5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Иридиевые источники (30% иридия и 70% платины) изготавливают в виде тонких гибких проволочек, которые можно обрезать до необходимой длины. Используют также нейлоновые трубочки, содержащие иридиевые гранулы длиной 3 мм и диаметром 0,5 мм, расположенные на расстоянии 1 см между центрами. Кроме того, в последнее десятилетие иридий стал

Преимущества иридия перед другими радионуклидами - также очень высокая удельная активность, позволяющая использовать его в аппаратах высокой мощности дозы. Период полураспада иридия - 74,2 дня, что требует его гораздо более частой замены, чем источников кобальта. Однако период полураспада иридия достаточно велик по сравнению со временем сеанса облучения. Это позволяет использовать их при фракционированном облучении. Зерна или гранулы, содержащие радиоактивный изотоп золота, используют для постоянных имплантатов. В свое время гранулы радиоактивного золота заменили на радон. Кроме того, достаточно широко использовали жидкое радиоактивное золото, вводи-

мое внутривенно. Однако в настоящее время золото используют не очень часто, значительно реже йода125 и даже палладия103.

Период полураспада золота - 2,7 дня, а энергия испускаемых γ-квантов составляет 0,412 МэВ. Кроме того, этот источник излучает β-частицы с максимальной энергией 0,96 МэВ, но они поглощаются платиновой стенкой капсулы толщиной 0,1 мм. Типичный размер золотой гранулы - 2,5 мм в длину с внешним диаметром 0,8 мм.

Йод125 в настоящее время широко используют для постоянных имплантаций. Преимущества этого нуклида перед радиоактивным золотом заключаются в его относительно большом периоде полураспада (60,2 дня), удобстве хранения и низкой энергии фотонов, которая требует более слабой защиты источника. Однако дозиметрия йода125 более сложная, чем дозиметрия других источников для внутритканевого облучения.

Распады йода происходят исключительно путем электронного захвата с переходом в возбужденное состояние, после чего I спонтанно распадается до стабильного состояния с испусканием γ-фотонов.с энергией 35,5 кэВ. Благодаря электронному захвату и процессам внутренней конверсии образуются характеристические рентгеновские лучи с энергией в

области 27-35 кэВ. Титановая оболочка капсулы поглощает свободные электроны и https://tрентгеновские лучи с энергиями меньше чем 5 кэВ.

В последнее десятилетие для постоянных имплантаций в брахитерапии используют источники палладия . Их клиническое применение подобно применению источников йода . Имея более короткий период полураспада (17 дней), палладий103 может обеспечить биологическое преимущество при постоянных имплантациях, так как доза в случае палладия набирается быстрее.

Палладий распадается путем электронного захвата с испусканием характеристического излучения в области 20-23 кэВ (средняя энергия 20,9 кэВ). Распределение флюенса фотонов вокруг источника анизотропно из-за самопоглощения фотонов таблетками источника, сваркой и свинцовым маркёром. Данные дозиметрии палладия достаточно редки. Гамма-постоянная палладия принимается примерно равной гамма-постоянной йода125.

Сегодня в клинике предложены новые подходы к возможности облучения высокой однократной дозой за счет внедрения установок Со60 и ускорителей, позволяющих фокусировать пучки с точностью до долей миллиметра на основе стереотаксиса (Со60Gammaknife - «Гамма-нож») (рис. 7-1, см. цв. вклейку).

В нейрохирургии пучки ионизирующей энергии от 201 источника радиоактивного кобальта точно направляются на очаги поражения головного мозга. Столь высокая прецизионность и возможность подведения канцерицидной дозы за 1 сеанс позво-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

лили говорить о так называемом радиохирургическом лечении. Оно позволяет излечивать больных без операции.

Для других локализаций злокачественных опухолей используют специальные ускорители типа «Кибер-найф». Того же можно достигнуть при применении микромультилифколлиматора со стереотаксическими приставками на современных линейных ускорителях (Х-Knife) (рис. 7-2, см. цв. вклейку).

ранее невозможно из-за опасности повреждения нормальных тканей и необходимости

Новые технические возможностиme/medknigiкак нельзя более соответствуют представлениям о биологии опухоли, для разрушения которой целесообразно подведение однократной дозы. Но это было

дробления дозы. Это не позволяет избежать восстановления потенциальных и сублетальных повреждений между фракциями, снижающего эффективность облучения.

