- •Лекция 1
- •АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА В ХИРУРГИИ
- •1) быть стойким при длительном хранении;
- •2) не разлагаться и не терять своей активности при соприкосновении с тканями организма;
- •3) иметь лекарственную форму удобную для его применения;
- •ПОСТГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ
- •Схема 2
- •Техника различных способов местного обезболивания
- •Новокаиновые блокады
- •Схема 3
- •Классификация хирургических операций
- •Операционный период
- •ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •Общие мероприятия в послеоперационном периоде
- •Послеоперационные осложнения
- •Фазы послеоперационного периода
- •Лекция 9
- •Факторы, влияющие на развитие
- •Лекция 10
- •Схема 9
- •Клинико-морфологические изменения
- •Схема 10
- •Лекция 11
- •Оперативное лечение местного гнойного процесса
- •Схема лечения гнойной раны
- •Лекция 13
- •ОЖОГИ, ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
- •ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
- •Лекция 15
- •АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •Схема 15
- •Общие принципы лечения
- •Лекция 16
- •Лекция 17
- •АНТИБИОТИКИ В ХИРУРГИИ
- •Лекция 18
- •ТРАВМА, ТРАВМАТОЛОГИЯ, ТРАВМАТИЗМ
- •ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
- •ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ТРАВМАТИЗМА (%)
- •ВСЕГО
- •Лекция 19
- •ПЕРЕЛОМЫ
- •Классификация переломов
- •Клиническая картина при переломе костей
- •боли – это является диагностическим признаком перелома кости. Однако следует помнить, что боль не всегда абсолютный признак перелома, так как она является и признаком повреждения мягких тканей – ушиба, растяжения, разрыва и т.д.
- •Диагностика переломов костей
- •Лекция 20
- •ВЫВИХИ
- •Классификация вывихов
- •Классификация повреждений грудной клетки
- •Лекция 22
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •Классификация повреждений брюшной стенки
- •Лекция 23
- •Таблица 10
- •Уровень
- •глубины
- •Определение
- •Ясное
- •Оглушение
- •Лекция 24
- •Лекция 25
- •ОМЕРТВЕНИЯ ТКАНЕЙ
- •Лекция 26
- •Лекция 27
- •Лекция 28
- •Магнтно-резонансная томография
Лекция 15
АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Анаэробная инфекция мягких тканей – своеобразный патологический процесс полимикробного характера, вызываемый анаэробными возбудителями. Чаще всего анаэробная инфекция мягких тканей является грозным осложнением раневого процесса (синонимы: анаэробная гангрена, антонов огонь, белая гангрена, газовая гангрена-флегмона, газовый целлюлит, газовый отек, токсическая газово-гангренозная инфекция и пр.). В отличие от воспалительного процесса, вызываемого аэробными микроорганизмами, при анаэробной инфекции признаки воспалительной реакции отсутствуют, а на первое место выступают прогрессирующее омертвение тканей, отек и газообразование, сопровождающиеся выраженным отравлением организма продуктами жизнедеятельности анаэробов – специфическими токсинами и продуктами тканевого распада.
История. Первое описание анаэробной инфекции мягких тканей было сделано в 1562 г. Амбруазом Паре (Ambroise Pare), назвавшимеегоспитальнойгангреной, ав1839 г. Вельпо (Velpeau) описал клиническую картину анаэробной инфекции, поставив ее в связь с травмой и дав ей название травматической гангрены.
В 1853 г. французский хирург Мезоннев (Maisonneuve), описывая клиническую картину анаэробной инфекции, дает ей название «молниеносная гангрена». Этот термин сохранился и до настоящего времени. Русский хирург Н.И. Пирогов дал классическое описание анаэробной инфекции под названием «местный ступор», «острый злокачественный отек»,
246
поставив ее в связь с «травматической эпидемией, т.е. войной. Он же впервые дал исчерпывающий анализ причин, способствующих развитию и распространению анаэробной инфекции во время войны, указав при этом, что частота данного заболевания было неодинакова в период различных войн. Так, было отмечено, что во время тяжелой обороны Севастополя анаэробная инфекция наблюдалась чаще, чем во время наступательной франко-прусской войны. Причиной тому были очень тяжелые условия эвакуации раненых из Севастополя. Главную же причину колебания числа раневых «зараз» Н.И. Пирогов видел в разнице применения оружия, а, следовательно, и в различном характере ранений. Он отмечал также роль погоды и питания воинов, указывал на значение переутомления и психического состояния их, не говоря уже о первостепенной роли организации медицинской помощи, для возникновения анаэробной инфекции.
Это подтвердилось наблюдениями и последующих лет. Так, по данным Ховарда (Howard, 1954), который сравнивал данные войны в Корее с данными мировых войн, газовая гангрена во время первой мировой войны составляла 5%, во время второй мировой войны – 0,17%, во время войны в Корее – 0,07%, а летальность при этом была соответственно –
27,6%, 31,3% и 0%.
Данные литературы показывают, что анаэробная инфекция мягких тканей имеет наибольшее распространение во время военных действий. Однако, как следует из клинической практики, развитие анаэробной инфекции возможно и в мирное время. Это подтвердили специальные исследования, которые с несомненностью установили бактериологические предпосылки к ее развитию.
