5 курс / Госпитальная педиатрия / Желтухи_гипербилирубинемии_новорожденных
.pdfОтечная форма ГБПиН (синоним: иммунная водянка плода) развивается в случаях, когда гемолиз начинается относительно рано во внутриутробном периоде и имеет интенсивный характер, что приводит к тяжелой анемии плода. Гемолитическая анемия стимулирует синтез эритропоэтина, который усиливает эритропоэз. Однако возможности костномозгового гемопоэза небезграничны, и когда костный мозг оказывается не в состоянии компенсировать дефицит красной крови, стартует экстрамедуллярное кроветворение – в плаценте, печени, селезенке, надпочечниках, почках и слизистой оболочке кишечника плода. Обнаруживаемые при ГБПиН очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепатоспленомегалия и обилие незрелых эритробластов дали другое название этой болезни – эритробластоз плода. Образование очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени приводит к нарушению белково-синтезирующей функции печени – гипопротеинемии, обструкции портальной и пупочной вен, портальной гипертензии. У плода снижается коллоидноосмотическое давление сосудистого русла, результатом чего становятся асцит, генерализованный отек (анасарка), а также компенсаторное увеличение сердечного выброса и минутного объема крови, формирование гипердинамического типа кровообращения, гипертрофия миокарда и в дальнейшем – сердечная недостаточность. Тяжесть состояния плода обусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией и нарастанием ацидоза. Асцит и гепатоспленомегалия являются причинами высокого стояния диафрагмы, что, наряду с гидротораксом как проявлением анасарки, приводит к гипоплазии легких.
Желтушная форма ГБПиН развивается незадолго до родов. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворим в липидах, он легко проникает через гематоэнцефалический
40
барьер, поражая в первую очередь клетки ядер головного мозга. Следствие этого – так называемая ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия, для которой характерны судороги, глазодвигательные нарушения, ригидность затылочных мышц. Если новорожденный не погибает на 5–7-й день жизни от паралича дыхательного центра, в дальнейшем его ждет задержка умственного и физического развития, высокая вероятность развития тяжелых двигательных нарушений. Вместе с тем для всех вариантов ГБПиН характерны раннее развитие и быстрое прогрессирование гипербилирубинемии с угрозой развития билирубиновой энцефалопатии
кконцу 1-х – началу 2-х суток жизни. Это объясняется тем, что независимо от сроков проникновения антиэритроцитарных антител из кровотока матери в кровоток плода гемолитический процесс продолжается и после рождения, приводя
кинтенсивному разрушению гемоглобина. Интенсивность гемолиза тем выше, чем выше титр антиэритроцитарных антител в крови матери на момент родов.
Анемическая форма заболевания развивается в случае поступления в кровоток плода небольших количеств материнских антител. При этом гемолиз не интенсивный, печень новорожденного достаточно активно выводит непрямой билирубин. В клинической картине доминирует анемия, а желтуха выражена минимально или отсутствует вовсе.
Таким образом, в зависимости от уровня и класса антител, времени их появления могут наблюдаться различные формы заболевания различной степени тяжести от легких до тяжелых, что нашло отражение в классификации ГБПиН.
Классификация. В табл. 6 представлена классификация ГБПиН.
Согласно данной классификации анемическая форма соответствует легкой степени тяжести ГБПиН, отечная – тяже-
41
лой, а желтушная форма варьирует от легкой до тяжелой степени тяжести в зависимости от выраженности гипербилирубинемии и анемии (табл. 7). Тяжелые формы ГБПиН (отечная, желтушная) чаще наблюдаются при Rh-несовместимости.
|
|
|
Таблица 6 |
Классификация гемолитической болезни |
|||
|
плода и новорожденного |
|
|
|
|
|
|
Вид |
Формы |
Степень |
Осложнения |
конфликта |
заболевания |
тяжести |
|
|
|
|
|
Несовмести- |
Отечная |
Легкая |
Осложненная: |
мость: |
Желтушная |
Среднетяжелая |
– билирубиновая |
– по резус- |
Анемическая |
Тяжелая |
энцефалопатия |
фактору; |
|
|
(ядерная желтуха); |
– по системе |
|
|
– синдром сгущения |
АВ0; |
|
|
желчи; |
– поредким |
|
|
– геморрагический |
факторамкрови |
|
|
синдром; |
|
|
|
– поражение почек, |
|
|
|
надпочечников |
|
|
|
Неосложненная |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 7 |
Классификация желтушной формы гемолитической болезни новорожденных по тяжести
[Антонов А.Г. с соавт., 2016]
Степень |
Начало |
Билирубин |
Почасовой |
тяжести |
желтухи |
в пуповинной |
прирост |
|
|
крови, |
билирубина, |
|
|
мкмоль/л |
мкмоль/л/ч |
Легкая |
1–2 суток |
< 51 |
До 4–5 |
Средняя |
Первые часы |
> 68 |
6–10 |
Тяжелая |
Внутриутробно |
> 68 |
> 10 |
42
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного в зависимости от вида конфликта. При конфликте по Rh-
фактору и редким факторам проникновение материнских антител через плаценту становится возможным, как правило, только в результате вторичного иммунного ответа, который наиболее часто развивается при повторной беременности ре- зус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. При этом проникновение антител в кровоток плода может происходить как в ходе беременности (в том числе до 28-й недели), так и во время родов. Поэтому интенсивность гемолиза и клинические проявления анемии в момент рождения ребенка зависят и от длительности трансплацентарной передачи антител от матери плоду во время беременности, что, в свою очередь, определяется функциональным состоянием плацентарного барьера, и от концентрации (титра) антител в кровотоке матери незадолго до родов. Различное сочетание указанных факторов обусловливает разную степень выраженности ГБПиН при рождении: от легкой анемии на фоне удовлетворительного состояния ребенка до водянки плода и мертворождения.
При конфликте по системе АВ0 проникновение материнских антител через плаценту происходит в основном незадолго до наступления и во время родов, в том числе в их втором периоде. Поэтому дети часто рождаются в удовлетворительном состоянии, а признаки анемии в момент рождения
узначительной их части отсутствуют.
Втабл. 8 представлены различия ГБПиН в зависимости от вида несовместимости.
43
Таблица 8
Клинические и лабораторные различия гемолитической болезни плода и новорожденного при AB0 и Rh-несовместимости
[по Полин Р.А., Спитцер А.Р., 2011]
Клинические симптомы |
AB0- |
Rh- |
|
несовместимость |
несовместимость |
Частота |
3% беременностей |
0,06% беременностей |
Доля среди больных детей |
Высокая (50%) |
Низкая (< 5%) |
от первой беременности |
|
|
Течение при повторных |
Непредсказуемо |
Более тяжелое |
беременностях |
|
|
Возможность |
Нет |
Очень важен |
антенатального скрининга |
|
|
Внутриутробный гемолиз, |
Редко |
Часто |
водянка плода |
|
|
Анемия при рождении |
Нет |
Да |
Желтуха при рождении |
Нет |
Возможна |
Желтуха в первые сутки |
Да |
Да |
жизни |
|
|
Гепатоспленомегалия |
Отсутствует |
Умеренная |
|
или небольшая |
или резкая |
Прямая реакция Кумбса |
Слабо |
Резко |
в пуповинной крови |
положительная |
положительная |
Непрямая реакция Кумбса |
Слабо |
Нетнеобходимости |
в пуповинной крови |
положительная |
в исследовании |
Эритробластоз |
Небольшой |
Значительный |
Ретикулоцитоз |
Небольшой |
Умеренный или |
|
|
значительный |
44
|
|
Окончание табл. 8 |
|
|
|
Клинические симптомы |
AB0- |
Rh- |
|
несовместимость |
несовместимость |
Микросфероцитоз |
Да |
Нет |
Необходимость в заменном |
Менее чем |
В 50–70% случаев |
переливании крови |
в 10% случаев |
|
Поздняя анемия |
Редко |
Часто |
Профилактика |
Невозможна |
Введение |
|
|
анти-Rh-(D) имму- |
|
|
ноглобулина Rh(-) |
|
|
материпослерожде- |
|
|
ния Rh(+) ребенка |
Клиническая картина ГБН.
1. Отечная форма ГБН – наиболее тяжелая форма, для которой с первых минут жизни ребенка характерны следующие признаки:
–желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
–распространенные отеки, включая асцит, гидроперикард, анасарку (соответствует общему отечному синдрому новорожденных II–III степени);
–выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, в части случаев – слабовыраженная желтуха;
–гепатомегалия и спленомегалия.
Большинство детей имеют низкую оценку по шкале Апгар в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, что требует проведения комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Данная форма часто осложняется развитием ДВСсиндрома и шока.
Без раннего начала адекватной интенсивной терапии, включающей раннее проведение частичного заменного пере-
45
ливания крови, нарастание полиорганной недостаточности быстро приводит к смерти новорожденного.
В последние годы в связи с широким внедрением в практическое акушерство при раннем выявлении гемолитической болезни внутриутробных гемотрансфузий частота встречаемости отечной формы ГБН несколько уменьшилась.
2.Желтушная форма ГБН выявляется наиболее часто
иимеет следующие характеристики:
–раннее развитие желтухи (от момента рождения до 24 часов жизни);
–общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии;
–бледность кожи и видимых слизистых оболочек при рождении умеренная, но в ряде случаев быстро нарастает после рождения;
–у части детей при первичном осмотре выявляется умеренно выраженный гепатолиенальный синдром, в то время как у других увеличение пальпаторных размеров печени и селезенки выявляется спустя 6–12 часов после рождения;
–степень увеличения печени и селезенки, выявляемая
вдинамике наблюдения, как правило, коррелирует со степенью снижения концентрации гемоглобина в крови и почасовым приростом билирубина в первые сутки жизни;
–крайне редко при рождении отмечаются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка.