Вместе с тем перечисленная современная аппаратура для радиохирургии не отрицает преимуществ ИОЛТ в ситуациях, когда речь идет о местнораспространенных опухолях, занимающих несколько смежных анатомических зон, при которых проблематична возможность радикального удаления опухоли. Применение техники последнего поколения при больших мишенях теряет смысл. А при опухолях, расположенных в узких неправильной формы костномышечных анатомических зонах, когда при операциях невозможно реализовать принципы онкологических вмешательств (футлярность, блоковую резекцию, определенную ширину края резекции), значение и возможности ИОЛТ трудно переоценить. В частности, при опухолях головы и шеи, распространяющихся интраорбитально и/или интракраниаль-но после краниоорбитофасциальных резекций (рис. 7-3, см. цв. вклейку).

Помимо дистанционного облучения и брахитерапии существует еще так называемое внутреннее облучение, когда радионуклид, введенный извне, включается в метаболизм организма-опухоленосителя. При этом учитывают тропность различных тканей к веществу, служащему носителем радионуклида. Примерами могут служить хром и стронций, которые поглощаются костной тканью, поэтому радионуклиды на основе хрома и стронция используют для лечения метастазов в кости. Но наиболее широкое применение получил радиоактивный йод 131I. Дело в том, что в норме весь йод, поступающий в организм, поглощает ткань щитовидной.железы для выработки тиреоидных гормонов. Дифференцированные формы рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный) сохраняют йоднакопительную функцию материнской ткани. Это относится и к метастазам

этих раков, если они не утратили дифференцировку, присущую первичной опухоли. Исходя https://tиз этого, 131I широко применяют для лечения указанных форм рака щитовидной железы в

случаях нерадикальных операций на первичном очаге, а главное - для лечения отдаленных метастазов, мишенью которых служат в основном легкие

и кости. Поражение легких, как правило, носит миллиарный характер. Поэтому частицы 131I накапливаются в этих небольших множественных очагах. А поскольку длина пробега β- частиц не превышает нескольких миллиметров, окружающая метастазы нормальная легочная ткань, как правило, избегает облучения. Метод очень эффективен, у детей удается добиться стойкого излечения в 97%, у взрослых в 76% случаев. При неизлеченности добавляют большие дозы тиреоидина для блокады тиреотроп-ного гормона, стимулирующего рост железистой ткани. При метастазах в кости излечения удается добиться только сочетанием 131I с дистанционным облучением.

Таким образом, коренное преобразование лучевой терапии легло в основу новой идеологии, главные положения которой сегодня можно сформулировать следующим образом.

• При малых раках лучевую терапию следует рассматривать в качестве органосохраняющей, функционально щадящей альтернативы хирургическому лечению.

• При резектабельных местнораспространенных опухолях увеличение объема органосохраняющего, функционально щадящего лечения может быть обеспечено за счет

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

усиления лучевого воздействия пред-, интра-, либо послеоперационного как гаранта стойкости онкологических результатов.

• При местнораспространенных нерезектабельных опухолях возникает возможность расширения показаний к специализированной помощи иногда радикального характера путем использования комплекса противоопухолевых воздействий, включая модифицированную лучевую терапию.

повышения качества жизни пациента.

• При генерализованных формахme/medknigiречь идет о расширении сферы применения паллиативной и симптоматической лучевой терапии также в комплексе с другими воздействиями для

Сегодня можно с уверенностью сказать, что с паллиативного, в большинстве случаев, пособия лучевая терапия поднялась на качественно новый уровень радикального лечения. В ряде случаев стала альтернативой хирургическому методу.

Несмотря на совершенствование технических возможностей лучевой терапии, продолжается поиск различных радиомодификаторов: радиосенсибилизаторов и протекторов и способов их доставки к опухоли и нормальным тканям. К самым последним достижениям относится метод адресной доставки радиосенсибилизаторов 5-фторурацила и метронидазола и протекторов димексида, дерината, мочевины, прополиса. Для этих целей НПО «Прогресс» разработал специальные салфетки «Колетекс» и гели «Колегель». Они обладают способностью абсорбировать препараты в нужной, заданной врачом, концентрации и осуществлять их массаперенос в опухоль и нормальные ткани. Салфетки и гели вводят в естественные полости (ротоглотку, влагалище, прямую кишку), а также аппликационно. При этом они обеспечивают вы-

сокую концентрацию препаратов в опухоли и нормальных тканях, но не проникают в кровь, исключая общетоксичное влияние и 5-фторурацила, и метронидазола.

