная с раннего детского возраста, с членами семьи, обладающими подобными особенностями мыслительных операций. Кроме этого, черты личности, например склонность к педантизму, скрупулезность, повышенное чувство собственной значимости, сенситивность, настороженность, тревожность и др., предрасполагают к определенным психопатологическим реакциям, независимо от особенностей патогенного фактора. Это затрудняет нозологическую диагностику, но не является основанием для ее отрицания.

Нозологический диагноз должен основываться на учете этиологии, патогенеза, соматоневрологических и психопатологических признаков, течения и исхода болезни. Он определяет врачебную тактику в проведении терапевтических, социально реабилитационных и профилактических мероприятий. Поэтому недооценка нозологической диагностики, утверждение принципа единого психоза и антипсихиатрии обезоружи - вают врача.

ГЛАВА 3

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для выявления морфофункционального субстрата психического расстройства используют методики, которые применяют при других заболеваниях, в том числе полное обследование соматоневрологиче - ского состояния, электрофизиологические (ЭЭГ, РЭГ и т. п.), биохимические, иммунобиологические и другие методы. Однако специфика психической патологии предполагает применение таких методик, которые позволяли бы установить не только особенности, характер и степень нарушения психических функций, но и особенности предшествующей структуры и развития личности. Эти задачи решают с помощью ана - лиза анамнеза жизни и болезни, изучения клинико -психопатологиче- ской картины и экспериментально-психологического исследования.

Наиболее результативной является общепринятая в медицине схе - ма обследования больного, начинающаяся с опроса паспортных дан - ных, жалоб на состояние здоровья и включающая анамнез жизни и болезни, соматоневрологический осмотр, определение психического состояния, назначение лабораторных исследований и консультаций необходимых специалистов. Это позволяет с первого же осмотра установить соответствующий контакт между врачом и больным, составить мнение об общем состоянии больного, о выборе наиболее целесооб - разной тактики поведения с ним.

Первая беседа с больным и первый врачебный осмотр его в психиатрической практике имеют особое значение для последующего лечебнодиагностического процесса. Если в соматической медицине врач и пациент относятся к болезни как к предмету исследования и ле - чебного воздействия («субъект—объект»), то психиатр и психически больной нередко противостоят друг другу по схеме отношений «субъ - ект— субъект» (A. Kepinski, 1978). Не только врач изучает болезнь

108

(болезненное изменение личности пациента), но и пациент, часто не желая признавать или не признавая наличия у себя психического за - болевания, изучает врача. Быстрота и степень признания пациентом врача как такового, а также степень его авторитетности и уважае - мости во многом зависят от адекватности эмоционального и рацио - нального контакта, устанавливаемого при первом осмотре.

Необходимо подчеркнуть, что и в прошлом большое внимание уделяли как профессиональной подготовленности врача -психиатра, так и его душевным качествам, эмоциональному контакту с пациентом. Психиатры отмечали более высокую эмоциональную чувствительность детей, людей нервных и душевнобольных к грубости, бестактности, невнимательности, высокомерию, брезгливости, фальши и, наоборот, к доброжелательности, состраданию, сочувствию, искреннему желанию помочь и к другим эмоциональным проявлениям врача и медицинско - го персонала (С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев и др.). Этим предо - стережением нельзя пренебрегать и в наше время, хотя стали все больше и больше писать о значении рационального анализа, лабо - раторной и машинной диагностики.

Как справедливо отмечал A. Kepinski (1978), современный человек не менее, а может быть, и более эмоционально чувствителен, чем люди прошлого века, а раздраженный врач обычно имеет дело и с раздраженными больными. Важность роли эмоционального контакта полностью соответствует современным представлениям об эмоциях как одном из первичных средств познания окружающей действительности и мобилизации организма к действию в условиях дефицита рацио - нальной информации (П. К. Анохин, 1975; П. В. Симонов, 1975, и др.). Главным последствием неадекватного эмоционального контакта психиатра с больным, вероятно, следует считать не возможную агрес - сивность больного, а его настороженность, недоверчивость, скрытность, нежелание раскрыть свои переживания. Это одна из наиболее частых причин неполноты выявления психопатологической симптоматики, неправильного истолкования диагностической значимости признаков психического расстройства и диссимуляции.

Нельзя недооценивать значения теоретической и клинической профессиональной подготовки психиатров при анализе жалоб, анамнестических, клинических и других данных обследования больного и в синтезировании целостного представления о сущности болезни. Иногда психиатры несерьезно относятся к жалобам больных с психотической симптоматикой, имея в виду возможность предъявления больными «бредовой продукции» вместо жалоб. Однако больной предъявляет те жалобы, которые наиболее существенно отражают его истинное (психическое) заболевание. Внимательное отношение к жалобам на соматическое состояние и самочувствие может нацелить врача на поиск основного или осложняющего соматопеврологического заболе - вания, укрепить доверие пациента к врачу, повысить степень его от - крытости в изложении психопатологических переживаний.

109

Представители психоаналитического направления в жалобах больного усматривают лишь, символическое выражение вытесненных из сознания комплексов инстинктивного и личного бессознательного, конфликта биологического и социального на бессознательном уровне.

Психиатрическая диагностика в значительной степени опирается на анамнестические сведения о наследственности, прошедшей жизни, условиях воспитания, перенесенных болезнях и обстоятельствах возникновения настоящего заболевания. Оценка получаемых при этом данных зависит не только от профессионального качества психиатра, но и от его теоретических позиций. На нее оказывают также существенное влияние взгляды, сформировавшиеся на основе широко проводимых генетических и эпидемиологических исследований, которые, в свою очередь, тоже интерпретируются с определенной теоретической точки зрения.

Как известно, в своей практической деятельности психиатр ис - пользует сведения от больного («субъективный анамнез») и от лиц ближайшего окружения — родственников, знакомых, сослуживце» («объективный анамнез»). Те и другие содержат в себе определенную долю субъективизма и объективности, поскольку больной и знающие его люди сообщают сведения о жизни и болезни, исходя из своей точки зрения и преследуемой имя цели. Поэтому врач обязан крити - чески оценить степень их достоверности с учетом жизненного пути, деловых качеств, профиля личности и структуры психопатологических переживаний больного. Но это очень сложный процесс. На него могут оказывать влияние привходящие факторы: индивидуально-психологи- ческие особенности врача, чувство симпатии или антипатии, доверия или недоверия к пациенту и лицам, сообщающим объективный ана - мнез, внимательность и тщательность в сборе анамнестических сведе - ний, авторитетность лиц, дающих сведения, и многие другие объек - тивные и субъективные моменты. С ними необходимо считаться, чтобы не допустить переоценки одних данных в ущерб другим.

Противоречия и расхождения в клинической практике наиболее часто возникают относительно диагностической оценки анамнестических сведений.

Во-первых, когда речь идет о наследственности, то нередко или переоценивают, или недооценивают имеющиеся данные. Врачи, склон - ные к переоценке роли наследственности, не всегда достаточно четко дифференцируют наследуемые и приобретенные психопатологические и характеропатические эпизоды и состояния у родственников разной сте - пени родства, соматоневрологическую и психопатологическую отягощенность эндогенного или экзогенного характера, что влечет за собой, по нашему мнению, недооценку значения приобретенной дефицитарности нервной системы и экзогенных факторов. Наследственная отягощенность, особенно по линии «эндогенной» психической патологии, является достаточно веским диагностическим аргументом в отношении определенных нозологических форм, однако упоминание о ней род-

110

ственниками не должно предопределять нозологический диагноз. Необходимо осторожно относиться к экзогенным и психогенным психопатологическим расстройствам и заболеваниям, обнаруженным у родственников,— они могут быть и выявлением скрытой предрасположенности к психопатологическому типу реагирования, и результатом определенной тяжести перенесенного поражения мозга. Кроме того, существенное влияние на реактивность организма и готовность к психопатологическому типу реагирования на различные вредности оказывают хронические заболевания матери, курение и злоупотребление алкогольными напитками родителей, самолечение и стрессовые ситуа - ции у матери в период беременности, особенности протекания беременности и родов.

