6 курс / Нефрология / Острый_пигментный_нефроз_и_его_судебно_медицинская_оценка
.pdfвого |
обмена |
и |
другие |
||||||
факторы |
|
|
оказывают |
||||||
влияние |
|
на |
|
электро |
|||||
литный |
|
баланс. |
|
Этим |
|||||
обстоятельством |
в |
|
пер |
||||||
вую |
очередь |
обуслов |
|||||||
лены |
|
нестереотипные |
|||||||
изменения калия и на |
|||||||||
трия |
в |
|
наших |
наблю |
|||||
дениях. |
|
Вместе |
с |
тем» |
|||||
полученные данные по |
|||||||||
зволяют |
|
отметить |
|
не |
|||||
которые |
|
|
особенности |
||||||
изученного |
электролит |
||||||||
ного |
баланса для |
уточ |
|||||||
нения |
патогенеза |
|
ост |
||||||
рого |
пигментного |
неф |
|||||||
роза. При |
отравлении |
||||||||
четыреххлористым |
|
уг |
|||||||
леродом |
|
удалось |
отме |
||||||
тить |
чрезвычайно |
|
вы |
||||||
сокую степень |
гиперка- |
||||||||
лиемии |
(168 |
мг%), |
в |
||||||
го время как в других |
|||||||||
опытных |
|
группах |
|
уве |
|||||
личение |
|
калия |
в |
сыво |
|||||
ротке крови было срав |
|||||||||
нительно |
|
умеренным. |
|||||||
Установлено, |
что |
крат |
|||||||
ковременная резкая ги- |
|||||||||
перкалиемия может на |
|||||||||
блюдаться |
|
при |
|
внут- |
|||||
рисосудистом |
гемолизе |
||||||||
(Ж. Амбурже и др.). |
|||||||||
В этой |
|
связи |
вполне |
||||||
обоснованно |
предпола |
||||||||
гать, |
что |
резкое |
|
уве |
|||||
личение количества ка |
|||||||||
лия, |
отмеченное |
|
нами |
||||||
в конце 2-х сут |
при от |
||||||||
равлении |
|
четыреххло |
|||||||
ристым |
|
|
|
углеродом, |
|||||
обусловлено |
наиболь |
||||||||
шей |
степенью |
гемоли- |
Рис. 2. Изменения количества гемоглобина периферической крови кро
ликов при экспериментальном гемоглобинурийном нефрозе.
/—отравление уксусной кислотой; 2—отравление йодной настойкой; 3—от равление четыреххлористым углеродом; 4— отравление фенилгидразином; 5—
переливание гетерогенной крови.
за, который возникает в этот период. Это предположение подтверждается обнаружением к концу 2-х сут в осадке мочи большого количества гемоглобиновых шлаков, по крывающих все поле зрения, а также данными, получен ными при гистологическом исследовании, согласно кото рым пигментные расстройства в почках начинают раз виваться при отравлении четыреххлористым углеродом главным образом в эти сроки. Резкая гиперкалиемия, обусловленная внутрисосудистым гемолизом, — явление кратковременное, с чем, вероятно, и связано отсутствие изменений содержания калия в других опытных группах. Можно полагать, что изменения электролитного состава
32
Рис. 3. Изменения числа эритроцитов периферической крови кроликов
при |
экспериментальном гемоглобинурийном |
нефрозе. |
|
/— отравление |
уксусной кислотой; 2— отравление |
йодной |
настойкой; 3— от |
равление четыреххлористым углеродом; 4— отравление |
фенилгидразином; |
||
|
5— переливание гетерогенной |
крови. |
|
обусловлены нарушением клубочковой фильтрации и реабсорбционной деятельности извитых канальцев.
Гемоглобин и эритроциты периферической крови. Ис следования проводили при помощи фотоэлектрического эритрогемометра (модель 065). Результаты определений обрабатывали вариационно-статистическим методом ма лой выработки по Поморскому. Всего произведено 2108 определений гемоглобина и эритроцитов. По особен ностям количественных изменений обоих показателей периферической крови можно условно выделить три пе риода.
Первый период характеризуется резким увеличением количества гемоглобина, а число эритроцитов либо воз растает, либо уменьшается статистически достоверно (рис. 2). Так, при отравлении фенилгидразином.' к ^ и - чество гемоглобина по сравнению с исходными данными увеличилось через 18 ч с 13,1+0,13 до 35,3+1,9 г%,>при< отравлении уксусной кислотой через'3 ч — д о 16,5+
+ 0,57 г%, при отравлении йодной настойкой через 6 ч — до 17,4+0,78 г%, при отравлении четыреххлористым угле родом через 6 ч — до 13 г%, при переливании гетероген ной крови через 12 ч — до 16+0,25 г% (см. рис. 2). В эти же сроки число эритроцитов оказалось увеличенным по сравнению с исходными данными (рис. 3) при отравлении уксусной кислотой до 6,0 + 0,18 млн., йодной настойкой до 5,5±0,31 млн., четыреххлористым углеродом до 5,2 млн., при переливании гетерогенной крови до 7,3 ±0,35 млн. При отравлении фенилгидразином число эритроцитов после начала опыта сразу же прогрессивно снижалось, составив через 18 ч 2,9±0,16 млн.
Развитие острого пигментного нефроза происходит на фоне тяжелых общепатологических состояний, таких, как шок, коллапс, интоксикация, при которых нарушается со судистая проницаемость (Б. Н. Могильницкий, 1949; И. Р. Петров, Г. Ш. Васадзе, 1966, и др.). Изменение со судистой проницаемости влечет за собой резкое сгущение
крови, что, по мнению |
М. И. Шевлягиной (1939), |
Ю. Ю. Джанелидзе (1951) |
и др., обусловливает увеличе |
ние количества гемоглобина и числа эритроцитов. На сгу щение крови как причину количественного увеличения обоих показателей крови при отравлении уксусной кисло той указывают многие авторы (Н. С. Лоншакова, А. И. Зикеева, 1958; А. К. Гусейнов, Б. Ф. Коган, 1964; В. К. Дербоглав, 1966). Увеличение количества гемоглобина в первый период гемолиза отмечает Н. М. Неменова (1951), анализируя картину крови при смертельных осложнениях, развившихся в связи с переливанием загрязненной бак териями крови. Увеличение обоих показателей крови, наступающее в результате сгущения ее, описывается при отравлениях мышьяковистым водородом (Б. Е. Израель, Ф. И. Пожариский, 1947; Hilerhaus,1935; Yarssman, 1937), четыреххлористым углеродом (П. Я- Мытник, 1939), при ожогах (Т. Я- Арьев, 1966) и др.
Следует учитывать реакцию кроветворного аппарата, в результате которой сосудистое русло пополняется мо лодыми формами эритроцитов с большим содержанием гемоглобина. М. А. Волкова (1965) наблюдала при отрав лении уксусной кислотой выраженную эритробластическую реакцию костного мозга при одновременном умень шении лейкоэритроцитарного соотношения до 1,3—1,5. Jochim (1910), Б. Е. Израель и Ф. И. Пожариский (1947) отмечают, что при отравлении мышьяковистым водоро-
дом закономерно наблюдается увеличение количества нормобластов и других клеток вследствие компенсатор ной реакции. По данным Н. М. Николаева с соавтора ми (1935), степень регенерации эритроцитов зависит от количества и концентрации принятого яда, и при ее дос таточной интенсивности возможно «маскирование» гемо лиза, обусловленное не только сгущением крови и ком пенсаторной реакцией кроветворного аппарата. Известное место в этом процессе принадлежит накоплению в плазме свободного гемоглобина, не утилизированного еще ретикулоэндотелиальной системой и не выведенного почками.
В первый период массивного гемолиза создаются такие взаимоотношения между свободным гемоглобином плазмы и гемоглобином, фильтрующимся почками и от кладывающимся в органы ретикулоэндотелия, когда сте пень накопления свободного гемоглобина в плазме может превышать его утечку из кровяного русла.