Салфетки «Колетекс» с 5-фторурацилом и метронидазолом успешно используются также при аппликационном применении у больных раком кожи, нижней губы, дна полости рта при дистанционном облучении и брахитерапии.

Цели использования .описанных салфеток и гелей не ограничиваются радиомодификацией. При добавлении раствора лидокаи-на достигается обезболивающий эффект,

эпсиламинокапроновой кислоты - кровеостанавливающий и антитромбический. В основе этих https://tматериалов лежит нанокомпонент альгинат натрия. При введении в полости они поглощают

естественные выделения тканевой жидкости, обладают обволакивающими свойствами, что способствует регенерации поврежденных тканей, незаменимы при лечении промежностных ран после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, опухолевых язв различных наружных локализаций (изъязвленные раки молочной железы, кожи).

Аппликационное применение способствует быстрому восстановлению тканей после операции, снятию кожного воспаления (рак молочной железы), тем самым обеспечивая оптимальный интервал между операцией и послеоперационным облучениям.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Глава 8. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лечении злокачественных новообразований

Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) - клетки, обладающие способностью к самоподдержанию популяции, дифференцировке в любую линию гемопоэза и имеющие высокий пролиферативный потенциал. Пул стволовых кроветворных клеток неоднороден и состоит из ранних родоначальных, обладающих неограниченными возможностями дифференцировки, и более поздних клеток-предшественников, способных дифференцироваться в направлении только одной или нескольких гемопоэтических линий. В процессе созревания гемопоэтических клеток от истинно стволовых полипотентных до коммитирован-ных унипотентных постепенно уменьшается их пролиферативный потенциал и способность к самоподдержанию популяции.

Способность ГСК восстанавливать кроветворение после повреждающего воздействия на костный мозг цитостатических препаратов и/или радиации - основа для широкого использования их в клинической практике при лечении ряда гематологических и онкологических заболеваний.

Источники гемопоэтических стволовых клеток, способы получения и хранение

Источники ГСК:

•костный мозг;

•периферическая кровь;

•пуповинная кровь.

условиях операционной под общей или перидуральной анестезией. Выполняют множественные пункции гребня подвздошной кости с обеих сторон. Костный мозг аспирируют в шприцы.и переносят в кол-

Классическим источником ГСКme/medknigiдля практического применения долгое время оставался костный мозг - центральный гемопоэтический орган. Эксфузию костного мозга проводят в

лекционный мешок с консервантом. Необходимый объем костномозговой взвеси

рассчитывают на основании ее клеточности и массы тела реципиента. Для адекватного https://tвосстановления кроветворения трансплантат должен содержать не менее 3х108 ядро-

содержащих клеток на 1 кг массы тела реципиента.

В настоящее время в качестве альтернативного источника ГСК широко используют периферическую кровь. В норме клетки-предшественники циркулируют в кровяном русле в чрезвычайно малых количествах, однако их содержание в крови может многократно увеличиваться под влиянием колониестимулирующих факторов и на фоне восстановления кроветворения после химиотерапии. Таким образом, возможно получение достаточного их количества при помощи лейкоцитоферезов. Для выделения ГСК из крови используют клеточные сепараторы с непрерывным (Cobe Spectra, Gambro; CS 3000 plus, Baxter; Amicus Se arator, Baxter) и прерывистым (MCS plus, Haemonetics) током крови. За одну процедуру обрабатывают от 2 до 4 объемов циркулирующей крови и получают 160-200 мл лейкоконцентрата. В настоящее время содержание ГСК в крови и в лейкоконцентратах определяют по количеству клеток, несущих на своей мембране СD34-антиген. Этот антиген присутствует на примитивных и на более дифференцированных клетках-предшественниках, но отсутствует на зрелых гемопоэтических клетках. Определение количества СD34+-клеток в крови и в лейкоконцентратах осуществляют методом проточной цитофлюориметрии. Этот метод позволяет планировать сроки проведения процедур лейкоцито-ферезов, поскольку количество СD34+-клеток в периферической крови коррелирует с количеством СD34+-клеток в получаемом лейкоконцентрате. Содержание СD34+-клеток в трансплантате - один из главных критериев, определяющих возможность успешного восстановления кроветворения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

после высокодозной химиотерапии. Оптимальное количество гемопоэтических клеток, обеспечивающих быстрое и стабильное восстановление ге-мопоэза после высокодозной химиотерапии, - 5х106 и более СD34+-клеток на 1 кг массы тела реципиента. Трансплантация меньших количеств СD34+-клеток возможна и широко применяется, но сопровождается более длительным периодом цитопении. Минимальное содержание СD34+-клеток в трансплантате - 2х106 на 1 кг массы тела реципиента. На феномене мобилизации - значительном возрастании

количества циркулирующих в крови ГСК под влиянием гемопоэти-ческих ростовых факторов - основаны два основных протоколаme/medknigiполучения ГСК.

• Первый включает миелосупрессивную химиотерапию и последующее назначение гранулоцитарного колониестиму-лирующего фактора (ГКСФ). Наиболее часто используют циклофосфамид (4-6 г/м2 в 1-й день мобилизации). Вместо циклофосфамида в схему мобилизации может быть вклю-

чен курс химиотерапии, применяемый при лечении данного заболевания. Колониестимулирующий фактор назначают в дозе 5 мкг/кг в сутки подкожно с момента наступления агранулоцитоза и вводят ежедневно до окончания процедур лейкоцитоферезов, которые проводят при появлении в крови достаточного количества ГСК (оптимальный уровень CD34+-клеток крови - 20 000 и более в 1 мл крови).

• Во второй схеме используют только ГКСФ. Его вводят на фоне стабильного состояния гемопоэза в дозе 10 мкг/кг в сутки в течение 5-6 дней. Пик концентрации циркулирующих CD34+-клеток приходится на 4-6-й день стимуляции, затем содержание их в крови начинает постепенно уменьшаться, даже при продолжении введения Г-КСФ. Именно поэтому процедуры лейкоцитоферезов проводят на 4-6-й день мобилизации и при необходимости на 7- й день.

Протокол мобилизации с применением химиопрепаратов и ростового фактора более эффективен по сравнению с использованием только ГКСФ, поскольку обеспечивает более высокое содержание ГСК в крови и позволяет собрать большее их количество. Однако схема с использованием ГКСФ на фоне стабильного состояния гемопоэза также высокоэффективна, а такие преимущества, как хорошая переносимость, возможность планирования сроков проведения лейкоцитоферезов., отсутствие инфекционных и геморрагических осложнений, более низкая себестоимость, делают ее более удобной для использования в клинической

практике. В настоящее время используют препараты ГКСФ различных фирм-производителей: https://tлейкостим* («Биокад»), граноген* («Фармпарк»), нейпоген* (F. Hoffmann-La Roche),

граноцит* (Aven is) и др

Периферическая кровь - предпочтительный источник ГСК, поскольку в большинстве случаев гемопоэтические клетки крови могут быть собраны в амбулаторных условиях;процедура их получения, в отличие от эксфузии костного мозга, не требует наркоза и хорошо переносится большинством пациентов. ГСК периферической крови менее контаминированы опухолевыми клетками и обеспечивают восстановление кроветворения после высокодозной полихимиотерапии в более ранние сроки по сравнению с костным мозгом. Все эти преимущества, наряду с совершенствованием методики лейкоцитофереза, привели к более широкому использованию периферической крови для получения ГСК при аллогенной трансплантации и практически полному вытеснению костного мозга как источника ГСК при проведении аутологичной трансплантации.

Неблагоприятные факторы, влияющие на эффективность мобилизации и результаты сбора ГСК:

• давность заболевания;

• большое количество проведенных курсов полихимиотерапии (особенно с использованием таких препаратов, как BCNU, CCNU, мелфалан, антрациклиновые антибиотики, цисплатин);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

•предшествующая мобилизации лучевая терапия;

•опухолевое поражение костного мозга;

•возраст пациента старше 50 лет.

В течение последних лет в качестве важного источника ГСК рассматривают пуповинную кровь. Пуповинная кровь забирается сразу после рождения ребенка из пуповинной вены. Объем полученного материала - 50-150 мл. Количество ГСК в пуповин-ной крови невелико, это основное ограничение для ее широкого применения в качестве источника стволовых клеток для трансплантации у взрослых пациентов. Как правило, ГСК пуповин-ной крови подвергают HLA-типированию и хранят в криобанке для дальнейшего использования при неродственной аллогенной трансплантации. Перспективное направление - возможность использования пуповинной крови как источника аутологичных ге-мопоэтических клеток для самого человека.

Замораживание и хранение ГСК производят по одной технологии независимо от источника получения с использованием криопротекторов: диметилсульфоксида и гидроксиэтилкрахмала. Замороженные клетки хранят при температуре от -80 °C (при краткосрочном хранении) до - 196 °C (при длительном хранении в жидком азоте или его парах).

Для проведения трансфузии ГСК контейнер с клетками помещают в резервуар с водой при температуре 37-38 °C сразу же после извлечения из жидкого азота. После размораживания трансфузию необходимо производить немедленно для предотвращения гибели гемопоэтических клеток. При трансфузии размороженных ГСК возможно развитие осложнений, обусловленных токсичностью диметилсульфоксида: гиперемия лица, тошнота, рвота, гипертермия, боли в животе.

Виды трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) - трансфузия костномозговой взвеси или лейковзвеси после высокодозной химиотерапии, включающей максимально переносимые дозы химиопрепаратов и/или тотального облучения тела.

Виды трансплантации в зависимости от источника получения трансплантируемых ГСК:

• аллогенная трансплантация (донор ГСК - здоровый человек);

https://tОдна из основных проблем при проведении аллогенной ТГСК - поиск донора, совместимого с реципиентом по системе HLA (Human Leukocytes Antigens) или MHC (Major Histocompatibility

• аутологичная трансплантация (источник ГСК - костный мозг или периферическая кровь

Com lex). В зависимости от степени HLA-идентичности донора и реципиента и наличия родственной связи между ними выделяют:

•родственную HLA-совместимую трансплантацию - в качестве донора используют сиблинга, полностью HLA-идентичного реципиенту;

•родственную не полностью HLA-совместимую трансплантацию - родственный донор не полностью HLA-идентичен реципиенту (по одному и более HLA-антигенам);

•неродственную трансплантацию - используют ГСК неродственного донора, совместимого с реципиентом по всем или большинству HLA-антигенов.

Различия в гистосовместимости между донором и реципиентом при аллогенной трансплантации - причина развития таких грозных осложнений, как реакция «хозяин против трансплантата» (или отторжение трансплантата) и реакция «трансплантат против хозяина»

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

(РТПХ). Хотя РТПХ является серьезным осложнением и увеличивает частоту посттрансплантационной летальности, ее появление может оказать положительное влияние на течение основного заболевания, поскольку развитие РТПХ часто сопровождается эффектом «трансплантат против лейкоза (опухоли)». Это усиливает противоопухолевую эффективность, уменьшает риск развития рецидива и улучшает отдаленные результаты трансплантации.

При аутологичной трансплантации отсутствуют иммунологические осложнения, поэтому этот вид трансплантации имеет меньшую раннюю летальность. Использование высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных ГСК позволяет преодолеть лекарственную резистентность за счет увеличения дозы цитостатических препаратов. При проведении аутологичной трансплантации цель высокодозной химиотерапии - максимально полная эрадикация опухоли, а трансфузия ГСК позволяет восстановить кроветворение у пациента.

• СВV (ВСNU 300-600 мг м2, этопозид 750-2400 мг/м2, ци-клофосфамид 4800-7200 мг/м2).

Режим кондиционирования при множественной миеломе:

• мелфалан 140-200 мг/м2.

Режимы кондиционирования при солидных опухолях:

•S amp (тиотепа 500 мг/м2, циклофосфамид 6000 мг/м2, кар-боплатин 800 мг/м2);

•LАСЕ (ССNU 200 мг/м2, этопозид 1000 мг/м2, цитарабин 4000 г/м2, циклофосфамид 5,4 г/м2);

•1СЕ (ифосфамид 16 г/м2, карбоплатин 1,8 г/м2, этопозид

1,5 г/м2). Показания

Как метод терапии ТГСК нашла наиболее широкое применение при лечении гемобластозов. Однако, несмотря на большой накопленный опыт, ТГСК - чрезвычайно сложный и токсический метод лечения, сопровождающийся тяжелыми осложнениями. Поэтому вопрос о ее проведении рассматривают, если ТГСК является единственным методом лечения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

заболевания или при недостаточной эффективности безопасной стандартной терапии. При определении показаний к проведению ТГСК необходимо учитывать характер и стадию заболевания на момент трансплантации, степень гистосовместимости донора и реципиента и их вирусологический статус, клиническое состояние реципиента перед ТГСК, возраст, интенсивность и токсичность предшествующей терапии, а также характер и тяжесть осложнений в период ее проведения, наличие сопутствующих заболеваний.

• при хроническом миелолейкозе;

Выбор вида трансплантации зависит от характера заболевания и наличия HLA-совместимого донора. Выполнение аллогеннойme/medknigiТГСК при наличии HLA-совместимого донора показано:

• острых миелоидных лейкозах (кроме острого промиелоци-тарного лейкоза);

• миелодиспластическом синдроме;

• острых лимфобластных лейкозах (пациенты из группы высокого риска в первой и последующих ремиссиях, пациенты из группы стандартного риска во второй ремиссии);

• хроническом лимфолейкозе (пациенты из группы высокого риска);

• апластической анемии (тяжелая и сверхтяжелая формы).

У данной группы пациентов аллогенная ТГСК в большинстве случаев позволяет достичь полного излечения заболевания. При отсутствии донора аллогенных ГСК возможно проведение аутологичной ТГСК как этапа консолидации пациентам в ремиссии острого миелоидного лейкоза (М2, М4, М5) или острого лимфобластного лейкоза при наличии факторов неблагоприятного прогноза.

Проведение аутологичной ТГСК показано:

•для консолидации полной или частичной ремиссии у пациентов с агрессивными вариантами неходжкинских лимфом, особенно при наличии в момент диагностики прогностически неблагоприятных факторов (генерализованная стадия заболевания, большой объем

опухолевой массы, наличие двух или более очагов экстранодального поражения, высокий уровень лактатдегидрогеназы.);

•при химиочувствительном рецидиве лимфомы Ходжкина или резистентном к стандартной химиотерапии течении заболевания;

•при множественной миломе;

•при фолликулярной лимфоме (пациентам во второй и последующих ремиссиях).

https://tВсе чаще стали использовать аллогенную ТГСК при неблагоприятном течении лимфомы Ходжкина и агрессивных неходжкин-ских лимфомах, в частности при рецидивах после

аутологичной ТГСК.

Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных ГСК - важный этап лечения пациентов с некоторыми солидными опухолями. Хотя количество выполняемых трансплантаций при солидных опухолях постепенно увеличивается, результаты использования данного метода терапии у взрослых пациентов остаются скромными. Есть сведения о применении ТГСК при РМЖ, герминогенных опухолях, но вопрос об использовании этого метода лечения при данных заболеваниях открыт. В педиатрической практике проведение высокодозной химиотерапии рекомендуют пациентам с саркомой Юинга из группы риска и с метастатической формой заболевания, при герминогенных опухолях, нейробластомах, рефрактерных и рецидивных опухолях ЦНС.

Осложнения

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Осложнения, развивающиеся после ТГСК:

•ранние (возникают в течение 100 дней после трансплантации);

•поздние (возникают позднее 100 дней после трансплантации).

Осложнения раннего посттрансплантационного периода Токсические осложнения

Характер и выраженность токсических осложнений зависят от режима кондиционирования, возраста и соматического состоянияme/medknigiпациента, объема химиотерапии на предыдущих этапах

лечения, наличия сопутствующих заболеваний и некоторых других факторов. Проявлением гематологической токсичности считают панцитопению, сроки развития которой зависят от резервов костномозгового кроветворения перед началом кондиционирования, продолжительности и интенсивности подготовительного режима. Гематологическая токсичность не только неизбежное следствие применения высоких доз химиопрепаратов, но и, в ряде случаев, цель высокодозной химиотерапии (например, у больных острыми лейкозами, хроническим миелолейкозом). В период глубокой аплазии кроветворения могут развиваться тяжелые геморрагические осложнения, обусловленные как тромбоцитопенией, так и снижением синтеза основных факторов свертывания вследствие нарушения белковосинтетической функции печени. Для лечения и профилактики геморрагических осложнений необходимо проведение адекватной заместительной трансфузионной терапии тромбоконцентратами и, при необходимости, свежезамороженной плазмой. Трансфузии тромбоцитов проводят при снижении тромбоцитов до 20х109/л и менее, а также при появлении геморрагических осложнений. Трансфузии эритроцитной массы проводят при снижении гемоглобина ниже 80 г/л и появлении анемического синдрома. С целью профилактики развития посттрансфузионной РТПХ компоненты крови предварительно облучают в дозе 25 Гр.

Развитие и степень выраженности органных токсических осложнений зависят, как правило, от наличия исходных нарушений функций тех или иных органов.

Возможные токсические осложнения раннего посттрансплантационного периода.

