5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Neyropsikhologia_detskogo_vozrasta_Mikadze_Yu_V_pdf

Важным фактором, приводящим к органически обусловленным нарушениям психического развития, является питание, особенно в первые два года жизни ребенка, которые связаны с быстрым ростом тела и мозга (Берк Л. Е., 2006).

Большую роль при этом играет грудное вскармливание. В бедных регионах мира, где наблюдается преимущественно грудное вскармливание, дети в меньшей степени страдают от недоедания и в 6-14 раз чаще выживают на первом году жизни по сравнению с младенцами в развитых странах. Это связано со сбалансированностью грудного молока, наличием в нем защитных механизмов от респираторных и кишечных заболеваний, которыми наиболее часто страдают дети. Грудное вскармливание в течение 6 месяцев позволило бы спасть жизни 1 миллиона младенцев ежегодно.

От недостаточного питания страдает 40-60 % детей во всем мире. Недоедание оказывает влияние на способность к обучению и на поведение. Предполагается, что оно приводит к нарушению процессов миелинизации, к потере веса мозга в ходе его созревания. В результате этого наблюдается снижение когнитивных способностей, плохо формируются координация тонкой моторики, регуляция внимания, снижается стрессоустойчнвость.

Одним из наиболее важных, неорганически обусловленных факторов, которые приводят к нарушению развития, является эмоциональное благополучие, связанное с проявлениями любви, внимания к ребенку.

Л. Е. Берк, американская специалистка по детскому развитию, считает, что функциональная задержка развития, обусловленная этим фактором, может проявляться в двух формах.

П е р в а я из них манифестируется с 18 месяцев в виде симптомов общего истощения, апатии, отчужденности. Ребенок тревожно отслеживает действия взрослых, не отвечает улыбкой на приближение матери, отводит от нее глаза. Такие проявления связывают с семейной атмосферой, холодностью и враждебностью матери, а действия ребенка в этом случае выполняют защитную функцию.

В т о р а я форма представляет собой психосоциальную задержку роста, которая проявляется в возрасте от 2 до 15 лет. Основным здесь выступает снижение роста и трудности адаптации (последнее отличает их от детей с нормальным низким ростом). Предполагается, что эмоциональная депривация приводит у таких детей к нарушению связи между гипоталамусом и гиппокампом, а это, в свою очередь, — к задержке роста. Снятие эмоциональной блокады приводит к компенсации.

Одной из главных особенностей клинической картины опухолей головного мозга у детей является то, что они располагаются в замкнутом пространстве, вследствие чего их рост приводит к изменению объемов и положения внутричерепных структур, что выражается, прежде всего, в повышении внутричерепного давления и развитии дислокационных (связанных со смещением мозговых структур) синдромов. Кроме того, опухоль оказывает непосредственное воздействие на те области мозга, где она располагается.

В соответствии с этим выделяют три основные группы симптомов опухолей мозга:

1) общемозговые, вызванные повышением внутричерепного давления;

2)локальные (очаговые);

3)дислокационные, или симптомы «па отдалении», возникающие

врезультате смещения мозга, сдавливания его стволовых отделов в тенториальном (область мозжечка) и большом затылочном отверстиях.

Начальный этап развития опухолей протекает бессимптомно, и у детей этот бессимптомный период значительно более продолжителен, чем у взрослых. Это связано с рядом факторов, в частности таких, как эластичность костей черепа, пластичность мозга, которые уменьшают механическое воздействие опухоли на мозг. Бессимптомный период может продолжаться от нескольких недель до 1 года и более.

Общемозговые симптомы у детей с опухолями головного мозга связаны с повышенным внутричерепным давлением, что вызывает классическую триаду симптомов — утренняя головная боль, рвота и сонливость. Изменения психики тоже характерны для опухолей головного мозга. Они могут выражаться в том, что дети младшего возраста перестают интересоваться игрушками, становятся вялыми, капризными и плаксивыми. У детей школьного возраста могут возникать нарушения памяти, внимания, и в связи с этим снижается их школьная успеваемость.

Очаговые симптомы поражения мозга могут развиться позже общемозговых и зависят от локализации опухоли. При этом необходимо учитывать, что благодаря высокой пластичности мозга у детей и его компенсаторной способности опухоли головного мозга могут достигать больших размеров почти без клинических признаков заболевания.

Дислокационные симптомы появляются в конце заболевания, когда предельно увеличенный в объеме мозг (вследствие роста опухоли и отека) смещается в черепе и сдавливает ствол мозга, в результате чего наступает смерть ребенка.

104 Раздел III. Клиническая нейропсихилогия детского эозраста

У детей в половине случаев супратенториалъных опухолей составляют опухоли мозговых полушарий. Клинические симптомы могут появляться через довольно длительный период от начала развития опухоли, особенно при локализации в лобных и височных областях.

Наиболее ранними клиническими признаками могут быть расстройства поведения ребенка, которые проявляются в виде вялости или сверхвозбуждения, плаксивости, вспыльчивости. Также ранним симптомом полушарных опухолей могут быть судорожные припадки, в 25-30 % случаев они выступают как единственный симптом в течение длительного времени.

Изменение поведения детей при поражении лобной области проявляется в виде эйфоричности, дурашливости, отсутствии инициативы, неопрятности, также возможно снижение внимания и памяти, появление эпилептических приступов.

Для поражения височной области наиболее типичны эпилептоформные припадки, которые могут носить развернутый, малый характер, нередко проявляться в виде абсансов. Часто припадки сопровождаются вкусовой или обонятельной аурой, могут возникать слуховые или зрительные галлюцинации. Аура также проявляется в виде чувства страха, головокружения, боли в животе, шума, свиста и др.

Поражения теменной области в раннем возрасте часто бессимптомны, в более старшем возрасте наблюдаются расстройства чувствительности, астереогноз, а при повреждениях правого полушария — анозогнозия, аутотопагнозия.

Поражения затылочной области, которые у детей встречаются редко, сопровождаются сенсорными нарушениями зрения в виде гемианопсий и гностическими нарушениями в виде агнозий на лица, предметной, пространственной и др.

Таким образом, клиническая картина опухолей головного мозга в детском возрасте имеет следующие особенности.

1.В детском возрасте опухоли располагаются преимущественно по средней линии. Это опухоли III и IV желудочков, ствола мозга, червя мозжечка.

2.Скрытое течение опухоли у детей длится дольше, чем у взрослых (особенно если опухоль доброкачественная и при супратенториальной локализации).

3.Опухоли мозга у детей, в сравнении со взрослыми, имеют относительно большие размеры. Это объясняется эластичностью костей и швов черепа ребенка и другими особенностями. Конфликт между вместимостью черепа и объемом пораженного мозга,

106 Раздел III. Клиническая нейропсихилогия детского эозраста

от удовлетворительного до крайне тяжелого состояния и даже быстрый смертельный исход.

При тяжелой черепно-мозговой травме, когда может наблюдаться сдавление мозга внутричерепными гематомами, у детей может быть достаточно длинный «светлый» латентный промежуток. После латентного промежутка возможна быстрая динамика проявления общемозговых симптомов. В течение одного часа вероятно изменение сознания от легкой сонливости до глубокой комы с нарушением витальных функций, что связано с формированием диффузного отека мозга, который очень быстро приводит к возникновению дислокационных синдромов. Для детской ЧМТ наиболее характерны транстенториальная дислокация и вторичное поражение структур верхнего ствола.

7.3. Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте

Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целесообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, то есть тех двух сфер, которые латерализуются по доминантности в левом и правом полушариях.

Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функциональных систем, в то время как формирование речевой сферы, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов психической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эфферентной составляющей функциональных систем.

Э. Г. Симерницкая (1985) одной из первых провела систематизированное нейропсихологическое обследование детей в отечественной нейропсихологии, в котором также ориентировалась на исследование речевых и перцептивных функций.

В ее работах был установлен принципиальный факт, что у детей, как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к качественно различным нарушениям психических функций. Таким образом, функциональная неравнозначность различных мозговых структур

вобеспечении психических функций отчетливо выступает не только

увзрослых, но и у детей.

Особенно важен этот факт в отношении речевых функций, формирование которых начинается в более позднем периоде и активно осуществляется в детском возрасте. Полученные Э. Г. Симерницкой результаты позволяют утверждать, что уже в возрасте 5 - 6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается доступным для обследования

большинством нейропсихологических методов) отдельные зоны мозга вносят разный вклад в осуществление психических функций.

7.3.1. Особенности исследования речевых функций

На проявление речевых расстройств у детей в значительно большей степени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер

идлительность мозгового поражения, острота его возникновения и др. Особенно отчетливо нарушения речевых функций проявляются не-

посредственно после повреждения мозга или при быстро развивающихся процессах. В «холодном», отдаленном периоде и при медленном развитии болезни эти нарушения обычно становятся незаметными, и это является одной из основных причин того, что существуют устойчивые представления об отсутствии речевых расстройств в детском возрасте.

С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на то, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать при любой латерализации патологического процесса. Например,

удетей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при правосторонних нарушениях мозга.

Вэтом смысле проблема нарушения психических функций оказывается связанной с проблемой межполушарной асимметрии. В ходе онтогенеза одно из полушарий мозга становится ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности

увзрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при нарушении работы левого или правого полушария. При повреждениях одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симптоматика, и это ставит вопрос о причине таких различий.

При этом обе эти системы опираются на работу разных мозговых зон. Если так, то это означает, что правое и левое полушария выполняют разную роль в обеспечении ВПФ и выступают субстратом разных функциональных систем. Одна из них, преимущественно опирающаяся на работу правого полушария, специфична для детского возраста, другая, преимущественно связанная с левым полушарием, — для взрослых, и в какой-то период происходит смена одной на другую.

Второй — симптоматика отражает работу еще недостаточно сформированных звеньев и связей между звеньями будущей стационарной системы. И тогда специфичность симптоматики связана со специфичностью работы еще не сформированного звена и еще не

108 Раздел III. Клиническая нейропсихилогия детского эозраста

сформированных связей этого звена с другими звеньями системы. Данная точка зрения кажется более предпочтительной.

Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило основой для гипотез, объясняющих, как в созревающем мозге одно из полушарий берет на себя ведущую роль в обеспечении речевой системы.

Например, в концепции исходной эквипотенциалъности полушарий (Леннеберг Э., 1967; Газзанига М., 1970) предполагается, что на ранних этапах онтогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начинается прогрессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепенно становится доминантным по речевым функциям, а процесс этот завершается к пубертатному возрасту.

Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последовательной латерализации играют обучение и действие окружающей среды.

М. Газзанига предполагает, что латерализация связана с формированием мозолистого тела, которое наступает относительно поздно. Благодаря созреванию межполушарных связей левое полушарие приобретает способность тормозить активность правого полушария. Это приводит к подавлению речевых способностей правого полушария и невозможности формирования в нем симметричной речевой энграммы.

Однако в литературе можно найти свидетельства, которые противоречат предположению об одинаковом участии двух полушарий в обеспечении речевой функции в раннем онтогенезе. Д. Мелфис с соавторами (1975) показали, что у недельных младенцев вызванные потенциалы давали большую амплитуду реакции в левом полушарии при звуках человеческой речи (9 младенцев из 10) и большую амплитуду в правом полушарии при неречевых звуках — шум, музыкальные аккорды (10 младенцев). Эти данные могут означать, что мозг анатомически

ифизиологически от рождения подготовлен к переработке речи. Результаты нейроморфологических исследований свидетельствуют

отом, что асимметричная представленность района/?/яяыт temporale (за извилиной Гешля), который, как известно, принимает непосредственное участие в переработке речевой информации, отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей. Исследуя межполушарные различия детского мозга, Дж. Вада с сотрудниками (1977) обнаружили асимметрию в районе planum temporale у новорожденных в 90 % случаев, а между лобно-оперкулярными зонами — даже у 29-недельного плода.

Есть также много клинических данных, которые указывают на то, что ранние левосторонние и правосторонние нарушения работы мозга неравнозначны в отношении речевой функции.

При левосторонних нарушениях частота речевых нарушений выше, но, для того чтобы это проявилось, необходимо оценивать речевые нарушения не с позиции взрослой патологии, а с учетом специфики речи в детском возрасте. Кроме того, показано, что ранние нарушения левого полушария приводят к задержкам речевого развития.

