5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Neyropsikhologia_detskogo_vozrasta_Mikadze_Yu_V_pdf
.pdfГлава 18. Левшество как один из вариантов индивидуальна развития |
223 |
в зрительной памяти, с трудностью формирования кинестетических схем позы пальцев правой руки в двигательной памяти. Ведущей причиной выявленного снижения продуктивности мнестических процессов у леворуких детей, таким образом, оказался дефицит пространственных представлений в зрительной и кинестетической сферах (Микадзе Ю. В., 1999).
Для левшей специфичны высокие компенсаторные возможности, отмечаемые всеми исследователями даже у взрослых. А. В. Семенович и А. А. Цыганок (1995) предполагают, что это связано с нежесткой закрепленностью, вариативностью и подвижностью их функциональных связей. Такая вариативность, в свою очередь, может быть косвенно связана с тем, что леворукие дети используют внешние средства для овладения теми без особых усилий. Необходимость каждый раз изобретать способ овладения миром создает широкий выбор средств, которые увеличивают количество возможностей для достижения той или иной цели. По мнению авторов, это и определяет причину частых утверждений о повышенной креативности, способности к нетривиальным решениям в леворукой популяции.
Проблема леворукости у детей тесно связана со спецификой их обучения, в частности с вопросом: «Нужно ли переучивать леворуких детей?»
Ранее бытовавшая практика переучивания в настоящее время отменена. Нейропсихологические исследования леворуких позволяют выстроить научную аргументацию в пользу такой отмены. Перестройка двигательной функциональной системы при переучивании означает одновременную перестройку ее связей со всеми функциональными системами, которые включают в свой состав моторный компонент. Схема онтогенеза в этом случае фактически должна быть выстроека заново и вопреки оптимальным структурно-функциональным возможностям мозга. Конечно, в каждом индивидуальном случае последствия будут разными, но очевидны отрицательные результаты, которые будут касаться не только продуктивности перестроенных психических функций, но и психического здоровья ребенка.
Э. Г. Симерницкая с соавторами (1987) исследовали письмо у переученных детей и пришли к выводу, что формирование как мануальноцеребральных, так и межполушарных взаимоотношений происходит на всем протяжении онтогенеза и определяет особенности функциональной асимметрии мозга. Насильственное переучивание оказывает отрицательное влияние на формирование этих взаимоотношений.
В то же время обучение левшей, и леворуких детей в частности, не может строиться по шаблону обучения правшей. Одним из первых
224 |
Раздел У. Дифференциальная нейропсихология детсткого возраста |
обратил внимание на эту проблему А. А. Капустин (1924). В последние годы интерес к этой проблеме значительно вырос и необходимость учета индивидуальных нейропсихологических, психофизиологических особенностей детей в процессе обучения неоднократно выражалась многими авторами в идее создания нейропедагогики как той области педагогики, которая учитывает в учебном процессе специфику индивидуальной мозговой организации детей (Ахутина Т. В., Пылаева Н. М., 1995, 2003; Еремеева В. Д., Хризман Т. П., 1998; Котик Б. С., 1990; Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994; Москвин В. А., 2002; Семенович А. В., Цыганок А. А., 1995; Симерницкая Э. Г., 1991 и др.).
РАЗДЕЛ VI НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
9 - 5S
Глава 19* Методы нейропсихологического обследования высших психических функций в детском возрасте
19.1. Основные традиции современной нейропсихологической диагностики
Можно выделить три основных подхода в современной нейропсихологической диагностике.
П е р в ы й из них связан с именем А. Р. Лурия. Он берет свое начало в 50-х годах прошлого века и получил широкое распространение
вЕвропе. В его основе лежит синдромный анализ, в ходе которого различные функциональные нарушения (симптомы) соотносятся с нейропсихологическими синдромами и с определяющими их неврологическими основами. В ходе диагностики пациент или выполняет, или не выполняет тесты, которые представляют собой элементарные задания, предназначенные для выявления симптома.
Одной из проблем, которая возникает при этом виде диагностики, является то, что нет четкого критерия, характеризующего континуум представлений между патологическим и нормальным симптомами.
Тактика проведения обследования связана с обнаружением валидных и легко обнаруживаемых симптомов как индикаторов нарушенной функции и может строиться, в зависимости от этого, по-разному
вкаждом конкретном случае. Для выполнения такого вида нейропсихологической диагностики требуется наличие достаточно высокого уровня развития профессиональных навыков.
Отечественная нейропсихология в значительной степени связана с этой традицией нейропсихологической диагностики. Совокупность используемых методик представлена в «Схеме нейропсихологического исследования высших психических функций», разработанной А. Р. Лурия.
Вт о р о й подход —психометрический, который наиболее энергично в тот же временной период развивался в Северной Америке, связан
сименами В. Халстеда и Р. Рейтана.
Психометрические измерения способностей человека, проводившиеся в рамках общей психологии, были распространены на нейро-
Глава 19. Методы нейропсихологического обследования |
227 |
психологию, и это принесло хорошие результаты. Был создан ряд Широко признанных батарей методик, с помощью которых исследуется большой диапазон психических функций, затем пишется заключение на основе детального распределения результатов с помощью психометрических методов.
В силу систематичности и полноты этот подход не всегда является эффективным для использования в ограниченном времени клинического обследования и поэтому становится мало приспособленным (негибким) для применения к пациентам с определенными расстройствами.
Сила подхода заключается в его валидности, обеспечиваемой психометрическими методами, в то же время такой подход труден для адаптации к быстро меняющимся нейропсихологическим фактам и теории.
Для проведения диагностики достаточно наличия навыка работы с методиками, входящими в батарею тестов, сама же процедура оценки результатов тестирования носит стандартизованный характер.
Для этой традиции характерно использование Батареи нейропсихологических тестов Халстед — Рейтана, Нейропсихологической батареи Лурия — Небраска, Интеллектуальной шкалы Векслера для взрослых (WAIS) и др.
Т р е т и й подход можно обозначить как индивидуально ориентированный нормативный. Он ассоциируется с традициями британского эмпирического подхода, где проводится интенсивная работа по экспериментальной когнитивной психологии.
Здесь используются специфические тесты с психометрической стандартизацией, и в зависимости от ситуации они гибко комбинируются при обследовании в соответствии с гипотезами об имеющихся у пациента трудностях. •
Нейропсихолог проводит первичное скрининговое обследование или на основе отдельных текущих данных выдвигает гипотезу о наличии некоторого дефицита, который затем исследуется с помощью процедуры индивидуального тестирования или описания отдельного случая. Такой подход эффективен, когда нужно сфокусироваться на отдельном нарушении или точно подстроить обследование к конкретным характеристикам нарушенной функции. Все это требует от нейропсихолога значительного уровня знаний и практических навыков для общей валидности обследования.
В целом, на практике, в том числе и при обследовании детей, нейропсихологи используют все эти три подхода в зависимости от конкретных условий. В то же время можно сказать, что в некоторой степени сохраняются и перечисленные географические традиции.
9*
228 |
Раздел VI. Нейропсихологическая диагностика и коррекция |
19.2. Отечественные методы нейропсихологического обследования детей
19.2.1. Общие положения
Нейропсихологическое исследование нарушений психических функций, изменения их развития в результате различных повреждений мозга, в силу своей уникальности и специфики, дает богатый материал для понимания как структурного состава психических функций, динамики их изменений в разные возрастные периоды, так и связи этих функций с отдельными зонами мозга и интегративной работой мозга.
Л. С. Выготский, рассматривая разные варианты диагностики, выделяет основные ее виды.
1.Нормативная возрастная диагностика — выяснение с помощью возрастных норм данного состояния развития, характеризуемого как со стороны созревшего, так и несозревшего процесса.
2.Клиническая диагностика — диагностика, стремящаяся к определению внутреннего состояния развития, обнаруживающегося во внешних признаках.
3.Симптоматическая диагностика — изучение симптомокомплексов детского развития как внешних признаков.
Он полагает, что наиболее адекватной для работы с детьми является научная диагностика, основной принцип которой заключается в переходе от симптоматической к клинической (Выготский Л. С., 1984).
Последнему принципу полностью удовлетворяет нейропсихологическая диагностика, разработанная в рамках теории системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурия, в ходе которой устанавливается взаимосвязь симптомокомплексов с порождающей их причиной.
Можно выделить два варианта интерпретации данных нейропсихологической диагностики при тестировании детей — прямой, связанный с проведением синдромного анализа получаемых в обследовании результатов, и сравнительный, связанный с сопоставлением полученных результатов и возрастных нормативов выполнения заданий.
Первый из них предполагает проведение общего нейропсихологического обследования детей и выявление характера конкретных нарушений психических функций при определенной локализации мозгового поражения. Выпадение того или иного звена психической функции, в этом случае, дает представление о том, какие психические процессы обусловлены работой пораженного участка мозга в соответствующем возрасте. Этот вариант диагностики направлен в пер-
j
Глава 19. Методы нейропсихологического обследования |
229 |
вую очередь на описание нейропсихологических синдромов, симптомокомплексов, характерных для повреждения или дисфункции тех или иных участков мозга в разные возрастные периоды, на поиск нейропсихологического фактора, характеризующего наличие конкретного повреждения мозга и первичное расстройство того или иного психического процесса.
Такой методологический подход был многократно апробирован на взрослых и позволил получить огромное количество экспериментальных фактов о связи работы отдельных участков мозга с теми или иными психическими процессами, об интегративном принципе работы ряда мозговых структур при обеспечении целостных форм психической активности — психической деятельности, поведения.
В то же время результаты различных исследований показали, что одинаковые по локализации поражения у взрослого и ребенка часто сопровождаются несходными по внешнему проявлению нарушениями, а одинаковые по проявлению нарушения могут возникать при поражении разных участков мозга у взрослого и ребенка.
Однако накопление клинического материала и использование нейропсихологического подхода позволили, с одной стороны, раскрыть особенности нарушения психических процессов при поражении различных мозговых структур не только у взрослых, но и у детей и, с другой — приблизиться к пониманию механизмов, лежащих в основе неодинакового проявления этих изменений на разных этапах онтогенеза (Симерницкая Э. Г., 1985).
Стало понятно, что особое значение для интерпретации результатов обследования и понимания механизмов, лежащих в основе психических процессов у детей, приобретает сравнительный метод анализа данных нейропсихологического тестирования. Он предполагает сравнение результатов обследования:
а) конкретного ребенка и соответствующей возрастной группы; б) полученных у детей разных возрастных групп; в) ребенка и взрослого человека.
В п е р в о м случае применяемый сравнительный анализ позволяет сделать заключение о состоянии психических функций у конкретного ребенка в соответствии с возрастной нормой.
Во в т о р о м случае — сделать выводы о возрастной динамике изменений, как в структуре психических функций, так и в функциональных возможностях различных участков мозга.
В т р е т ь е м случае анализ различий в продуктивности и качестве выполнения однотипных заданий между взрослым и ребенком позволяет
230 Раздел VI. Нейропсихологическая диагностика и коррекция
выяснить вопрос о степени сформированностн и специфике формирования тех или иных психических процессов.
При локальных поражениях мозга сравнение расстройств, возникающих при одной локализации мозгового поражения в разные возрастные периоды, дает возможность понять, вовлекается ли данный участок мозга в обеспечение психической функции в данный возрастной период, а если вовлекается, то в какой степени и в каком качестве.
В случае отсутствия локальных поражений сравнительный метод позволяет обнаружить тонкие отклонения в формировании психических функций и мозга ребенка, связанные, например, с минимальными дисфункциями.
С методологической точки зрения описанная выше картина нарушений психических функций в разные возрастные периоды и отличие этих нарушений от нарушений у взрослых людей связана со становлением нейрофизиологических и психических функциональных систем. Структура и функции этих систем различны у взрослого и ребенка. Динамика их развития у детей связана сначала с генерализованным, а затем все более дифференцированным, локальным вовлечением в работу различных участков мозга (нейрофизиологические системы).
Это, в свою очередь, отражается на содержании и продуктивности работы психических функциональных систем, динамика развития которых идет по пути все более усложняющегося синтеза отдельных психических свойств и качеств в целостные единицы. Происходит переход от развернутых форм осуществления психических функций к свернутым, от фиксации на частных характеристиках к использованию обобщенных свойств. Это, в свою очередь, предполагает разные типы организации функциональных систем, иной характер внутри- и межсистемных связей у взрослого и ребенка, у детей в разные периоды возрастного развития.
19.2.2. Клиническая диагностика
Следует выделить некоторые закономерности проявления нейропсихологических симптомов и синдромов при ранних очаговых органических поражениях головного мозга, которые необходимо учитывать при нейропсихологической диагностике.
Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте является то, что они, по сравнению с размерами таких же опухолей у взрослого, характеризуются непропорционально большим размером по отношению к объему и весу мозга ребенка. Опухоль занимает большую территорию и может охватывать две или три смежные доли. В связи
Глава 19. Методы нейропсихологического обследования |
231 |
сэтим оценку локализации приходится соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации.
Клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга у детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже довольно обширные повреждения мозга не вызывают серьезной дезорганизации поведения и не сопровождаются выраженной неврологической симптоматикой.
Возникающие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например, при черепно-мозговой травме. При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее (например, при нейроинфекциях).
Локализация мозгового повреждения влияет на выраженность клинических проявлений у детей. При поражениях коры и левополушарных структур (у праворуких) она меньше, а при поражении субкортикальных и правополушарных структур значительно выше. В последних случаях симптоматика нарушений в значительной степени схожа
стой, которая наблюдается у взрослых.
Различия в симптоматике, возникающие между детьми и взрослыми, меняются с возрастом и по-разному проявляются при поражениях левого и правого полушарий. В случае левого полушария с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится менее выраженной и нетипичной. В случае правого полушария — симптоматика проявляется тем грубее, чем младше ребенок.
Наличие резидуальных проявлений повреждения головного мозга (в первую очередь наиболее поздно созревающих, ассоциативных отделов) у детей может приводить к отставленному эффекту в проявлении расстройств психических функций. Они возникают в полной мере в том возрасте, когда у здоровых детей эти зоны мозга начинают активно включаться в работу (обычно в школьном возрасте).
Перечисленные закономерности выпадения и восстановления церебральных функций в детском возрасте вносят определенную специфику в нейропсихологическую диагностику и трактовку полученных данных. При острых мозговых повреждениях (кровоизлияния, опухоли, травмы) вышеописанный атипизм выражен слабее и позволяет опираться на те принципы и закономерности, которые выявлены экспериментально на взрослых больных (Вассерман Л. И. и др., 1997; Семенович А. В., 2003; Симерницкая Э, Г., 1985).
232 |
Раздел VI. Нейропсихологическая диагностика и коррекция |
19.2.3. Нейропсихологическая диагностика индивидуальных различий психического развития детей
Этот вид диагностики связан с выявлением индивидуальных особенностей психического развития детей, обусловленных индивидуальной спецификой их мозговой организации, и направлен на получение данных, позволяющих осуществлять индивидуальный подход к ребенку
впроцессе обучения.
Вэтом случае на первый план выступают такие методы обследования, которые ориентированы на выявление многофакторного состава синдромов (метасиндромов), характеризующих степень сформированности психических функций и степень зрелости их мозговой основы. Это позволяет оценить:
•степень сформированное™ психических функций ребенка и провести анализ вклада различных отделов мозга в текущее состояние психических функций;
•динамику формирования психических функций и провести анализ более активного или менее активного участия различных отделов мозга в обеспечении психических функций на конкретном этапе возрастного развития.
Знание роли разных мозговых структур в психических процессах дает возможность проводить анализ интегративной работы всего мозга в целом в разные возрастные периоды.
При диагностике индивидуальных особенностей психического развития ошибки, допускаемые ребенком при выполнении заданий, оцениваются как симптомы несформированности, указывающие на функциональную незрелость тех или иных отделов мозга. Сопоставление этих симптомов с аналогичными у взрослых, возникающими при поражении мозга, позволяют провести качественную оценку, то есть определить связь между несформированным звеном психической функции и соответствующим отделом мозга.
Количественная оценка проводится при сопоставлении результатов обследования с возрастной нормой, позволяет выяснить степень выраженности симптома по сравнению с нормой и сделать вывод о наличии или отсутствии отставания в формировании различных звеньев психических функций и созревании соответствующих зон мозга.
19.2.4. Методики нейропсихологического обследования детей
В отечественной нейропсихологии разработан ряд методик нейропсихологического обследования детей. По своей методологической на-