• Поражение ЖКТ (мукозит.различной степени тяжести, тошнота, рвота, диарея).

• Геморрагический цистит - основное проявление токсического повреждения мочевыводящих

путей. Наиболее часто развивается при применении высоких доз циклофосфамида или https://tифосфамида. В последние годы частота развития тяжелого геморрагического цистита

уменьшилась благодаря профилактическому использованию уропротектора 2-мер- каптоэтансульфоната натрия (месна) и гипергидратации в дни введения циклофосфамида. В комплекс лечения геморрагического цистита включают гипергидратацию, ирригацию мочевого пузыря, трансфузии тромбоцитов для поддержания их количества в крови выше 50х109/л, обезболивающие и спазмолитические препараты. При затяжном течении цистита возможны введение в мочевой пузырь гидроксида алюминия, внутрипузырная инстилляция простагландинов, формалина (обязательно под общей анестезией), обязательным считают проведение системной антибактериальной, противовирусной, противогрибковой терапии.

• Поражение почек (почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром). Развитие почечной недостаточ-

ности после трансплантации обусловлено не столько высокодозными режимами кондиционирования, сколько необходимостью одновременного применения нескольких нефротоксических препаратов в посттрансплантационном периоде (циклоспорин, антибиотики, амфотерицин B, противовирусные препараты).

• Интерстициальное поражение легких неинфекционного генеза - идиопатическая интерстициальная пневмония. Факторы риска при развитии данного осложнения - тотальное

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

облучение тела, предшествующая лучевая терапия на область грудной клетки, пожилой возраст, РТПХ.

• Токсический гепатит.

• Нейротоксичность (бусульфан, циклоспорин, ацикловир, ганцикловир).

• Поражение сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца, кардиомиопатия).

• Водно-электролитные нарушения. Веноокклюзионная болезнь печени

• Поражение кожи (постлучевойme/medknigiдерматит, токсидермия, алопеция).

Причина развития веноокклюзионной болезни (ВОБ) печени - токсическое повреждение эндотелия посткапиллярных синусоидов третьей зоны метаболитами некоторых химиопрепаратов. Повреждение эндотелия вызывает адгезию тромбоцитов, активацию свертывания и угнетение фибринолиза. Развивается отек эндотелия, сужается просвет сосудов, замедляется печеночный кровоток. Нарушение оттока крови по печеночным венам ведет к развитию портальной гипертензии, некрозу гепатоцитов и печеночной недостаточности. Основные клинические признаки ВОБ печени:

• тромбоцитопения, рефрактерная к трансфузиям;

• полиорганная недостаточность (развивается редко).

Клинические и лабораторные признаки ВОБ печени не специфичны, в связи с чем частота развития этого осложнения, по данным разных трансплантационных центров, колеблется в широких пределах - 10-60%. Основной метод профилактики ВОБ печени - назначение гепарина внутривенно.в виде постоянной инфузии в дозе 150-200 ЕД/кг в сутки. Лечение ВОБ печени симптоматическое

Инфекционные осложнения

https://tАгранулоцитоз и тяжелый иммунодефицит (особенно после аллогенной ТГСК) приводят к развитию у реципиентов ГСК тяжелых инфекционных осложнений, имеющих склонность к

молниеносному течению. В связи с этим в ряде случаев необходимо проведение профилактики инфекционных осложнений. Эмпирическую антибактериальную терапию начинают немедленно при появлении фебрильной лихорадки. Схема первого этапа эмпирической антибактериальной терапии

при отсутствии очага инфекции включает, как правило, два препарата (цефоперазон/сульбактам + ми-кацин; цефепим + амикацин), также возможна монотерапия (пиперациллин/тазобактам). При отсутствии ухудшения состояния дальнейшую коррекцию терапии осуществляют через 48-72 ч. При появлении дополнительной информации (клиническая картина, результаты бактериологического исследования) необходимые изменения производят немедленно. На дальнейших этапах эмпирической антибактериальной терапии обычно применяют карбапенемы (имипенем, меропенем), а также ванкомицин, и при отсутствии эффекта часто назначают противогрибковые, противовирусные препараты. В связи с высоким риском развития инфекционных осложнений при проведении ТГСК большое значение придают организации профилактических мероприятий:

• пребывание пациента в изолированной палате с ламинарным потоком воздуха;

• стерилизация белья, обработка предметов и палаты антисептиками;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi