5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кишечника_в_детском
.pdfУважаемые подписчики!
Книга публикуется в ознакомительных целях!
Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах!
Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги».
ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi
Оглавление |
|
|
Список условных сокращений ............................................................................................................... |
2 |
|
Введение ..................................................................................................................................................... |
4 |
|
Глава 1. Диарея.......................................................................................................................................... |
5 |
|
Глава 2. Нарушения дефекации ......................................................................................................... |
107 |
|
Глава 3. Нарушения всасывания........................................................................................................ |
192 |
|
Глава 4. |
Воспалительные болезни кишечника ............................................................................... |
272 |
Глава 5. |
Паразитарные болезни кишечника................................................................................... |
332 |
Глава 6. Хирургические болезни кишечника.................................................................................. |
367 |
|
Глава 7. |
Рациональная фармакотерапия болезней кишечника ................................................. |
430 |
Дополнительные иллюстрации ......................................................................................................... |
518 |
Медицинские книги
@medknigi
Список условных сокращений
♠ - торговое название лекарственного средства ρ - лекарственное средство, не зарегистрированное в РФ
° - лекарственное средство в России аннулировано Аг - антиген(ы) АД - артериальное давление АТ - антитела АХЭ - ацетилхолинэстераза
БГ - болезнь Гиршпрунга БК - болезнь Крона
БКМ - белки коровьего молока ВЗК - воспалительные заболевания кишечника
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГК - глюкокортикоид ГУС - гемолитико-уремический синдром
ГЭ - глютеновая энтеропатия ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс ДП - диарея путешественников
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИДС - иммунодефицитное состояние ИЛ - интерлейкин
ИТШ - инфекционно-токсический шок ИФА - иммуноферментный анализ КМК - короткоцепочечные монокарбоновые жирные кислоты ЛН - лактазная недостаточность ЛС - лекарственное средство
ЛФГ - лимфофолликулярная гиперплазия МКБ - Международная классификация болезней
МЭН - множественная эндокринная неоплазия
Медицинские книги
@medknigi
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НЭК - некротизирующий энтероколит ОКИ - острые кишечные инфекции ПЖ - поджелудочная железа ПМК - псевдомембранозный колит ПП - парентеральное питание
ПФП - продукты функционального питания ПЦР - полимеразная цепная реакция
СИБР - синдром избыточного бактериального роста СКК - синдром короткой кишки СМК - синдром младенческих кишечных колик
СРК - синдром раздраженного кишечника СОЭ - скорость оседания эритроцитов СЦГ - среднецепочечные триглицериды
Т1/2 - время полувыведения препарата из организма УЗИ - ультразвуковое исследование УПФ - условно-патогенная флора ФЗ - функциональные заболевания ФНО-α - фактор некроза опухоли-α ЦНС - центральная нервная система ЦСЖ - цереброспинальная жидкость
ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭК - энтероколит ЭП - энтеральное питание ЭС - энтеросорбент ЯК - язвенный колит
ЯНЭК - язвенно-некротический энтероколит RRS - ректороманоскопия
Медицинские книги
@medknigi
Введение
Книга посвящена заболеваниям кишечника у детей с акцентом на функциональные и неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Врачи-педиатры, прежде всего первичного звена здравоохранения, часто встречаются с жалобами детей, их родителями на проявления кишечной диспепсии: диарею (понос), констипацию (запор), метеоризм, абдоминальную боль. Причины этих клинических проявлений весьма разнообразны - от функциональных нарушений деятельности кишечника до тяжелых по течению и исходам ВЗК, которые могут манифестировать у детей, начиная с раннего возраста (до 3 лет). Как всегда, не теряют своей актуальности у детей кишечные инфекции.
За последние годы получены новые научные данные, выработаны и внедрены в практическое здравоохранение медико-технологические приемы, позволяющие совершенствовать лечебно-профилактические мероприятия у детей с заболеваниями кишечника. Пополняется арсенал лекарственных средств, в том числе принципиально новых генераций, что дает возможность врачам выбирать препараты для проведения рациональной фармакотерапии.