Во-вторых, условия воспитания, начиная с раннего детского возраста, являются одним из важнейших факторов формирования защитноличностных реакций и предрасположенности к психопатологическому реагированию на вредности. Отношение к условиям жизни и воспитания пациента неравнозначно. В литературе они рассматри - ваются как составная часть приобретенной индивидуальной предрасположенности (И. М. Балинский, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ко-

валев, 1979; Н. М. Жариков, 1979; М. Fuchs-Kittowski, 1979; R. Wer-

. пег, 1980).

Многие иностранные авторы рассматривают личную биографию пациентов с позиций психоанализа или экзистенциализма. Так, в «Американском руководстве по психиатрии» под редакцией S. Arieti (1974) авторы, анализируя условия воспитания и жизни пациента в возраст - ном аспекте в целях выявления патогенных моментов, основное значение придают таким семейным и социально-бытовым факторам, которые якобы препятствуют своевременному завершению стадий психосексуального развития или вызывают регрессию на более ранние стадии с появлением соответствующей психопатологической симптоматики, создают внутриличностный конфликт между внутренними бессознательными влечениями и возможностями их реализации.

Тщательно проведенный анализ анамнестических сведений дает возможность проследить процесс развития привычных для личности психологических реакций на угрожающие ситуации (психологических механизмов защиты личности); выявить перенесенные и существующие психотравмирующие бытовые и производственные ситуации, другие факторы, способствовавшие возникновению и оказавшие влияние на клинический образ психопатологических расстройств. Среди них существенное место должно быть отведено внутрисемейным и производственным межличностным отношениям, условиям жизни, конфлик - там между личностными притязаниями и возможностями, сформиро - вавшейся в течение жизни системе ценностей, условиям учебы, работы и т. п.

В-третьих, неоднозначно оцениваются анамнестические данные о ранее перенесенных соматических и неврологических заболеваниях,

111

хотя ни одно из них не проходит для человека бесследно. В частности, при психозах различного генеза в анамнезе обнаруживают внутриутробные вредности, родовые травмы, множественные инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте, черепно-мозговые травмы, тяжелые соматические заболевания и др., но их нередко не учитывают, особенно когда речь идет о диагностике «эндогенных» психозов. Но даже при отсутствии объективных остаточных признаков ранее перенесенных болезней нельзя забывать о том, что они могли изменить реактивность нервной системы и нервно-психическую устойчивость, то есть создать предпосылки к более легкому возникновению психопатологического срыва.

Сематоневрологическому и физиологическим методам исследования (ЭЭГ, РЭГ, ангиографии, компьютерной томографии и др.) психически больных уделяется большое внимание. Их результаты позволяют выявить возможную этиологическую и патогенетическую связь психи - ческого расстройства с органическими и функциональными нарушениями деятельности головного мозга.

В клинической практике жесткое противопоставление или игно - рирование взаимосвязи соматоневрологической и психопатологической

Галлюцинаторные, бредовые и другие болезненные переживания могут быть установлены врачом в основном в процессе беседы с па - циентом, то есть из его рассказа. Исходя из этого, врачи других специальностей нередко подвергают сомнению объективность психиатрической диагностики. Они полагают, что пациент может наговорить врачу что угодно, может легко симулировать психическое заболевание. Если речевую продукцию (как внешнее выражение мыслительной деятельности) считать надуманной, не отражающей внутреннего душевного мира человека, искусственным образованием, не имеющим связи с реальными потребностями и реальной действительностью, то можно придти и к такому заключению. Но нельзя забывать, что мыш ление и речь — продукт высших функций головного мозга, реально существующее субъективное отражение определенного функционально го состояния объективно протекающих мозговых процессов, обеспе чивающих жизнеспособность организма и личности. В них находит выражение внутренние потребности и переживания человека, выте кающие из его актуального биологического и социального положения. Истинность того или иного высказывания и сообщения подтверждается и проверяется особенностями общения с другими людьми, бытовой и производственной деятельностью, удовлетворением биологических и социальных потребностей в сопоставлении с манерой поведения и образом жизни; дополняется мимикой, позой, жестикуляцией, походкой, отношением к врачу и другим людям, эмоциональными реакциями, проявлением интереса и другими объективными признаками болезненного состояния, которые достаточно четко фиксирует наблюдательный и опытный психиатр, а также средний медицинский персонал,

112

Бывает, конечно, и так, что из -за неопытности, отсутствия кон - такта с больным, спешки, поверхностности осмотра или привычки к терминологическим штампам нежелание больного отвечать на вопросы в данный момент врач обозначает негативизмом, замкнутость — аутизмом, «матовую» депрессию — апатией, наличие «параллельных» и противоположных мыслей — идеаторным автоматизмом, несосредоточенность —аморфностью мышления и.т.д. Не меньшее значение имеет предвзятое, одностороннее отношение врача к выявляемым психопатологическим симптомам, когда лишь они принимаются в расчет по заранее сформулированному диагностическому штампу. Подобный субъективистский подход может привести к диагностическому догматизму, что отрицательно сказывается па диагнозе, лечении и всей дальней шей судьбе больного.

Клинико-психопатологичсскпй метод обследования больного, оставаясь основным в работе психиатра, используется в сочетании с другими методами. При этом диагностика не может быть жесткой, ригидной, упорно сохраняющей первоначально избранную точку зрения, а должна быть динамичной, «дозревающей», учитывающей вновь выявляемые факты.

Чтобы поставить диагноз, в настоящее время широко используют методики патопсихологического исследования: по таблицам Шульте, пробы на переключение внимания, на запоминание, корректурную пробу, методики Векслера. Равена, Айзенка, Дембо, ассоциативный эксп ери ме нт , пон и ман ие сю же тн ых кар тин и др . ( В . М . Б ле йхер , И. В. Круп, 1986).

ОШЦНЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

К общим терапевтическим и реабилитационным принципам в первую очередь следует отнести: использование терапевтических средств с учетом предполагаемой этиологии, клинической формы, структуры ведущего психопатологического синдрома, длительности заболевания, его стадии и типа течения; обязательное терапевтическое воздействие не только на патогенетические механизмы предполагаемого основного патологического процесса, но и на патогенетические механизмы, связанные с провоцирующими и декомпенсирующими внутренними и внешними факторами; комплексность терапии — одновременное использование в процессе лечения медикаментозных средств, психотерапевтических и социальнореабилитационных мероприятий; преемственность терапии на всех этапах оказания психиатрической помощи.

По нашему мнению, при лечении больных необходимо учитывать то обстоятельство, что во многих случаях психических расстройств можно выявить причинную или провоцирующую роль различных инфекций и интоксикаций, острых и хронических соматических заболеваний, черепно-мозговых травм, психотравмирующих переживаний и др.

113

В последующем они могут утратить свое значение, но в начальных стадиях болезни остаются актуальными в патологическом процессе и требуют соответствующего терапевтического воздействия. В таких случаях правильнее говорить об этиопатогенетическом лечении, по - скольку терапевтическое воздействие направлено на этиологический фактор и основные патогенетические механизмы болезни.

К этиопатогенетическим видам лечения можно отнести приме - нение противовоспалительных и жаропонижающих средств (антибио - тиков, сульфаниламидных препаратов) при психических расстройствах, вызываемых инфекцией; дезинтоксикационных средств — при интоксикациях; гипотензивных — при мозговых осложнениях гипертонической болезни.

Применяемые в последние десятилетия методы лечения больных с психической патологией являются в основном патогенетическими, то есть воздействующими на церебральные механизмы психопатологиче - ской симптоматики, которые могут быть сомато-, церебро- и психогенными. К ним относят все известные психиатрические методы лечения, в том числе различные виды пирогенной, судорожной, коматозной, медикаментозной терапии и др. Не следует, однако, переоценивать роль психотропных препаратов и назначать их в ущерб другим сред - ствам, стремиться к «биологизации» терапии, а также к выделению психотерапии в самостоятельный вид или самостоятельный этап лече - ния, к применению стандартных методик лечения, в основном психотропными препаратами.

Противовоспалительные и жаропонижающие средства показаны при инфекционных, посттравматических и других поражениях голов - ного мозга. Их назначают не только при симптоматических психи - ческих расстройствах, но и тогда, когда предполагается провоцирую - щая или патопластическая роль различных инфекций в генезе эндо - генных психозов, например при так называемой гипертоксической шизофрении.

3. В. Ермолаева (1974), И. А. Кассирский (1974), С. М. Нава - шии и И. П. Фомина (1974) считают, что при назначении антибиотика необходимо учитывать диагноз и вид инфекции (стрептококковая, стафилококковая), данные о чувствительности микрофлоры к антибиоти - кам; индивидуальную переносимость препарата (для предупреждения аллергических реакций); соответствующие дозировки, позволяющие быстро достичь оптимальной концентрации антибиотика в крови; спо - соб введения антибиотика в организм и длительность его применения в соответствии с клинической картиной и течением заболевания

Антибиотики подразделяют на бактерицидные и бактериостатические. Для лечения инфекционных поражений центральной нервной системы используют те и другие, но обычно в более высоких дозах, преимущественно в виде внутримышечных, внутривенных и эндолюмбальных инъекций. Широко применяют антибиотики при лечении септических и других инфекционных психозов, в том числе психических

114

расстройств, возникающих в результате гнойных осложнений черепномозговой травмы. Наиболее часто назначают ампициллина натриевую соль, бензилпенициллин, бициллин, оксациллина натриевую соль, эритромицин, олететрин, олеандомицина фосфат, левомицетин, тетрациклин, стрептомицин, цепорин. Мы, например, при септических состоя - ниях применяем пенициллин в дозе до 10 000 000 ЕД и более в сутки.

Назначая антибиотики, следует иметь в виду возможность нали - чия у больных сенсибилизации к ним и возникновения лекарственных аллергических реакций генерализованного (анафилактический шок) и системного типа: кожных, желудочно-кишечных и др. (Е. С. Брусидовский, 1974), что может быть обусловлено приемом антибиотиков без достаточных показаний или без врачебного контроля, а также конституциональными и другими факторами. Поэтому обязательно необходимо проверить индивидуальную чувствительность организма к применяемому антибиотику.

Наряду с антибиотиками, взамен их или в сочетании с ними используют сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин, сульфадиметоксин, этазол и др.). При этом соблюдают те же общие правила, что и при назначении антибиотиков. В психиатрической практике часто применяют этазол (внутрь, внутримышечно и внутривенно ), норсульфазол, стрептоцид (в том числе внутримышечно и внутривенно), сульфадиметоксин, сульфапиридазин. Это вызвано необходимостью лечения как сопутствующих воспалительных заболеваний, так и инфекционных поражений головного мозга (М. Д. Машков - ский, 1977; М. А. Клюев, Э. А. Бабаян, 1979). При показаниях назначают противотуберкулезные средства.

В терапевтической практике важное место занимают противоревматические препараты (М. А. Ясиновский и соавт., 1972): производные салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, салициламид) и пиразолона (антипирин, амидопирин, анальгин, бутадион); другие нестероидные препараты (бруфен, индометацин); глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон).

При воспалительных поражениях головного мозга применяют десенсибилизирующие средства: димедрол, дипразин, супрастин и таве - гил, обладающие и седативным действием, диазолин, кальция хлорид, кальция глюконат.

Дезинтоксикационная терапия направлена на нормализацию биохимических процессов в организме и удаление из него токсических продуктов обмена путем повышения его выделительных функций, обезвреживания находящихся в крови и в органах токсических ве - шеств. Внутривенно вводят по 5—50 мл 30 % раствора натрия тиосульфата (гипосульфита), 20—40 мл 40 % раствора глюкозы, внутривенно капельно 500—1000 мл и более 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида (иногда и подкожно 300 — 500 мл), гидролизин (одновременно для парентерального питания),

115

реополиглюкин, гемодез (300—500 мл), желатиноль; внутримышечно или под кожу применяют унитиол по 5—10 мл 5 % раствора 3—4 раза в день. Кроме того, назначают диуретики: диакарб (фонурит) по 0.25—0,5 г в сутки, фуросемид (фурантрил, лазикс) внутрь по 0,04— 0.08 г или 1—4 мл 1 % раствора внутримышечно или внутривенно, гипотиазид по 0,025—0,05 г внутрь, верошпирон 0,1—0,2 г в сутки, аммония хлорид до 8 г в сутки, маннит внутривенно с 5 % раствором глюкозы, мочевину внутривенно на 10 % растворе глюкозы, урегит внутрь по 0,05—0,1 г в сутки. Диуретики являются необходимым средством борьбы с отеком и набуханием мозга при воспалительных и токсических заболеваниях.

При токсических и гипоксических состояниях положительные результаты дает применение кислорода подкожно, а также в виде гипербарической оксигенации. Назначают подкожные инъекции кислорода в область бедра (до 300—500 мл), дают кислород из кислородных подушек или в кислородной палатке (30—60 мин), преимущественно по жизненным показаниям. Гипербарическая оксигенация позволяет применять кислород со значительно большим успехом при непсихотических и психотических состояниях с наличием гипоксии (С. II . Ефуни и соавт., 1981). Ее эффективность различна и зависит от генеза гипоксии, диффузионной способности легких, способности поглощения кислорода эритроцитами, диффузии кислорода через элементы гематоэнцефаличеекого барьера.

Для дезинтоксикации применяют гемодилюцию, гемодиализ и гемосорбцию. Г е м о д и л ю ц и я относится к трансфузионной терапии и заключается в дозированном разбавлении крови плазмозамещающи - ми жидкостями с сохранением состояния нормоволемии — нормального объема крови (Ф. В. Баллюзек, 1977). Используется в реанимационной практике при травмах, хирургических вмешательствах, интоксикациях. Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции, внутритканевого обмена, освобождения организма от токсиче ских веществ и продуктов обмена вводят большое количество крове -и плазмозамещающих жидкостей (без кровопускания или после него) при условии, что должен быть сохранен адекватный ионный состав крови и другие ее свойства. Употребляют перфузионные коктейли (смеси), содержащие реополиглюкин, альбумин, отмытые эритроциты или цельную донорскую консервированную кровь, гепарин, витами - ны, гормоны, соли натрия, калия.

Г е м о д и а л и з — метод освобождения крови от низко- и среднемолекулярных веществ посредством избирательной диффузии с помощью искусственной почки (Г. П. Кулаков, Б. Д. Всрховский, 1977). Назначают его при уремии, повышении в крови концентрации мочевины, креатина, калия и других токсических веществ, призна - ках метаболического ацидоза (следует учитывать возможные осложне - ния в виде гемолиза, гепатита, сердечно-сосудистой, цереброваскулярной недостаточности).

116

Г е м о с о р б ц и ю осуществляют путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты, обладающие свойством захватывать и удерживать находящиеся в крови токсины (Ю. М. Лопухин, 1979). Однако при этом могут возникать осложнения: коллаптоидные состояния, озноб, разрушение форменных элементов крови (тромбоцитов до 30—50 %), нарушения свертывающей системы крови.

Гемодиализ и гемосорбция требуют использования реанимационной техники, и их проводят при участии специалистов-реаниматологов. Гемосорбцию и краниоцеребральную гипотермию (КЦГ) успешно применяют при лечении белой горячки и других острых психотических состояний интоксикационного генеза (К. В. Москети и соавт., 1981;

Е. А. Лужников и соавт.. 1981. и др.).

Вобщей патогенетической медикаментозной терапии психических заболеваний важное место занимают лекарственные препараты, воздействующие на деятельность сердечно сосудистой и церебрально-сосу- дистой систем, на общий обмен веществ и тонус центральной нервной системы (витамины, общеукрепляющие и другие средства).

Практически при всех психических расстройствах, особенно сосудистого генеза, наблюдаются нарушения гемо- и микроциркуляции головного мозга, что требует применения медикаментозных средств гипотензивного и спазмолитического или тонизирующего действия.

Кпервым относятся эуфиллин, теофиллин, теобромин, платифиллин, папаверин, дибазол, нигексин, никоверин, компламин, кавинтон, сальсолин, магния сульфат (назначают внутримышечно или внутривенно), нейролептики, транквилизаторы и седативные средства; ко вторым — кофеин, камфора, коразол, кордиамин, цититон, стрихнина нитрат, настойка аралии, заманихи, лимонника китайского и женьшеня, психостимуляторы (сиднофен, сиднокарб) и др. Эти лекарства используют и для лечения общих астенических состояний, в том числе состояний, наблюдающихся после выхода больных из психозов.

Широко применяют также витамины — аскорбиновую, никотиновую, фолиевую и липоевую кислоты, тиамина бромид (витамин В 1 ), рибофлавин (витамин В2), кальция пантотенат (витамин B3), пиридоксина гидрохлорид (витамин В6). кокарбоксилазу, витамин Р и его производные (рутин), поливитамины (декамевит, ундевит и др.). Эти вещества оказывают дезинтоксикационное и общеукрепляющее воздействие на организм и центральную нервную систему.

Ноотропные препараты аминалон (гаммалон), ацефен (центрофе - ноксин, люцидрил), пиридитол (энцефабол), пантогам и пирацетам (ноотропил) оказывают нормализующее и активирующее влияние на процессы церебрально-клеточного метаболизма. Их назначают при задержке интеллектуальною развития у детей (М. Д. Машковскин , 1977; И. Г. Авруцкая, 1980; Л. А. Ермолина, 1980. и д р . ), органических поражениях головного мозга, церебральном атеросклерозе, последствиях энцефалитов, черепно-мозговых травм. С такой же целью

117

в некоторых случаях используют некоторые аминокислоты и близкие по действию препараты — глутаминовую кислоту, метионин, церебролизин. Рассасывающие препараты бийохинол, лидаза, алоэ, ФиБС для инъекций показаны при церебральном артериосклерозе, отдаленных органических последствиях травматических, инфекционных и другим поражений головного мозга.

Для лечения различных психопатологических состояний довольно широко используют диетотерапию. Больным шизофренией начали назначать диетотерапию, исходя из гипотезы о токсическом генезе дан - ного заболевания (L. Hanzlicek, I959). Наряду с ограничением в пище количества белков больные принимали витамины, фруктово - ягодные соки и другие жидкости.

Диетотерапия в виде ограничения жиров показана при психических заболеваниях сосудистого генеза, особенно при атеросклерозе. Однако общепринятой тенденцией является назначение больным разнообразно - го и полноценного (по составу, калорийности и содержанию витаминов) питания

Метод дозированного голодания (разгрузочно-диетическую терапию) применительно к психиатрической практике разработали Ю. С. Николаев (1973), Ю. И. Полищук (1974). Курсы полного голодания назначают после очищения кишок, прекращения приема лекарств при достаточном употреблении жидкости. Прогулки и водные процедуры не отменяют. Продолжительность курса — от 5 до 20— 30 дней. В процессе голодания Ю. С. Николаев выделяет стадии пищевого возбуждения (2—4 дня), ацидотического сдвига (к 7— 10-му дню) и компенсации, или выравнивания (до 20—30 дней), а в восстановительный период — стадии астеническую, интенсивного восстановления и нормализации.