3. Анемическая форма ГБН, наименее распространенная и наиболее легкая форма заболевания, характеризуется:
–бледностью кожных покровов;
–вялостью ребенка, плохим сосанием;
–тахикардией, приглушенностью тонов сердца, наличием систолического шума при аускультации сердца;
46
– увеличением печени и селезенки, выявляемым в динамике наблюдения, умеренной степени выраженности.
Диагностика гемолитической болезни плода. Всем
RhD-отрицательным женщинами в первом триместре беременности определяют наличие антител к антигену D.
При титре анти-D выше 1:8, а также при ультрасонографических признаках утолщения плаценты, многоводия, увеличения живота, печени и селезенки у плода или водянки плода при более низком титре антирезусных антител производят амниоцентез или кордоцентез. Одним из важных неинвазивных методов оценки состояния плода у матерей с резуссенсибилизацией является допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, поскольку имеется прямая зависимость между пиком систолической скорости в средней мозговой артерии и степенью тяжести ГБП. Если плод RhD положителен, о тяжести гемолиза можно судить по изменению оптической плотности околоплодных вод. При тяжелой ГБП для его спасения прибегают к внутриутробному переливанию крови.
В табл. 9 представлены необходимые исследования и их возможные результаты при ГБП.
Таблица 9
Обследования беременной и плода при подозрении на гемолитическую болезнь плода
[Самсыгина Г.А. с соавт., 2013]
Обследование |
Показатель |
Характерные |
|
|
изменения |
|
|
при ГБП |
При любом |
варианте сенсибилизации |
|
Иммунологическое |
Определение титра |
Наличие титра |
обследование беременной |
антирезус-антител |
антител, а также |
|
|
их динамика |
|
|
(повышение или |
|
|
снижение титра) |
47
|
|
Продолжение табл. 9 |
|
|
|
Характерные |
|
Обследование |
Показатель |
|
|
|
|
изменения |
|
|
|
при ГБП |
|
Ультразвуковое |
Измерение объема |
Увеличение |
|
исследование |
плаценты |
толщины плаценты |
|
|
Измерениеколичест- |
Многоводие |
|
|
ваоколоплодныхвод |
|
|
При любом |
варианте сенсибилизации |
|
|
Ультразвуковое |
Измерениеразмеров |
Увеличение разме- |
|
исследование |
плода |
ров печени и селе- |
|
|
|
зенки |
|
|
|
Увеличение разме- |
|
|
|
ров живота по срав- |
|
|
|
нению с размерами |
|
|
|
головки и грудной |
|
|
|
клетки |
|
|
|
Асцит |
|
Допплерометрияфето- |
Артерия пуповины |
Повышениесистоло- |
|
плацентарногоиматочно- |
|
диастолического |
|
плацентарного кровотока |
|
отношения и индек- |
|
|
|
са резистентности |
|
|
Средняя мозговая |
Повышение скоро- |
|
|
артерия плода |
сти кровотока |
|
Электрофизиологические |
Кардиотокография |
Монотонныйритм |
|
методы |
с определением |
присреднетяжелой |
|
|
показателя состоя- |
итяжелойформах |
|
|
ния плода |
ГБП и«синусои- |
|
|
|
дальный» ритмпри |
|
|
|
отечнойформеГБП |
|
Только при резус-сенсибилизации |
|
||
Исследование около- |
Величина оптиче- |
Повышение опти- |
|
плодных вод (при прове- |
ской плотности |
ческой плотности |
|
дении амниоцентеза) |
билирубина |
билирубина |
|
48
|
|
Окончание табл. 9 |
|
|
|
Характерные |
|
Обследование |
Показатель |
|
|
|
|
изменения |
|
|
|
при ГБП |
|
Только при резус-сенсибилизации |
|
||
Кордоцентез и исследо- |
Гематокрит |
Снижен |
|
вание крови плода |
Гемоглобин |
Снижен |
|
|
|
||
|
Билирубин |
Повышен |
|
|
Непрямая проба |
Положительная |
|
|
Кумбса |
|
|
|
Группакровиплода |
Любая |
|
|
Резус-фактор плода |
Положительный |
|
Диагностика гемолитической болезни новорожден-
ного. Диагностические критерии ГБН включают клинические и лабораторные.
Клинические критерии:
–желтуха врожденная или появляется в течение первых
суток;
–желтуха сочетается с бледностью кожных покровов;
–быстрое нарастание желтухи может привести к развитию неврологической симптоматики (билирубиновой энцефалопатии);
–гепатоспленомегалия;
–изменение цвета кала и мочи не характерно (потемнение мочи возможно при проведении фототерапии).
Лабораторные критерии:
–исследование пуповинной крови: снижение гемоглобина < 150 г/л, повышение билирубина > 51 мкмоль/л (при легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови со-
49