Таким образом, увеличение количества гемоглобина в первый период гемолиза обусловлено как сгущением крови и реакцией кроветворного аппарата, так и накоп лением свободного пигмента в плазме. Роль и значение указанных факторов находятся в связи с особенностями патогенеза гемолитического процесса. Об этом прежде всего свидетельствует как различная степень увеличения количества гемоглобина (наибольшая при отравлении фенилгидразином, наименьшая — четыреххлористым уг леродом), так и изменение числа эритроцитов. В этом отношении заслуживает внимания отравление фенилгид разином, при котором наряду с увеличением количества гемоглобина наблюдалось прогрессирующее снижение числа эритроцитов с первых же часов гемолиза. Это обус ловлено тем, что при отравлении фенилгидразином ком пенсаторная реакция кроветворного аппарата оказывает ся подавленной, особенно, как показал Н. М. Шустров (1922), при высоких концентрациях яда. Большое значе ние имеет также резко выраженное гемолитическое дей ствие яда, приводящее в короткие сроки к более массив ному разрушению эритроцитов. Во всех других случаях (отравление уксусной кислотой, йодной настойкой, четы реххлористым углеродом, переливание несовместимой крови) более медленные темпы гемолиза и компенсатор ная реакция кроветворного аппарата, а возможно, и меньшая степень сгущения крови вызвали увеличение обоих показателей периферической крови.
2* |
35 |
Наиболее выраженные изменения гемоглобина и эри троцитов в первый период гемолиза совпадают по срокам в каждой опытной группе, а продолжительность этого пе риода оказывается различной в зависимости от этиоло гического фактора.
Первый период гемолиза сравнительно непродолжи телен и при отсутствии исследований крови может прой ти незамеченным, По-видимому, этим обстоятельством объясняется тот факт, что во многих работах, посвящен ных изучению острого гемолиза, указание о своеобразных изменениях количества гемоглобина и числа эритроцитов либо совсем отсутствует, либо отмечается только в от дельных наблюдениях (Р. А. Кукайнис, 1950; Э. Б. Певзнер, 1960, и др.).
Второй период гемолиза характеризуется снижением как количества гемоглобина, так и числа эритроцитов. В начале этого периода, несмотря на снижение обоих показателей крови, их количественная характеристика, пока они не достигли исходных данных (нормы), может дезориентировать исследователя при диагностике гемо лиза. Исключение в этом отношении составляет лишь отравление фенилгидразином, когда даже в самом на чальном периоде снижения количества гемоглобина сни жение числа эритроцитов столь значительно (2,62 и 2,53 млн.), что не остается сомнений в развитии гемолиза.
В начале второго периода темпы снижения величин обоих показателей более значительны, чем в последующее время. Так, уменьшение количества гемоглобина при отравлении фенилгидразином до исходных данных проис ходило с 18 ч (35,3±1,9 г%) до 48 ч (12,46±0,36 г%) по 0,43 г% в час, между тем как в дальнейшем с 2 до 6 сут— по 0,07 г% в час. При отравлении уксусной кислотой ко личество гемоглобина достигало исходного уровня через 18 ч, и темпы его снижения составляли 0,26 г% в час, однако в последующее время (до 7 сут) — 0,026 г% в час. Число эритроцитов при отравлении уксусной кислотой снижалось до исходного уровня к концу 2-х сут со ско ростью 0,02 млн. в час, а в дальнейшем (до 7 сут) — 0,01 млн. в час. Аналогичные закономерности отмечались и в других опытных группах.
Количество гемоглобина, особенно в начале второго периода, уменьшается быстрее, чем число эритроцитов, в результате чего время нормализации обоих показателей крови не совпадает. Так, при отравлении уксусной кисло-
36
той, если нормализация количества гемоглобина происхо дит через 18 ч, то число эритроцитов достигает исходного уровня только к 3 сут, при отравлении йодной настой к о й — соответственно к 2 сут и 18 ч и т. д. На отсутствие параллелизма в уменьшении количества гемоглобина и эритроцитов при выраженном гемолизе указывают И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, П. Я. Мытник, что они объясняют особенностями реакции кроветворного аппа рата, утечкой пигмента из кровяного русла и другими факторами.