Разгрузочно-диетическая терапия показана при малопрогредиентных и резистентных к другим видам терапии формах шизофрении, цирку - лярных и инволюционных депрессиях, начальном церебральном атеросклерозе, невротических состояниях.

Одним из наиболее старых методов лечения можно считать пирогенную терапию, которая включала малярию-терапию, сульфозинотерапию и применение пирогенала. Малярию -терапию, предложенную J. Wagner-Jauregg в 1917 г., длительное время использовали в каче - стве основного метода лечения прогрессивного паралича. В настоящее время в нашей стране данный метод не применяется, так как разра - ботаны более эффективные методы лечения сифилитических поражений центральной нервной системы (антибиотиками и другими средствами).

Сульфозинотерапию, предложенную датским психиатром К. Schroeder в 1924 г., вначале применяли вместо малярии-терапии прогрессивного паралича в виде внутримышечных инъекций 2—3 мл и более 1 % взвеси очищенной серы в персиковом масле. В настоящее время сульфозин назначают больным шизофренией и другими психическими заболеваниями в целях пиротерапии, дезинтоксикации, общеукрепляющего

118

лечения и борьбы с терапевтической резистентностью. Механизм дей - ствия сульфозина не исчерпывается температурной реакцией, а связан также с усвоением препарата и стимулирующим его влиянием на об - мен веществ за счет дисульфидных и сульфгидрильных групп, являющихся составной его частью.

При астенических и гипотрофических состояниях, психических нарушениях у больных гипертонической болезнью I——II стадии и начальных проявлениях церебрального атеросклероза положительный аффект, по нашим наблюдениям, дает курсовое лечение в виде внутримышечных инъекций сульфозина, начиная с 0,2—0,3 мл и постепенно увеличивая дозу до 2 мл (10—12 инъекций), а затем снижая ее до отмены (всего до 15 инъекций). В качестве дезинтоксикацнонного метода сульфозинотерапию используют для лечения алкоголизма. При шизофрении, особенно вялотекущей, по нашим данным, сульфозинотерапия является одним из основных методов биологической терапии и в ряде случаев должна предшествовать курсовому лечению психо - тропными препаратами. Положительный эффект сульфозинотерапия дает при психомоторном возбуждении, психопатических и психоген - ных реакциях. Лечение курсовое: по 2—3—4 мл препарата (через 2 дня на 3-й; на курс — до 10—12 инъекций) в сочетании с небольшими дозами нейролептиков (при острой галлюцинаторно-параноидной симптоматике) или без них. На высоте лихорадочного состояния на - значают сердечные средства.

Пирогенал вводят внутримышечно—до 50 и более минимальных пирогенных доз (МПД) через день (на курс — до 10—20 инъекций). Полагают, что наряду с повышением температуры тела пирогенал усиливает активность гиалуронидазы, повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера, подавляет развитие рубцовой ткани и способствует улучшению восстановительных процессов в нервных тканях (Г. Я. Авруцкий и соавт., 1975).

Широко применяют шоковые (коматозные) методы лечения психических заболеваний: инсулино-, атропино- и электрокоматозную терапию. Инсулинотерапия (инсулинокоматозная терапия) введена в психиатрическую практику Н. Sakel в 1935 г. До широкого распространения психотропных препаратов она была одним из основных методов лечения шизофрении и других психозов. В последнее десятилетие инсулинокоматозную терапию назначают редко, что, по мнению Г. Я. Авруцкого и А. А. Недувы (1981), можно объяснить отсутствием при ее применении выраженного непосредственного терапевтического эффекта, риском более тяжелых расстройств, сложностью самого метода.

На основании собственного многолетнего клинического опыта мы считаем, что показания к применению инсулина у больных психиче - скими заболеваниями не только не сузились, но и расширились в свя - зи с наличием в ряде случаев серьезных осложнений психофармакотерапии. При назначении инсулинотерапии необходимо дифференциро - ванно использовать различные ее модификации и дозы инсулина в

119