- •Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Кафедра Госпитальной Хирургии №1
- •Аортальный стеноз – сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к
- •Классификации аортального стеноза
- •Этиология редких форм аортального стеноза
- •Этиология клапанного стеноза
- •Патогенез клапанного стеноза
- •В течение длительного времени (до 15-20 лет) порок остаётся полностью компенсированным, несмотря на
- •Выраженная гипертрофия сопровождается диастолической дисфункцией ЛЖ, возникающей прежде всего из-за нарушения податливости мышечной
- •По причине роста давления в левом предсердии и, соответственно, лёгочных венах, воздействие любых
- •Нарушения коронарной перфузии при аортальном стенозе наступают достаточно рано. Они обусловлены:
- •Декомпенсация
- •Иногда, при значительном расширении ЛЖ и фиброзного кольца митрального клапана наступает его относительная
- •Клиническая картина
- •Осмотр
- •Пальпация и перкуссия
- •2). В стадии декомпенсации
- •Аускультация
- •При значительном сужении аортального клапана пульс становится малым, низким и редким. При этом
- •Инструментальная диагностика
- •При рентгенографии
- •Эхо-КГ А).Двухмерное исследование
- •Катетеризация сердца
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Протезы аортального клапана
- •Биопротезы
- •Выбор протеза
- •Показания к имплантации биопротезов
- •Техника операции
- •Рассечение аорты
- ••Протезирование аортального клапана механическим или каркасным биопротезом
- •В случаях выполнения сочетанной операции протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования, если используется
- •Расширение диаметра корня аорты по методу R. Nicks
- •Протезирование аортального клапана бескаракасным биопротезом
- •Аортотомия для имплантации биопротеза в субкоронарную позицию
- •Измерение размера и уменьшение диаметра кольца аортального клапана
- •В дальнейшем проводится фиксация основания синусов Вальсальвы биопротеза к к корню аорты непрерывным
- •Имплантация по типу «полного корня аорты»
- •Протезирование аортального клапана пульмональным аутографтом (операция Росса)
- •Рассечение легочной артерии и оценка клапана легочной артерии
- •Диссекция пульмонального аутографта
- •Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу полного корня
- •Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу «включенного цилиндра»
- •В легочную позицию имплантируется пульмональный криоконсервированный аллографт с диаметром на 4-6 мм больше,
- •Транскатетерная имплантация аортального клапана
- •Виды транскатетерных протезов аортальных клапанов
- •Результаты аортального протезирования
Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Кафедра Госпитальной Хирургии №1
Аортальный стеноз
Выполнила:
студентка 5 курса лечебного факультета
Москва 2014
Аортальный стеноз – сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из ЛЖ и резкому возрастанию градиента давления между ЛЖ и аортой. Является самым часто встречающимся у взрослых пороком сердца.
Стенозом устья аорты страдает 2,6-8,9 % населения, частота случаев заболевания увеличивается с возрастом.
Классификации аортального стеноза
•По этиологии: врождённый или приобретённый.
•По форме: подклапанный, клапанный, надклапанный.
•По степени тяжести
|
Скорость потока |
Средний градиент |
Площадь |
|
Степень стеноза |
через клапан |
давления между |
аортального |
|
ЛЖ и аортой |
||||
|
аорты, м/с |
клапана, см2 |
||
|
мм.рт.ст. |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Лёгкий |
<3,0 |
<25 |
>1,5 |
|
|
|
|
|
|
Умеренный |
3,0-4,0 |
25-40 |
1,0-1,5 |
|
|
|
|
|
|
Тяжёлый |
>4,0 |
>40 |
<1,5 |
|
|
|
|
|
Этиология редких форм аортального стеноза
Надклапанный стеноз является |
|
следствием генетических |
|
заболеваний. Входит в структуру |
|
некоторых наследственных |
|
синдромов, например синдрома |
|
Вильямса (идиопатическая |
|
гиперкальциемия, гротескные черты |
|
лица, задержка развития, |
|
низкорослость и множественные |
|
стенозы аорты и ветвей легочной |
|
артерии) или развивается на фоне |
|
тяжёлой наследственной |
|
гиперлипидемии. |
|
Подклапанный стеноз - врождённый |
|
порок , однако затруднение |
Пациент с синдромом Вильмса |
кровотока ниже уровня аортального |
|
клапана развивается также при |
|
гипертрофической кардиомиопатии. |
|
Этиология клапанного стеноза
• Частые причины
Атеросклероз аорты Хроническая ревматическая болезнь сердца. Инфекционный эндокардит
Дегенеративный кальциноз врождённого двустворчатого или нормального трёхстворчатого клапана и атеросклероз аорты.
Врождённый стеноз устья аорты
•Редкие причины: Хроническая почечная недостаточность, карциноидный синдром, сахарный диабет, болезнь Педжета, системная красная волчанка, охроноз.
Патогенез клапанного стеноза
Сужение устья аорты и затруднение оттока крови из ЛЖ приводят к значительному росту систолического градиента давления, который может достигать 50 мм.рт.ст и выше. В результате резко возрастают систолическое давление внутримиокардиальное напряжение. Значительное и длительное увеличение постнагрузки приводит к развитию выраженной концентрической гипертрофии миокарда. При этом полость желудочка не увеличивается в размерах.
В течение длительного времени (до 15-20 лет) порок остаётся полностью компенсированным, несмотря на высокий градиент давления гипертрофированный ЛЖ обеспечивает нормальный сердечный выброс и уровень АД (по крайней мере в покое). Этому способствуют также брадикардия и компенсаторное удлинение систолы ЛЖ.
Выраженная гипертрофия сопровождается диастолической дисфункцией ЛЖ, возникающей прежде всего из-за нарушения податливости мышечной массы желудочка и угнетения процесса активного расслабления миокарда. Нарушение диастолического наполнения сопровождается ростом конечного диастолического давления и давления наполнения. В результате увеличивается давление в левом предсердии, которое усиливает свои сокращения. Увеличение вклада предсердия в формирование сердечного выброса является вторым важным компенсаторным механизмом поддержания нормального сердечного выброса. Если предсердие «выпадает» из сокращения (например вследствие фибрилляции) – состояние больных ухудшается.
По причине роста давления в левом предсердии и, соответственно, лёгочных венах, воздействие любых неблагоприятных факторов (физическая нагрузка, подъём АД, фибрилляция предсердий) может привести к появлению клинических признаков диастолической левожелудочковой недостаточности.
Также при физической нагрузке развивается нарушение перфузии головного мозга, обусловленное неспособностью гипертрофированного миокарда к увеличению ударного объёма.
Нарушения коронарной перфузии при аортальном стенозе наступают достаточно рано. Они обусловлены:
•Выраженным преобладанием мышечной массы над количеством капилляров
•Повышением конечного диастолического давления и уменьшением диастолического градиента между аортой и ЛЖ, под действием которого и осуществляется коронарный кровоток.
•Сдавлением субэндокардиальных сосудов гипертрофированным миокардом ЛЖ.