![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Актуальные вопросы антикоагулянтной терапии у больных ВТО
- •Существуют 2 типа тромбоза:
- •Многофакторность этиологии
- •ВТЭ является одной из ведущих причин летальных исходов по всему миру
- •Статистика
- •На госпитальном этапе
- •На амбулаторном этапе
- •Группы риска по венозным тромбозам
- •Эмболия может быть
- •Инструментальная диагностика ТЭЛА
- •Диагностика ТЭЛА
- •Лабораторная диагностика
- •Важно !
- •Рецидивы ВТЭО
- •EINSTEIN DVT и PE: основные цели исследований
- •Дизайн исследований
- •Ривароксабан в исследовании EINSTEIN DVT был также безопасен как и последовательная терапия эноксапарином/АВК
- •Длительное лечение больных, переживших ТЭЛА
- •Обоснование исследования EINSTEIN Extention
- •ЭВОЛЮЦИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
- •Первый пероральный прямой ингибитор Ха фактора
- •Схема перевода пациентов с НМГ на Ксарелто® при лечении ВТЭ и профилактике ее рецидива
- •Схема перевода пациентов с АВК на Ксарелто® при лечении ВТЭ и профилактике ее рецидива
- •Заключение
- •Спасибо за внимание!
EINSTEIN DVT и PE: основные цели исследований
EINSTEINDVT1
Оценить эффективность ривароксабана по сравнению с последовательнойтерапией эноксапарином/АВКприлечении острого, сопровождающегосясимптомамиТГВ без признаков ТЭЛА и последующейпрофилактики рецидивирующихтромбоэмболических осложнений
EINSTEINPE2
Оценить эффективность ривароксабана по сравнению с последовательнойтерапией эноксапарином/АВКпри лечении острой, сопровождающейсясимптомамиТЭЛА в сочетании с симптомным ТГВ или без него и последующейпрофилактикирецидивирующих тромбоэмболическихосложнений
1, The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010
2, The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj39x1.jpg)
Дизайн исследований
TheEINSTEIN Investigators.N Engl J Med 2010;363:2499–2510
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj40x1.jpg)
Ривароксабан в исследовании EINSTEIN DVT
продемонстрировал такую же эффективность как последовательная терапией эноксапарином/АВК для предотвращения рецидива общей ВТЭ
ОР – относительный риск
The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj41x1.jpg)
Ривароксабан в исследовании EINSTEIN DVT был также безопасен как и последовательная терапия эноксапарином/АВК
небольших |
|
|
14 |
|
|
|
|
Эноксапарин/АВК(N=1711) |
||
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
клинически значимых |
|
8 |
|
|
|
|
|
Ривароксабан(N=1718) |
||
Частота массивных и |
|
|
|
|
|
|
||||
кровотечений (%) |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
||
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
0 |
30 |
60 |
90 |
120 150 180 210 240 |
270 |
300 330 |
360 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Время до события (дни) |
|
|
|
Количество пациентов, подвергающихся риску
Ривароксабан1718 |
1585 |
1538 |
1382 |
1317 |
1297 |
715 |
355 |
338 |
304 |
278 |
265 |
140 |
|
Эноксапарин/ |
1711 |
1554 |
1503 |
1340 |
1263 |
1238 |
619 |
338 |
321 |
287 |
268 |
249 |
118 |
АВК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj42x1.jpg)
Профилактикарецидива ТГВ
Показанавсем пациентам, перенесшимтромбозглубокихвен и/илиТЭЛА !!!
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj43x1.jpg)
Профилактикарецидива ТГВ
•Адекватная по эффективности и продолжительности антикоагулянтная терапия
•Выявление и коррекция тромбофилий
•Использование превентивных мер в необходимых случаях (беременность, травмы, операции, химиотерапия, постельный режим, длительные перелеты)
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj44x1.jpg)
Антикоагулянты! Антикоагулянты …. Антикоагулянты?
?Когда
?Какие
?В какой дозе
?На какой срок
?Как часто вводить
НФГпо 5 |
|
НФГ по 5 |
тыс 4 |
|
|
раза |
НМГ 03 |
тыс. 6 |
|
раз |
|
|
2 раза |
|
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj45x1.jpg)
Вариантывторичной
профилактикиОВТ
АВК (Варфарин)
постоянныйконтрольМНО (2,0-3,0)
НМГ
вдозировке в 2 раза ниже лечебной
Ривароксабан (Ксарелто)
20 мг х 1 раз в сутки
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj46x1.jpg)
Профилактикарецидива ТГВ
Неадекватная профилактика
•Ееполное отсутствие
•Использование препаратов, не обладающих антикоагулянтным
эффектом (антиагреганты, флеботоникии пр.)
•Недостаточная длительность терапии из-за недооценки факторов риска
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj47x1.jpg)
ПрофилактикарецидиваТГВ
Варфарин: дозировка
•Дозу подбираютпо индивидуальной чувствительности (по величине МНО)
•Большие (более 5 мг) начальные дозы не рекомендованы из-за опасности возникновения некрозов кожи (быстрая инактивация протеинов С и S)
•У лиц старше 70 лет, ослабленных, а также с заболеваниями печени необходима осторожность и более частый контроль МНО
Harrison L. et al. Ann Intern Med 1997;126:133-136.
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj48x1.jpg)
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj49x1.jpg)
Некроз кожи молочной железы на
фоне приёма Варфарина
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj50x1.jpg)
Гематомы при передозировке Варфарина (бесконтрольный прием препарата)
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj51x1.jpg)
Факторы риска: недостаток
антитромбина III
наследственноый дефицит протеина С и протеина S
ожирение, женский пол
Главную угрозу представляет назначение начальных высоких доз препарата
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj52x1.jpg)
Длительностьвторичной профилактики ОВТ
Причинатромбоза Продолжительностьпрофилактики
Травма, операция |
3 месяцев (голень) |
|
6 месяцев (проксимальный |
|
тромбоз) |
Идиопатический |
6 месяцев |
(впервыевозникший) |
|
Рецидивирующеетечение болезни |
Неопределеннодолго допожизненной |
|
терапии |
Наследственнаятромбофилия, |
Неопределеннодолго допожизненной |
имплантациякава-фильтра |
терапии |
Онкология |
Домоментаустранения причины |
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj53x1.jpg)
Антикоагулянтнаятерапия
ТЭЛА
Лечениевсех видов тромбозов глубокихвен Поражение мелких ветвей легочных артерий (сегментарных и
субсегментарных) без выраженного перфузионногодефицита
Во всех случаяхпосле тромболитической терапии
При наличии противопоказаний для тромболитической терапии (угрозакровотечения, кризовая АГ, ранний послеоперационный период)
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj54x1.jpg)
Антикоагулянтнаятерапия
послетромболизиса
Нефракционированныйгепарин
Низкомолекулярныегепарины
Ривароксабан (Ксарелто)
M.Sharifi et al. Thrombolysis plus rivaroxaban in PE Published online in Wiley Online Library
Clin. Cardiol.August 2013
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj55x1.jpg)
Ривароксабан в исследовании EINSTEIN РЕ при оценке
первичной конечной точки эффективности продемонстрировал такую же эффективность как последовательная терапия эноксапарином/АВК
Эноксапарин/АВК
N=2413
ОШ=1,12; p<0,0026 (для non-inferiority)
Популяция "назначенной терапии"
TheEINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012
![](/html/65070/203/html_lZiXAwgYlB.5Db_/htmlconvd-_NYpYj56x1.jpg)
В исследовании EINSTEIN PE применение ривароксабана приводило к статистически значимому меньшему количеству больших кровотечений по
событий |
3,0 |
|
|
|
|
|
|
сравнению с НМГ/АВК |
|
|
|
N=2405 |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
2,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эноксапарин/АВК |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
частота |
1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Совокупная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ривароксабан |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N=2412 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
30 |
60 |
90 |
120 |
150 |
180 |
210 |
240 |
270 |
300 |
330 |
360 |
Время до события (дни)
TheEINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012