Все это обусловило необходимость переработки руководства для врачей (предыдущее издание вышло в 2009 г.), дополнить его, а также изложить новые воззрения в отношении некоторых научно-практических аспектов болезней кишечника у детей. Структура руководства в целом сохранена, дополнена современными сведениями, схемами, рисунками, таблицами. Расширены разделы, касающиеся инфекционных разделов болезней кишечника. Авторский коллектив пополнили ряд новых авторов, специализирующихся в области детской гастроэнтерологии и детской хирургии.
Авторы будут признательны за продуктивную критику и пожелания.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 1. Диарея
Диарея - одна из наиболее распространенных жалоб у детей. После респираторных инфекций диарея занимает второе место среди причин обращения к врачу-педиатру. В первой части руководства, озаглавленного как «Диарея», представлены клиникопатофизиологические аспекты острой и хронической диареи.
Специально излагаются данные по проблеме хронической диареи, которая впервые в отечественной педиатрической литературе была представлена нами врачам-педиатрам еще в 2005 г. в журнале «Российский вестник педиатрии и перинатологии» (№ 4). Именно длительное по времени нарушение деятельности кишечника, проявляющееся диареей, может быть манифестацией многих болезней кишечника, но также наследственно-обусловленных заболеваний ребенка.
Внимание читателя акцентируется на диагностических и лечебных подходах в отношении остро развившегося нарушения деятельности кишечника. Приводятся сведения о Clostridium difficile-инфекции как о наиболее ярком представителе антибиотикоассоциированной диареи, наиболее тяжелым проявлением которой считается псевдомембранный колит. Отдельно представлен раздел «Диарея путешественников». Это не случайно, так как дети вместе со взрослыми в силу различных обстоятельств оказываются в непривычных для себя условиях и через продукты питания, воду, предметы обихода могут подвергаться инвазии бактериальных, вирусных, протозойных и прочих патологических агентов. Нет необходимости обосновывать тяжелые последствия токсических поражений кишечника пищевыми продуктами, минеральными элементами и соединениями, медикаментами и др. Нелишне подчеркнуть высокий риск для ребенка раннего приобщения к алкоголю, его суррогатам, алкогольсодержащим напиткам.
Однако важно отметить, что определенная схематичность изложения материала в первых разделах руководства не исчерпывает всей полноты и многообразия синдрома диареи в детском возрасте. В последующих частях издания, посвященных отдельным нозологическим формам, диарее уделяется не меньшее, но даже большее по значимости внимание.
1.1. ОСТРАЯ ДИАРЕЯ
Медицинские книги
@medknigi
Диарея у детей является одним из частых поводов для обращения родителей за медицинской помощью. Она также бывает одной из причин смертности новорожденных и детей раннего возраста. Изменение стула у детей, в отличие от взрослых, встречается значительно чаще и может сохраняться в течение длительного времени. Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в виде диареи, в детском возрасте столь выражены, что обусловливают необходимость врачебной помощи и проведения экстренных лечебных мероприятий.
Диарея (diarrhea, син.: понос) - учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В связи с индивидуальными особенностями функции кишечника обоснование количественных критериев диареи затруднительно. В норме у большинства здоровых людей стул бывает, как правило, 1- 2 раза в сутки. Средний суточный вес кала у школьников и подростков составляет обычно 100-200 г, у дошкольников - 50-100 г, содержание воды в нем не превышает 60-80%. При диарее стул учащается до 3 раз и более, суточное количество кала превышает 200 г, содержание воды в нем увеличивается до 95%. В некоторых случаях о диарее можно говорить при наличии жидких, обильных испражнений и при более редкой частоте стула - двух- и даже однократной.
Диарея может возникнуть при заболеваниях кишечника, а также при поражениях других органов и систем, сопровождающихся нарушением моторной и секреторной функции кишечника. В связи с этим под термином «диарея» следует понимать не болезнь, а симптом и/или симптомокомплекс, свойственный тому или иному заболеванию и поражению отдельных органов и систем.
Эпидемиология. Подсчитать количество возникающих у конкретного человека диарей, начиная с периода новорожденности, вряд ли возможно. Однако в США были предприняты такие попытки, согласно которым на каждого ребенка в возрасте до 5 лет приходится 1,3- 2,3 случая диареи в год. Кроме того, по результатам совокупных исследований, охватывающих все страны мира, ежегодно умирает 5 млн детей, из них 800 тыс. вследствие ротавирусной инфекции, сопровождающейся диареей.
Особое значение придается острой диарее, под которой подразумевают нарушение деятельности кишечника, характеризующееся увеличением частоты стула (по сравнению с возрастными нормативами), наличием
Медицинские книги
@medknigi
примесей (слизь, полупереваренная пища, кровь и др.), продолжающиеся в течение 2 нед.
Причины острой диареи различные. Выделяют острую диарею инфекционную и неинфекционную, хотя подобное разделение в определенной мере может быть условным.
Острые инфекционные диареи обусловливаются:
•бактериями - сальмонеллы, шигеллы, клостридии, энтеропато-генные штаммыЕ. соli, иерсинии, кампилобактер, микобактерии, хламидии, гонококки;
•вирусами - ротавирусы, аденовирусы, вирус простого герпеса, цитомегаловирусы;
•простейшими - лямблии, криптоспоридии, амеба дизентерийная и др.
Одной из причин острой неинфекционной диареи является прием лекарственных средств (ЛС). Приоритет принадлежит антибактериальным препаратам: пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, макролиды и др. Примечательно, что при использовании гастроэнтерологических ЛС также возникают различные побочные действия, в частности развитие диареи. Таким свойством обладают магнийсодержащие антацидные ЛС, Н2-блокаторы гистамина, сульфасалазин, главным образом при длительном и бесконтрольном назначении их врачом. Острая диарея возможна в случае назначения диуретиков, теофиллина, тиреоидных гормонов, препаратов железа.
Внезапное появление диареи может быть при употреблении плохо перевариваемых и адсорбируемых пищевых продуктов, преимущественно углеводов, переедании.
Кроме того, целесообразно отметить выделение типа диареи с учетом характера испражнений: водянистые, жирные, с примесью крови (кровянистые). Даже визуальный осмотр испражнений дает немалую информацию врачу, осуществляющему своего рода диагностический алгоритм (табл. 1.1).
Нередко характер диареи изменяется в динамике заболевания. У детей с непереносимостью белков коровьего молока диарея может трансформироваться от водянистой до жирной и даже кровянистой. Кровотечение в этих случаях диапедезное.
Таблица 1.1
Медицинские книги
@medknigi
*Диарея, начинаясь остро, переходит в хроническую.
Острые кишечные инфекции, характеризуясь выраженными по частоте и характеру нарушениями стула, имеют некоторые особенности. Так, в случае бактериальной диареи (эшерихиозы, шигеллез) у детей появляются частый жидкий стул, лихорадка, боли в животе. Клиническая картина кампилобактериального илеита напоминает острый аппендицит, что нередко приводит к врачебным ошибкам, так как таким больным осуществляется оперативное вмешательство. Тяжелому течению иерсиниоза свойственны артриты, узловатая эритема. Всегда опасные в эпидемиологическом отношении вспышки саль-монеллеза у некоторых детей, особенно с нарушениями иммунитета, могут протекать крайне тяжело. Вследствие бактериемии развиваются пневмония, менингит, абсцессы внутренних органов. Весьма агрессивными являются энтерогемолитические штаммы Е. соli (0157:47), служащие одной из причин гемолитико-уремического синдрома (ГУС): острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия, тромбоци-топеническая пурпура.
Несмотря на различие инфекционных и неинфекционных диарей, в основе их лежат общие механизмы. Различают четыре патогенетических варианта диареи (табл. 1.2).
• Секреторная диарея, или кишечная гиперсекреция, обусловлена повышением активности аденилатциклазы с образованием циклическим аденомонофосфатом при инфекционных заболеваниях, накоплением деконъюгированных желчных кислот, гиперпродукцией таких
Медицинские книги
@medknigi