3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ШАХНАЗАРЯН АРСЕН МИХАЙЛОВИЧ
ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КАРОТИДНОГО БАССЕЙНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: кандидат медицинских наук, доцент А.П. ПОПОВ
СТАВРОПОЛЬ - 2013
2
О Г Л А В Л Е Н И Е
Стр.
Введение…………………………………………………………………………... 5
Глава 1. Обзор литературы ……………………………………………………… 11
Глава 2. Клинический материал и методы исследования…………………….... 34
Глава 3. Роль методов исследования пациентов в определении оптимальных сроков каротидных реконструкций ………………………………………..….... 47
Глава 4. Технические аспекты каротидных реконструкций в остром периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения …………………..……. 70
Глава 5. Результаты каротидных реконструкций, выполненных в различные сроки с момента ОНМК. Алгоритм хирургической тактики при ОНМК ……. 99
Заключение……………………………………………………………………….. 118
Выводы…………………………………………………………………………… 126
Практические рекомендации……………………………………………………. 127
Список литературы…………………………………………………………….… 128
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД |
- артериальное давление |
АСБ |
- атеросклеротическая бляшка |
БЦА |
- брахиоцефальные артерии |
ВВШ |
- временный внутрипросветный шунт |
ВСА |
- внутренняя сонная артерия |
ГМ |
- головной мозг |
ИБС |
- ишемическая болезнь сердца |
КИМ |
- комплекс «интима-медиа» |
КЭЭ |
- каротидная эндартерэктомия |
МАГ |
- магистральные артерии головы |
МК |
- мозговой кровоток |
МРА |
- магнитно-резонансная ангиография |
МРТ |
- магнитно-резонансная томография |
МСКТ |
- мультиспиральная компьютерная томография |
МСКТА |
- мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография |
НМК |
- нарушение мозгового кровообращения |
НСА |
- наружная сонная артерия |
ОНМК |
- острое нарушение мозгового кровообращения |
ОИНМК |
- острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения |
ОИМ |
- острый инфаркт миокарда |
ОСА |
- общая сонная артерия |
РКА |
- рентгеноконтрастная ангиография |
СГ |
- синдром гиперперфузии |
СМН |
- сосудисто-мозговая недостаточность |
ТИА |
- транзиторные ишемические атаки |
ТКДГ |
- транскраниальная допплерография |
ТКДС |
- транскраниальное дуплексное сканирование |
УЗДГ |
- ультразвуковая допплерография |
4
УЗДС |
- ультразвуковое дуплексное сканирование |
УЗИ |
- ультразвуковое исследование |
ЧМН |
- черепно-мозговой нерв |
ECST |
- European Carotid Surgery Trial - Европейское исследование |
хирургического лечения каротидных стенозов |
|
NASCET |
- North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - |
Североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии при |
|
симптомных каротидных стенозах |
|
NIHSS |
- National Institutes of Health Stroke Scale - шкала Национального |
института здоровья США
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем современной медицины, что определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью, тяжелой инвалидизацией пациентов [Скворцова, 2009].
Основное значение среди нарушений церебрального кровообращения занимают поражения головного мозга ишемического характера, обусловленные атеросклеротическим стенозом сонных артерий [Верещагин Н.В., 2002; Покровский А.В., 2004].
Хирургическое лечение стенозирующего атеросклеротического поражения внутренних сонных артерий в настоящее время не имеет альтернативы [W.S.Moore et al, 2007]. Зарубежные рандомизированные мультицентровые исследования, а также многочисленные работы, проведенные в нашей стране, доказали превосходство хирургических методов перед консервативными в отношении профилактики острой ишемии головного мозга. Каротидные реконструкции при атеросклеротическом поражении сонных артерий носят преимущественно профилактический характер [Покровский А.В., 2004; Balota E., 2007]. При этом предупреждается не только развитие острых нарушений мозгового кровообращения, но и прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии, деменции сосудистого генеза. Операция каротидная эндартерэктомия в настоящее время является одним из основных методов лечения стенозирующего поражения экстракраниального сегмента сонных артерий. Показания к каротидной эндартерэктомии определяется не только на основании данных клинических, ангиографических, ультразвуковых исследований, но и на функциональных особенностях мозгового кровообращения. Все большее внимание уделяется снижению периоперационных осложнений и летальности [Покровский А.В., 2004].