Безусловно, вероятность развития анаэробной инфекции значительно выше у больных с обширными размозженными ранами, сопровождающимися повреждением сосудов и костей. Но клиническая практика особенно последних десятилетий показала, что возможны и другие условия для развития анаэробной инфекции. Так было выявлено, что в хирур-
247
гических и гинекологических отделениях у больных, перенесших операции на органах брюшной полости или имеющих пролежни, высеваются бактероиды – неспорообразующие анаэробные бактерии. Нередко анаэробы высевают из отделяемого глубоких ран, содержимого легочных абсцессов, абсцессов головного мозга, из остеомиелитических свищей. Участие анаэробных бактерий в возникновении гнойных процессов в мягких тканях известно давно. В.Ф. ВойноЯсенецкий в 1956 г. указывал, что большую роль в патогенезе хирургической инфекции играют анаэробные бактерии.
Следует особо отметить, что при наличии в ране возбудителей анаэробной инфекции анаэробная инфекция может не развиться. Так, А.Н. Беркутов (1972) приводит данные о наличии анаэробных бактерий в 60-70% и даже в 90% ран, однако клиническая картина анаэробной инфекции мягких тканей развилась лишь в 1-2% из этих случаев.
Этиология. Обычно под термином «анаэробы» понимают грамположительные спорообразующие палочки рода Clostridium, которые являются классическими возбудителями анаэробной газовой инфекции (Cl. perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. hystoliticum, Cl. septicum). Однако эти микроорганиз-
мы среди патогенных анаэробов занимают всего около 5%. Считается, что около 80% хирургических инфекций являются смешанными анаэробно-аэробными. Представители аэробной флоры потребляют кислород, чем создают наиболее благоприятные условия для развития анаэробов. Наиболее часто анаэробный компонент в них составляют неспорообразующие бактероиды, фузобактерии, пептококки и пептострептококки.
Существенное внимание к неспорообразующим анаэробам клиницисты проявили в конце 60-х годов XIX столетия, когда в Вирджинском политехническом институте были усовершенствованы методы культивирования, выделения и идентификации неспорообразующих анаэробов. Успех лабораторной техники позволил Моое уже в 1969 г. сообщить,
248
что неспорообразующие анаэробы обнаружены при бактериологическом исследовании материала в 85% случаев.
Неспорообразующие анаэробы делятся на грамположи-
тельные кокки (Ruminococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus), грамположительные бактерии
(Actinomyces, Arachiie, Lactobacillus), грамотрицательные бактерии (Bacteroides, Fusobacterium, Campilobacter).
Преимущественными местами обитания различных анаэробов в организме человека являются: кожа, верхние дыхательные пути, ротовая полость, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути.
В связи с тем, что неспорообразующие анаэробы являются частью нормальной микрофлоры организма человека, для проявления их патогенных свойств необходимы условия, способствующие снижению реактивности организма больного. К их числу, прежде всего, относятся: иммунодефицитное состояние, сопутствующий алкоголизм и диабет, длительное применение кортикостероидных препаратов и токсических лекарственных средств, выполнение больших по объему и длительности хирургических вмешательств, предшествующая инфекция, вызванная аэробными возбудителями.
Анаэробным бактериям свойственна способность выделять некротический гемотоксин, вызывающий некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным свойством гемотоксина является его способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражать клетки миокарда, печени и почек.
Для всех анаэробов в той или иной степени характерно газообразование и образование отека. Так, Cl. perfringens вызывает развитие патологического процесса с образованием большого количества газа. Для Cl. oedematieus характерна способность вызывать большой отек тканей. Это же свойство присуще и Cl. septicum.
Когда в ране присутствует ассоциация анаэробных стрептококков и спор Clostridia, из раны исходит зловонный запах, а в более глубоких тканях ее имеются струпы зеленочерного цвета, а отделяемое имеет коричневый цвет.
249
В настоящее время выдвинуто и детально изучено положение о том, что в этиологии и в патогенезе анаэробной инфекции мягких тканей важную роль играет ассоциация анаэробов с аэробами. От развития и взаимоотношения указанных микроорганизмов и от состояния макроорганизма зависит характер дальнейшего течения патологического процесса, т.е. будут ли развиваться совместно обе группы бактерий, или только аэробная, или развитие инфекции не наступит и рана заживет без осложнений.
Развитию анаэробной инфекции способствуют следующие факторы (схема 15):
1)обширное повреждение тканей и загрязнение их землей и инородными предметами (обрывками одежды и пр.);
2)нарушение кровообращение тканей, наступающее вследствие повреждения кровеносных сосудов, сдавливания их жгутом или повязкой, а также перевязки сосуда на протяжении;
3)большая кровопотеря и развитие шока при травме;
4)ослабление организма пострадавшего переутомлением, болезнями, различными лишениями;
5)локализация зоны повреждения (анаэробная инфекция чаще возникает при повреждении тканей нижних конечностей, поскольку это наиболее загрязненная часть тела и травма их сопровождается повреждением большого мышечного массива);
6)сырое осеннее или весеннее время года.
Особенно большое значение для развития анаэробной инфекции мягких тканей имеет состояние реактивности организма пострадавшего или больного и степень местных нарушений в ране. К последним в первую очередь относится состояние кровообращения в очаге поражения. При повреждении магистральных сосудов или их сдавлении возможность возникновения анаэробной инфекции возрастает в 1520 раз. Другим предрасполагающим фактором для развития анаэробной инфекции является повреждение костей. В этом случае частота возникновения инфекции возрастает в 4 раза.
250