3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

Таблица 25

Динамика сегментарной сократимости в условиях пробы с НТГ, ДТ и их комбинации у больных ИБС (n=48)

3.2.4. Сравнительная оценка результатов эхокардиографии и тканевого допплерографического исследования в условиях нитроглицериновой пробы

Общеизвестным ограничением стресс-эхокардиографии является некоторая субъективность и зависимость результатов от опыта исследователя. В этой части исследования мы изучали динамику локальной сократимости под контролем импульсного тканевого допплерографического исследования и сравнивали полученную количественную информацию с данными визуальной оценки в условиях теста с нитроглицерином. В литературных источниках мы нашли недостаточно данных о динамике локальной систолической функции миокарда ЛЖ в условиях нитроглицериновой пробы под контролем импульсного тканевого допплеровского исследования.

Вусловиях пробы с нитроглицерином оценивали динамику пиковой систолической скорости сокращения сегментов у 26 пациентов с ИБС, ПИКС и проводили сравнение с данными визуальной оценки.

Висследованиях на здоровых добровольцах было выявлено, что показатели систолической и диастолической функции сегментов ЛЖ зависят от их локализации [196]. Исходя из этого сравнение скоростей сегментов без учета их расположения было бы некорректным.

Проведенный в состоянии покоя анализ значений пиковой скорости в нормокинетичных сегментах ЛЖ выявил достоверные различия

взависимости от локализации: сегменты верхушечной области сокращались с достоверно меньшей скоростью, чем базальные (табл. 26). Несмотря на это, различия прироста пиковой скорости в условиях пробы

с нитроглицерином были статистически незначимы, и степень прироста не зависела от расположения сегментов (IR составил 1,23 0,08 у. е.).

191

Амплитуда волны s в асинергичных сегментах была достоверно ниже, чем в регионах с нормальной сократимостью той же локализации (табл. 26). Однако прирост пиковой скорости в асинергичных сегментах, которые при проведении стресс-эхокардиографии улучшали свою сократимость в ответ на прием нитроглицерина (жизнеспособные регионы), также не зависел от локализации сегментов и достоверно не отличался от изменений пиковой скорости в сегментах с нормальной сократимостью (IR — 1,21 0,07 у. е.).

Результат анализа динамики показателей локальной контрактильности по данным импульсного тканевого допплеровского исследования показал, что в дисфункциональных регионах, в которых не отмечалось прироста кинеза по данным визуальной оценки, степень увеличения пиковой скорости была достоверно ниже, чем в нормокинетичных и жизнеспособных областях (IR — 1,06±0,05 у. е.)

Данные корреляционного анализа позволили выявить значимые связи между приростом пиковой систолической скорости и динамикой сократимости при визуальной оценке. Коэффициент корреляции Спирмена между этими показателями составил R=0,96 при р<0,001.

Итак, изменения сократимости асинергичного миокарда, определяемые визуально и оцениваемые в баллах, коррелируют с динамикой амплитуды пиковой систолической волны по данным импульсного тканевого допплерографического исследования в условиях фармакологической пробы с НТГ.

Рис. 14. Динамика пиковой систолической скорости (PSV) в сегментах по данным тканевой допплерографии

192

3.2.5.Сопоставление данных регионарной сократимости

икровообращения миокарда по результатам перфузионной сцинтиграфии с 99mТс-Технетрилом и эхокардиографии при пробе

стаблетированным нитроглицерином

Мнение ряда авторов о непосредственном влиянии нитроглицерина на сердечную мышцу является противоречивым. Так, одни свидетельствуют о его положительном инотропном влиянии, а другие, в свою очередь, указывают на угнетающее воздействие на миокард. С целью изучения контрактильности и перфузии миокарда под воздействием нитроглицерина совместно с лабораторией РНМИ (научный руководитель д. м. н. Лишманов Ю. Б.) было проведено исследование 22 пациентов. Для этого была проведена последовательно нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99mТс-Технетрилом с таблетированным нитроглицерином и фармакологический тест под контролем эхокардиографии. Сравнение результатов эхокардиографии и томосцинтиграфии в покое показало высокую степень корреляции соответствующих показателей: коэффициент корреляции Спирмена между изменением перфузии и контрактильности диссинергичных сегментов составил R=0,71, р<0,01.

На пике действия нитроглицерина по данным ультразвукового сканирования происходило значимое изменение в состоянии сегментарной сократимости: возросло количество нормокинетичных сегментов, уменьшилось количество дисcинергичных сегментов.

При исследовании регионарной перфузии в условиях нагрузки нитроглицерином отмечено достоверное уменьшение количества и изменение качества (размеров, глубины, локализации) дефектов перфузии, которые статистически значимо были сопоставимы с данными эхокардиографии. Коэффициент корреляции Спирмена составил R=0,70, р < 0,01. Результаты сравнения представлены в таблице 27 и на рисунке 15.

Итак, в ходе сравнительного исследования регионарной сократимости и регионарной перфузии убедительно показано, что улучшение сегментарной контрактильности в условиях пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина по данным ультразвукового исследования сопровождается таким же достоверным увеличением регионарной перфузии по данным нагрузочной томосцинтиграфии.

194

Рис. 15. Изменения регионарной сократимости и перфузии миокарда ЛЖ у больных ИБС в условиях фармакологического теста с НСЛ

Таблица 27

Динамика показателей сегментарной сократимости и регионарной перфузии в исходном состоянии в условиях теста с нитроглицерином

Примечание: * — достоверные различия по сравнению с покоем, p<0,05.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что улучшение регионарной сократимости диссинергичных сегментов ЛЖ в условиях эхокардиографической фармакологической пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина сопровождается увеличением локальной микроциркуляции в этих же областях.

3.2.6. Влияние агониста μ- и δ-опиоидных рецепторов даларгина на состояние сократительной функции сердца и коронарной перфузии у пациентов с ИБС

Процесс изучения методов оценки гемодинамических резервов сердца находится в стадии активного накопления исследовательского материала с предложением множества нагрузочных тестов и способов

195

регистрации сократимости и кровотока. Нередко эти методы оказываются весьма дорогостоящими и небезопасными для пациента. С каждым годом увеличивающийся арсенал средств диагностики, опирающихся на сложную технику и новейшие препараты с привлечением рентгено-ангио- графических и радионуклидных методов, дает невиданные ранее возможности для определения состояния сосудистого русла и перфузионного резерва сердца. На этом фоне все больше исследователей уделяет внимание разработке более доступных, недорогостоящих и нетравматических методов исследования для внедрения в широкую врачебную практику.

Целью данного фрагмента работы стало изучение воздействия даларгина на сердечно-сосудистую систему для определения выраженности эффектов препарата, а также для оценки частоты и вида побочных реакций у больных ИБС.

На данном этапе исследования нами было изучено влияние D-Ala2, Leu5,Arg6-энкефалина (даларгина) на состояние общей и сегментарной контрактильности и коронарной перфузии миокарда у больных с ИБС. Кроме того проводилась оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов под действием данного пептида.

Было обследовано 25 мужчин со стабильной стенокардией II—III ФК на 15—25-е (в среднем 20±2,8) сутки после крупноочагового инфаркта миокарда с целью изучения влияния даларгина на глобальную и регионарную сократимость миокарда ЛЖ. Чтобы избежать ортостатического коллапса, пациенты находились в горизонтальном положении во время введения препарата. После каждой введенной дозы даларгина регистрировали АД, ЧСС, ЭКГ, проводили оценку показателей внутрисердечной гемодинамики и контрактильности по данным эхокардиографии.

По данным ультразвукового сканирования в исходном состоянии 60,25 % сегментов имели нормальный кинез, 35 % сегментов — гипокинез, в 4,75 % — акинез (рисунок 16).

Ⱥɤɢɧɟɡ Ƚɢɩɨɤɢɧɟɡ ɇɨɪɦɨɤɢɧɟɡ Ⱥɤɢɧɟɡ Ƚɢɩɨɤɢɧɟɡ ɇɨɪɦɨɤɢɧɟɡ Ⱥɤɢɧɟɡ Ƚɢɩɨɤɢɧɟɡ ɇɨɪɦɨɤɢɧɟɡ

Рис. 16. Сегментарная сократимость у больных ИБС в условиях пробы с даларгином

196

При введении 1-й дозы даларгина (0,1 мг/кг) количество ассинергичных сегментов достоверно снизилось на 24,75 %(р<0,05), количество сегментов с нормальной сократимостью составило 75,25 % (при p<0,05).

Во время введения второй дозы (0,2 мг/кг) препарата нормокинез наблюдался в 88,25 % сегментах, гипокинез — в 10,5 %, акинез — в 1,25 %.

После введения 3-й дозы (0,3 мг/кг) количество нормокинетичных сегментов статистически значимо увеличилось до 88,5 % (р<0,05), количество гипокинетичных сегментов снизилось до 10,75 %, а количество акинетичных сегментов — до 0,75 %.

Таблица 28

Глобальная и сегментарная сократимость по данным ЭхоКГ в условиях пробы с даларгином

Примечание: ЭхоКГ-ДАЛ — эхокардиография с внутривенным введением даларгина; n — количество сегментов;

* — достоверные различия по сравнению с исходным состоянием, p<0,05.

При дальнейшем наращивании доз даларгина динамики кинеза сегментов не наблюдалось, более того, общая и регионарная сократимость ЛЖ постепенно вернулась к исходному уровню.

Наши данные свидетельствуют: наращивание дозы даларгина от 1 до 3 сопровождалось прогрессивным усилением локальной и глобальной сократимости ЛЖ, дальнейшее увеличение доз даларгина до 8 в условиях резистентности миокарда не сопровождалось соответствующим приростом сократимости. Таким образом, эффективная доза даларгина, необходимая и достаточная для оценки функционального состояния ЛЖ, составила 0,3 мг/кг (таблица 28).

197

Отмечались изменения показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ.

Начиная с 1-й дозы введения даларгина, пик раннего диастолического наполнения (Е) и отношение пика раннего диастолического наполнения к пику позднего диастолического наполнения (Е/А) достоверно (p<0,05) уменьшались по сравнению с исходным состоянием (рис. 17, 19), тогда как пик позднего диастолического наполнения (А) и фаза изоволюмического расслабления (ФИР) статистически значимо увеличивались, начиная со 2-й дозы инъекции препарата (рис. 18, 20). На протяжении всего времени исследования под действием даларгина происходило увеличение ЧСС (p<0,05), при этом уровень САД уменьшился лишь на 4-й дозе, а ДАД достоверно не изменилось.

Динамика показателей диастолической функции у больных ИБС в исходном состоянии и в условиях пробы с даларгином

198

На пике действия даларгина для оценки регионарной перфузии вводили 99mTc-Тетрофосмин в дозе 10 μKu. По данным миокардиосцинтиграфии, под действием даларгина количество зон c нормальным регионарным кровообращением статистически значимо возросло с 56,0 % до 64,5 %, количество гипоперфузируемых сегментов снизилось по сравнению с покоем с 40,8 до 33,9 %, а количество аперфузированных — с 3,2 до 1,6 % (рис. 21).

*— статистически значимые различия по сравнению с исходным состоянием

Рис. 21. Значения показателей перфузии миокарда в условиях пробы с даларгином

Влияние нитроглицерина на глобальную и локальную сократимость миокарда ЛЖ

Под влиянием нитроглицерина происходит активизация работы миокарда как за счет снижения потребления сердечной мышцей кислорода при уменьшении преднагрузки, постнагрузки и конечного диастолического давления, так и за счет улучшения регионарной микроциркуляции [61]. Существует мнение ряда авторов и о прямом воздействии нитроглицерина на миокард [404].

На данном этапе исследования было проведено изучение изменений локальной диссинергии при ультразвуковом сканировании сердца в исходном состоянии и в условиях фармакологической пробы с таблетированным нитроглицерином. С этой целью после инфузии даларгина провели тест с нитроглицерином. Анализу подвергнуто 96 сегментов (таблица 29).

199

В состоянии покоя в 38,5 % сегментов отмечался гипокинез, а в остальных 61,5 % сегментов регистрировался нормокинез. Акинез не был выявлен ни в одном сегменте. Под действием нитроглицерина отмечалось следующее изменение локальной контрактильности: количество нормокинетичных сегментов увеличилось до 89,6%, соответственно количество гипокинетичных сегментов снизилось до 10,4 %.

Таблица 29

Изменения сегментарной сократимости ЛЖ у больных ИБС в условиях пробы с нитроглицерином

Улучшение общей сократимости выражалось в приросте ФВ ЛЖ. За счет хронотропного эффекта нитроглицерина наблюдалось увеличение ЧСС.

Сопоставление данных регионарной сократимости и кровообращения миокарда по результатам перфузионной сцинтиграфии с 99mTc-Тетрофосмином и стресс-эхокардиографии с применением даларгина

На данном этапе исследования изучались в сравнительном аспекте изменения регионарной сократимости по данным ультразвукового сканирования сердца и регионарной перфузиии по данным ОЭКТ с 99mТс-Тетрофосмином до введения даларгина и на пике его инотропного эффекта.

Обследовано 19 пациентов с ХИБС. Результаты исследований представлены в таблице 30.

При сопоставлении состояния регионарной сократимости по данным стресс-ЭхоКГ и перфузии по данным ОЭКТ было выявлено следующее: по данным эхокардиографии нормальный кинез выявлен в 61,5 %, а по данным томосцинтиграфии нормальная микроциркуляция в 56,0 %; гипокинез наблюдался в 33,2 %, гипоперфузия — 40,8 %; акинез зарегистрирован в 5,3 %, аперфузия — в 3,2 % всех исследованных сегментов.

200