В течение второго периода, несмотря на то что сохра няется сгущение крови, может иметь место реакция кроветворного аппарата, в чем мы, в частности, могли убедиться при исследовании мазков крови (появление юных форм эритроцитов); при этом происходит не увели чение, а снижение величин обоих показателей перифе рической крови. Особенностью этого периода является, по нашему мнению, преобладание выхода свободного пиг мента из кровяного русла.
После того как показатели крови достигли уровня ниже исходного, установление диагноза внутрисосудистого ге молиза при исследовании крови не представляет никаких затруднений.
Третий период — восстановление показателей крови до исходных данных. В условиях эксперимента в данных опытных группах третий период гемолиза мы могли наб людать лишь при переливании гетерогенной крови, когда и гемоглобин, и эритроциты периферической крови дос тигли нормы. Отсутствие таких наблюдений по отноше нию к другим объектам не позволяет останавливаться детально на этом периоде, требующем специального исследования.
При оценке анемии, развивающейся вследствие внутрисосудистого гемолиза, следует учитывать возни кающие функционально-морфологические изменения в почках. Острая почечная недостаточность вызывает уменьшение продукции эритропоэтического фактора (Brolev, 1958; Naeta, 1958), усиливает продукцию его ингибитора (О. И. Моисеева, С. Ю. Шехтер, 1965; Nachg, 1960), сокращает продолжительность жизни эритроцитов (А. Я. Ярошевский и др., 1966; Richet е. а., 1961; Stewart, 1967).
Таким образом, гемоглобин и эритроциты как показа тели внутрисосудистого гемолиза претерпевают в течение
37
всего патологического процесса сложные качественные изменения. В связи со сгущением крови, компенсаторной реакцией кроветворного аппарата, балансом свободного гемоглобина, находящегося в кровяном русле и ушедшего из него, гемоглобин и эритроциты в течение первого и на чале второго периода отражают объективные особенности гемолиза. Следовательно, установить прямую зависимость между количественными изменениями гемоглобина и эри троцитов, с одной стороны, и степенью гемоглобинурии — с другой, не представляется возможным.
Оксигемоглобин в сыворотке крови и моче. В литера туре имеются лишь отдельные сообщения о кровяном ок рашивании сыворотки крови и обнаружении в ней сво бодного гемоглобина при гемолитических состояниях (Е. И. Фрейфельд и др., 1940; И. А. Кассирский, 1946; Б. Е. Израель, Ф. И. Пожариский, 1947; ЛосЫтод1и, 1920; В1етг1е1, 1930; вгазэтап, 1930;'5роеШ, БоПо, 1931). Опре деление спектра оксигемоглобина в крови, сыворотке кро ви и моче проводилось на спектрофотометре СФ-10. Всего выполнено 354 исследования. Во всех опытных группах до опыта оксигемоглобин в сыворотке крови и моче обна ружен не был.