6
За последнее время хирургия сонных артерий претерпела значительный прогресс. Разрабатываются новые диагностические методики, совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, расширяются показания к оперативному лечению [C.S. Roderts et al., 2007]. Однако остается нерешенным вопрос раннего оперативного лечения стенозирующего поражения сонных артерий у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Оптимизация сроков лечения пациентов способствовала бы не только предотвращению повторных транзиторных ишемических атак или ишемических инсультов, возникающих ежегодно примерно у 20% пациентов, но и улучшению качества жизни, самообслуживания, социальной реабилитации выживших пациентов, а у части из них – восстановлению трудоспособности. Изучение этого аспекта является весьма актуальной задачей с учетом возрастающего количества пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Цель исследования
Улучшение результатов реконструктивной хирургии сонных артерий у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения путѐм выбора оптимальных сроков оперативного лечения.
Задачи исследования
1.Проанализировать применяемые методы комплексной диагностики больных с острым нарушением мозгового кровообращения в плане определения показаний к экстренной хирургической коррекции патологии экстракраниального отдела сонных артерий.
2.Провести сравнительную характеристику различных способов каротидных реконструкций в различные сроки после острого нарушения мозгового кровообращения, определить показания к каждому из них.
7
3.Изучить специфику анестезиологического обеспечения экстренных реконструктивных операций на сонных артериях у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, а также особенности ведения данных пациентов в раннем послеоперационном периоде.
4.Проанализировать частоту и характер осложнений при экстренных операциях реваскуляризации сонных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
5.Разработать универсальный, объективный и патогенетически обоснованный алгоритм, позволяющий на основе комплексного обследования пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения определять оптимальные сроки проведения оперативного лечения.
Научная новизна работы
1.Впервые на большом клиническом материале изучена роль применяемых методов исследования в аспекте определения оптимальных сроков каротидных реконструкций с момента ОНМК.
2.Проведен комплексный анализ используемых способов каротидных реконструкций, выполненных в различные сроки с момента ОНМК.
3.Изучена специфика анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях у больных в остром периоде нарушения мозгового кровообращения, а также особенности ведения данных пациентов в раннем послеоперационном периоде.
4.На достаточном количестве клинических наблюдений проведена систематизация ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения каротидных стенозов у симптомных пациентов.
5.С учетом выявленных клинически значимых факторов риска впервые разработан алгоритм хирургической помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения с указанием оптимальных сроков каротидных реконструкций.
8
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Каротидные реконструкции у симптомных пациентов имеют не только профилактический, но и лечебный эффект, и при этом выраженность положительной динамики напрямую зависит от сроков операции.
2.Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий является важнейшим методом исследования, позволяющим в кратчайшие сроки после ОНМК проводить отбор симптомных пациентов для экстренных каротидных реконструкций.
3.Срок хирургической реваскуляризации сонных артерий с момента ОНМК не оказывает прямого влияния на выбор методики каротидной реконструкции.
4.Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта должно предусматривать комплекс мер, направленных на профилактику геморрагической трансформации очага инсульта.
5.Пациенты, оперированные в ранние сроки после ОНМК, не имеют статистически значимых отличий по частоте развития послеоперационных осложнений и уровню летальности по сравнению с больными, оперированными в поздние сроки.
Практическая ценность работы
В исследовании разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий на основании результатов комплексного обследования пациентов выбрать оптимальный срок хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий. Это позволило снизить частоту осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозирующим поражением сонных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
9
Внедрение результатов исследований
Разработанный алгоритм определения оптимальных сроков каротидных реконструкций у симптомных пациентов после острого ишемического нарушения мозгового кровообращения внедрен в практику работы неврологического отделения для больных с ОНМК, отделения сосудистой хирургии, отделений нейрореанимации и кардиореанимации ГБУЗ СК «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи», а также неврологического отделения для больных с ОНМК и отделения нейрореанимации ГКБ №3 г. Ставрополя.
Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, кафедры госпитальной хирургии, кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничных конференциях в ГБУЗ СК «Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи» и МБУЗ ГКБ №3 (город Ставрополь, 2011-2013гг); Второй научно-практической конференции гериатров Северо-Кавказского федерального округа, (город Пятигорск, ноябрь 2011г); XX, XXI Итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМУ с международным участием (город Ставрополь, 2012-2013гг); 23 (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (город Санкт-Петербург, 29-30 июня – 1 июля 2012г); III съезде хирургов Юга России (город Астрахань, 18-20 сентября 2013г).
10
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 15 рисунков. Список литературы включает 221 источник (114 отечественных и 107 иностранных).
Номер государственной регистрации 0104000127.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения РФ на базе отделения сосудистой хирургии ГБУЗ СК «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи».