- •Патогенез
- •Клиника шока
- •Лечение
- •Инфекционно-токсический шок и особенности неотложной терапии при отдельных инфекционных заболеваниях
- •Патогенез
- •Клиника
- •Дифференциальный диагноз
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •I этап направлен на коррекцию имеющегося к началу лечения водно-электролитного дефицита. Растворами поить по 1-2 чайной или столовой ложке через 5-10 мин.
- •Состав стартового раствора в зависимости от вида обезвоживания
- •Острая печеночно-клеточная недостаточность
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Нормативы некоторых биохимических показателей крови у детей
- •Инфекционно-токсический шок
- •Кишечный токсикоз
- •Острая печеночная недостаточность
Дифференциальный диагноз
Клиническая диагностика токсикоза с эксикозом не представляет затруднений в связи с выраженными проявлениями клиники на фоне диареи и рвоты. Диагностические трудности возникают в редких случаях, когда начало токсикоза протекает за счет токсинемии в виде нейротоксикоза.
Нейротоксикоз - токсическая энцефалопатия, при которой доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики. Начало острое с повторной рвоты, не связанной с приемом пищи, головной боли, возбуждения и гипертермии (39 С и выше). Опорными пунктами для постановки диагноза являются:
1. Различная степень неврологических расстройств в сочетании с признаками полисистемного поражения (легкие, печень, почки, миокард).
2. При появлении комы наличие клинико-лабораторных признаков отека-набухания головного мозга.
3. Обязательное присутствие клинико-лабораторных признаков недостаточности периферического кровообращения.
4. Стойкая, плохо поддающаяся терапии гипертермия.
5. Обратное развитие неврологической симптоматики тесно связано с ликвидацией расстройств периферической гемодинамики.
Лабораторная диагностика
Для конкретизации патогенетической ситуации при токсикозе с эксикозом, помимо учета клинических данных, необходимо иметь результаты лабораторных исследований.
1. Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, тромбоцитов и определением гематокрита.
2. Анализ мочи с определением относительной плотности.
3. Определение осмолярности плазмы.
4. Исследование кислотно-щелочного состояния крови.
5. Определение ионов калия и натрия в плазме крови.
6. Определение креатинина и мочевины крови.
7. Определение общего белка и белковых фракций крови.
8. Определение показателей коагулограммы и тромбоцитарного гемостаза.
10. Бактериологический посев кала.
11. По показаниям: бактериологические посевы крови, мочи, ликвора; ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
Лечение
Лечение больных с кишечным токсикозом должно быть комплексным и экстренным. При первичном осмотре больного уточняются: предположительный этиологический диагноз, давность заболевания, выраженность интоксикации, степень и вид дегидратации.
Диета является важнейшей составной частью лечения детей с кишечным токсикозом. При острых кишечных инфекциях нет оснований для "покоя" кишечника во время острого периода заболевания, т. к. значительная его часть сохраняет способность всасывать большинство питательных веществ. Учитывая это, диетотерапия у детей различна и зависит от характера вскармливания и возраста.
При естественном вскармливании водно-чайную паузу не проводят. При наличии кишечного токсикоза I степени детей кормят по аппетиту через 3-3,5 ч, II степени - в 1-й день лечения ребенка прикладывают к груди на 5 мин с интервалом в 2 ч. На 2-й день, если усвоение пищи идет хорошо (нет рвоты или срыгивания, не усиливается диарея, нет отказа от пищи), питание дают в полной возрастной норме и с обычным временным интервалом.
При смешанном вскармливании водно-чайная пауза не проводится. Детей с кишечным токсикозом I степени кормят только грудным молоком через 3-3,5 ч (т. е. докорм исключается из питания). При токсикозе II степени ребенка прикладывают к груди на 5 мин с интервалом 2 ч. На 2-3-й день, если усвоение пищи идет хорошо, вводится докорм, восстанавливается возрастной объем питания и временной интервал между кормлениями.
При искусственном вскармливании детям с кишечным токсикозом независимо от степени назначается водно-чайная пауза на 4-6 ч, а затем адаптированные молочные или кисломолочные смеси в половинной от обычной нормы дозе. С 3-4 дня, если усвоение пищи идет хорошо, восстанавливается возрастной объем, временной интервал питания и если ребенку по возрасту положен прикорм, то его назначают также с 3-4 дня.
Детям от 1 до 3 лет назначают водно-чайную паузу на 6 ч, после чего кисломолочные смеси по 50 мл через 2 ч; на 2-й день по 100-150 мл через 3-3,5 ч с последующим переходом на стол N 16. Детям старше 4 лет после 6-часовой водно-чайной паузы назначается стол N 2 (объем по аппетиту).
Этиотропная терапия. Препаратами выбора при поступлении являются цефалоспорины или аминогликозиды. При кишечном токсикозе II и III степени антибиотики (цефалоспорины) вводят внутривенно, после купирования микроциркуляторных нарушений переходят на внутримышечное и/или пероральное их введение. Продолжительность курса 5-7 дней, по показаниям назначают второй курс.
Наиболее оптимальный выбор антибиотиков для лечения различных нозологических форм острых кишечных инфекций:
Шигеллез: цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксин М, рифампицин.
Сальмонеллез: аминогликозиды, левомицетина сукцинат натрия, цефалоспорины, рифампицин.
Эшерихиоз: цефалоспорины, аминогликозиды.
Стафилококковое поражение желудочно-кишечного тракта: аминогликозиды, цефалоспорины, полимиксин В.
Клебсиеллез: аминогликозиды, полимиксин В, цефалоспорины.
Протеоз: аминогликозиды, карбенициллин, цефалоспорины.
В комплексном лечении кишечного токсикоза у часто и длительно болеющих детей показано внутримышечное применение иммуноглобулина в дозе 2 мл/кг в сутки.
Регидратация
С первых часов заболевания, если сохранен пассаж по кишечнику (нет повторной рвоты), необходимо проводить оральную регидратацию. Ее проводят в два этапа глюкозо-солевыми растворами (см. ниже схему), чаем, отварами изюма или шиповника.
Показателями эффективности оральной регидратации являются:
снижение температуры тела;
восстановление диуреза;
уменьшение симптомов интоксикации.