При отравлении уксусной кислотой наибольшее коли чество оксигемоглобина в сыворотке крови было отмечено через 3 ч от начала опыта — от 0,13 до 0,27 г% (рис. 4). В дальнейшем оно прогрессивно уменьшалось и через 48 ч оксигемоглобин не выявлялся. При исследовании мочи оксигемоглобин в течение всего опыта обнаружить не уда лось. При отравлении йодной настойкой оксигемоглобин в сыворотке крови через 3 ч составил от 0,26 до 1,56 г%, через 12ч — от 0,11 до 0,56 г %. К концу 1 -х сут оксигемо глобин обнаруживался лишь в отдельных наблюдениях, причем в больших количествах (1,41 г%), а к концу опы та либо отмечались его следы, либо он отсутствовал. В моче оксигемоглобин появлялся через 3 ч, в ряде наблю дений до 1,38 г%, через 12 ч количество составило от 51
до |
1,28 г%, |
а через 48 ч его обнаруживали в виде следов |
|
в |
отдельных |
случаях. |
|
|
Следует |
|
учитывать, что чистый гемоглобин и йод, |
в частности калия йодид, имеют одинаковые спектры, которые трудно, а иногда невозможно дифференцировать. Более правильно в этой связи рассматривать полученные спектры как спектры йодгемоглобинового комплекса. Об этом, в частности, могут свидетельствовать положитель-
520 |
560 |
600 |
520 |
560 |
600 |
¿5 |
|
|
Длина |
волны |
|
|
|
Рис. 4. Спектрофотометрическое |
открытие |
гемоглобина в крови (К), |
сыворотке крови (С) и моче (М) при экспериментальном гемоглоби-
нурийном нефрозе через 3 ч |
(3), 12 |
ч (12), |
1 сут |
(24) и |
5 суток |
(5с) |
от |
начала |
опыта. |
|
|
|
|
а — отравление уксусной кислотой; б — отравление |
йодной |
настойкой; в, |
г — |
|||
отравление фенилгидразином; д — отравление четыреххлористым |
углеродом; |
|||||
е—переливание |
гетерогенной |
крови. |
|
|
|
ные реакции на йод при химическом исследовании мочи, выполненном в ряде случаев, а также тот факт, что в одном случае наблюдался типичный спектр чистого йода. Поэтому для оценки гемолитических свойств йодной настойки одних спектральных исследований недостаточ-
но,— необходимы другие доказательства, к числу которых может быть отнесено обнаружение гемоглобиновых шла ков в моче.
При отравлении четыреххлористым углеродом за вре мя опыта в сыворотке крови удавалось наблюдать оксигемоглобин лишь в отдельных случаях до 0,07 г%; в моче
он не обнаруживался. |
|
|
При отравлении |
фенилгидразином |
оксигемоглобина |
в сыворотке крови |
через 3 ч в ряде |
случаев было до |
0,18 г%, через 12 и 24 ч — от следов до 0,20 г%, а к концу опыта он обнаруживался в виде следов только в отдель ных случаях. В моче оксигемоглобин находили лишь че рез 12 ч и позднее и только в отдельных случаях — от 0,35 до 0,37 г%. В ряде исследований при спектрофотометрии на 3-й сутки в моче и на 5-е сутки в плазме и моче был обнаружен спектр поглощения оксигемоглобина (см. рис. 4, г).
При переливании гетерогенной крови максимальное количество оксигемоглобина отмечено в сыворотке крови через 3 ч — от 0,09 до 0,16 г%; в последующее время его находили только в отдельных случаях в количестве от 0,09 до 0,15 г%. В моче оксигемоглобин был обнаружен толь ко в ряде наблюдений через 3 ч — 0,86 г%.
Открытие спектров поглощения оксигемоглобина в сы воротке крови во всех опытных группах, за исключением той, которая получала йодную настойку, особенно в пер вый период, когда количество гемоглобина в перифери ческой крови увеличивается, может рассматриваться как доказательство развития гемолитического процесса. В мо че оксигемоглобин обнаруживался значительно реже, чем в сыворотке крови. Это объясняется тем, что только часть освободившегося при гемолизе пигмента вступает в соединение с кислородом. Другая часть образует иные соединения, в частности, метгемоглобин. Поэтому приве денные данные отражают лишь одну сторону течения гемолиза, и отсутствие или резкое уменьшение количе ства оксигемоглобина в плазме еще не является доказа тельством его затихания или прекращения. Особенно это относится к моче, в которой пигмент чаще всего обнару живается в виде метгемоглобина (Нес!, 1955). Вместе с тем изучение спектров оксигемоглобина оказывается вполне достаточным, чтобы подтвердить факт развития гемолиза и иметь представление об объективной основе гемоглобинурии.