Особенно четко связь левого полушария с речью при мозговых поражениях проявляется у детей после того, как речь начала нормально развиваться. Например, если поражение мозга развивается после первого года жизни, то характер нарушения психических функций все больше приближается к нарушениям, свойственным «взрослой» организации (McFie J., 1961).

Нейрофизиологические данные также свидетельствуют о доминировании левого полушария при решении вербальных задач с 5-7-летнего возраста, при воспроизведении слов после моноурального предъявления с 6 - 7 лет, после дихотического предъявления после 4 лет. В целом по данным ряда авторов отчетливая асимметрия наступает к 3 годам.

У детей первого года жизни также обнаруживается с помощью физиологических методов функциональное предпочтение левого полушария к восприятию речевых стимулов. Выражается это в избирательной депрессии биоэлектрической активности (6 месяцев), изменении активности при восприятии знакомых слов (например, своего имени) — 5 месяцев, преимуществе правого уха в дихотическом прослушивании — 4 - 6 недель (Симерницкая Э. Г., 1985).

Эти данные противоречат концепции эквипотенциальности и в большей степени соответствуют другой концепции инвариантной, или

запрограммированной, латерализации (Kinsbourne М., 1975), согласно которой левополушарная специализация по речи существует уже при рождении и не подвергается никаким последующим изменениям. По мнению автора этой концепции, специализация левого полушария относительно речевой функции имеет место задолго до того, как начинает формироваться речь и ребенок усваивает язык. Она существует в виде заранее запрограммированной способности нервного субстрата левого полушария обслуживать речевую функцию и проявляется большей активацией этого полушария при речевой стимуляции.

Речевые расстройства у детей характеризуются нестойкостью и быстрым обратным развитием. Такое спонтанное восстановление может происходить в интервале от нескольких дней или недель до двух лет. Э. Г. Симерницкая отмечала, что у подавляющего большинства детей речь восстанавливается до такой степени, что они могут проходить обучение в нормальной школе.

110 Раздел III. Клиническая нейропсихилогия детского эозраста

Сторонники концепции эквипотенциальное™ объясняли это переходом речевых функций в «викариирующие центры» симметричных отделов правого полушария мозга. Со способностью таких «центров» брать на себя функции поврежденных отделов противоположного полушария связывалась возможность восстановления любых функций, нарушающихся в результате очагового поражения мозга.

Имеются факты, указывающие на возможность развития речи под контролем правого полушария в случае, когда левое полушарие не может взять на себя речевых функций.

Например, длительная активность эпилептического очага при резистентных (устойчивых) формах эпилепсии может приводить у детей к компенсаторной перестройке функциональных связей между речевыми зонами.

М. Куртен с соавторами (1992) показали возможность межполу - шарной разобщенности моторного и сенсорного компонентов речевой функции. Они могут опираться на работу разных полушарий у пациентов с длительно существующими сложными парциальными припадками. По данным ам обарб итал о во го теста выявлено, что у части таких больных имеется двусторонняя речевая доминантность. Было выявлено несколько пациентов с четкой диссоциацией моторной и сенсорной речевых функций. При расположении очага в височной области сенсорные функции были представлены в контрлатеральном полушарии. То же происходило при поражении лобных отделов в отношении моторных функций речи.

При ограниченном мозговом повреждении может происходить, таким образом, перемещение речевых функций, анатомически связанных с этим очагом, в противоположное полушарие, а не в соседние зоны. Это подтверждает предположение о том, что в особых случаях передняя (моторная) речевая зона может быть расположена в одном полушарии, а задняя (сенсорная) — в другом.

Вопреки распространенному мнению, что речевые функции при этом могут развиваться нормально, оказалось, что правое полушарие не может так же успешно, как левое, выполнять их. Появляются трудности понимания речи, например, при стилистически измененных предложениях, при сравнении взаимоотношений слов внутри предложения и др.

Особенности в развитии речи у детей, у которых было удалено левое полушарие в младенчестве (до 5 месяцев), были показаны в специализированных тестах. Например, М. Денис и Г. Витакер (1976) предлагали таким детям, достигшим возраста 9 - 10 лет, определить, какое из нижеприведенных предложений правильно с точки зрения смысла и построения: «Мне уплатил деньги мальчик», «Мне уплатила деньги