- •Тонконогий и., Пуанте а. Клиническая нейропсихология. — сПб.: Питер, 2007. — 528 с: ил. — (Серия «Мастера психологии»).
- •Глава 1. Нарушение переработки информации мозгом человека и исследования локализации 9
- •Глава 2. Нарушения восприятия физического мира 21
- •Глава 3. Нарушения восприятия социального мира 110
- •3.2.1.1. Клинические и нейропсихологические аспекты 127
- •Глава 4. Нарушение действий 135
- •Глава 5. Нарушения общения 158
- •Глава 6. Расстройства памяти. Нарушения главных поддерживающих систем мозга 204
- •Глава 7. Нарушения регуляторных систем 232
- •Глава 8. Клинические аспекты нейропсихологического тестирования 242
- •Глава 1. Нарушение переработки информации мозгом человека и исследования локализации
- •1.1. Локализационистский подход
- •1.2. Холистический подход
- •1.3. Современные подходы
- •1.3.1. Модульность и нарушения процесса переработки информации мозгом
- •1.3.2. Кольцевые сети (circuits)
- •1.4. Размер поражений и компенсаторные механизмы процесса переработки информации мозгом
- •1.4.1. Ограниченные большие поражения и обширные неограниченные поражения
- •1.4.2. Небольшие поражения, вызывающие возбуждение сохранной ткани мозга, приводящее к временным функциональным расстройствам
- •1.4.3. Роль данных вскрытия, нейрохирургических процедур, структурной и функциональной визуализации мозга в исследованиях локализации
- •Глава 2. Нарушения восприятия физического мира
- •2.1. Зрительная агнозия
- •2) Зрительно-пространственная агнозия.
- •2.1.1. Зрительная предметная агнозия
- •2.1.1.1. Клинические аспекты
- •2.1.1.1.1. Нарушение переработки конвенциональной (обычной) информации
- •2.1.1.1.2. Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации
- •Объектов на фоне шума
- •2.1.1.2. Зрительная предметная агнозия и нарушения переработки информации в мозге
- •И градус дуги
- •2.1.1.3. Анатомические аспекты. Дорсальные и вентральные пути переработки зрительной информации
- •2.1.1.3.1. Вентральный путь и зрительная предметная агнозия
- •С затылочными поражениями, поражениями передненижней области височной доли и здоровыми испытуемыми
- •Между двумя стимулами
- •2.1.1.3.2. Дорсальный путь и зрительная предметная агнозии
- •С затылочными, нижнетеменными (теменные), верхнезадними височными и нижними фронтальными премоторными поражениями левого полушария
- •Агнозии объектов (зпа), конвенциональной и неконвенциональной. Цифрами обозначены цитоархитектонические поля Бродмана
- •2.2. Цветовая агнозия
- •2.2.1. Клинические аспекты
- •2.2.2. Анатомические аспекты
- •2.3. Зрительно-пространственная агнозия
- •2.3.1. Зрительно-пространственная дезориентация в окружающей обстановке
- •2.3.1.1. Клинические аспекты
- •2.3.1.2. Анатомические аспекты
- •2.3.2. Топографическая дезориентация
- •2.3.2.1. Клинические аспекты
- •2.3.2.2. Анатомические аспекты
- •2.4. Слабость зрительных образов
- •2.4.1. Клинические аспекты
- •2.4.2. Анатомические аспекты
- •2.5. Слуховая агнозия
- •2.5.1. Агнозия неречевых предметных звуков
- •2.5.1.1. Клинические аспекты
- •2.5.1.1.1. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
- •2.5.1.1.2. Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации
- •2.5.1.2. Слуховая агнозия и нарушения процесса переработки информации в мозге
- •2.5.1.3. Анатомические аспекты
- •2.6. Тактильная агнозия, астереогнозия
- •2.6.1. Клинические аспекты
- •2.6.1.1. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
- •2.6.1.2. Переработка неконвенциональной (необычной) информации при тактильной агнозии
- •2.6.2. Анатомические аспекты
- •2.7. Соматоагнозия и нарушения соматического «образа я»
- •2.7.1. Аутотопагнозия
- •2.7.1.1. Клинические аспекты
- •2.7.1.1.1. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
- •2.7.1.1.2. Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации
- •2.7.1.2. Анатомические аспекты
- •2.7.1.2.1. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
- •2.7.1.2.2. Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации
- •2.7.2. Анозогнозия
- •2.8. Нарушения восприятия движений и действий в физическом мире
- •2.8.1. Нарушения восприятия направления и скорости движений
- •2.8.1.1. Клинические аспекты
- •2.8.1.2. Анатомические и нейропсихологические аспекты
- •2.8.2. Агнозия действий
- •2.8.2.1. Нарушения восприятия действий конвенционального (привычного) типа
- •2.8.2.1.1. Клинические, нейропсихологические и анатомические аспекты
- •2.8.2.1.2. Агнозия действий и нарушения переработки информации в мозге
- •2.8.2.2. Восприятие действий неконвенционального (непривычного) типа
- •2.8.2.2.1. Клинические и нейропсихологические аспекты
- •С умеренным снижением интеллекта на ранних стадиях болезни Хантингтона; в) тот же пациент, изображение фигур по памяти, отсроченное на 2-3 с (из Tonkonogy, 1997)
- •2.8.2.2.2. Анатомические аспекты
- •2.8.2.3. Выводы
- •Глава 3. Нарушения восприятия социального мира
- •3.1. Агнозия социального мира. Социальная агнозия
- •3.1.1. Агнозия личности (agnosia of person)
- •3.1.1.1. Прозопагнозия, лицевая агнозия
- •3.1.1.1.1. Клинические аспекты
- •3.1.1.1.1.1. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
- •3.1.1.1.1.2. Переработка неконвенциональной (необычной) информации и нарушения восприятия лиц
- •3.1.1.1.2. Анатомические аспекты
- •3.1.1.1.2.1. Прозопагнозия и нарушения вентрального пути. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
- •3.1.1.1.2.2. Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации
- •3.1.2. Эмоциональная агнозия и моторная апросодия
- •3.1.2.1. Эмоциональная агнозия
- •3.1.2.1.1. Клинические и нейропсихологические аспекты
- •3.1.2.2. Моторная апросодия
- •3.1.2.2.1. Клинические аспекты
- •3.1.2.3. Анатомические аспекты
- •3.1.2.3.1. Эмоциональная агнозия
- •3.2. Агнозия социальных действий
- •3.2.1. Теория разума (Theory of mind1) и агнозия социальных действий
- •3.2.1.1. Клинические и нейропсихологические аспекты
- •3.2.1.2. Анатомические аспекты
- •3.2.1.3. Нарушения переработки информации в мозге
- •3.2.2. Нарушения «образа я» и социальная агнозия
- •3.2.2.1. Деперсонализация и дереализация
- •3.2.2.2. Нарушения образа самоидентичности по отношению к социальному пространству
- •3.2.2.2.1. Диссоциативное расстройство идентичности личности
- •3.2.2.2.2. Нарушения образа самоидентичности и амнестические расстройств
- •3.2.2.2.3. Нарушения осознанности действий при взаимодействии с социальным миром
- •3.2.2.3. Социальная агнозия и нарушения переработки информации в мозге
- •Глава 4. Нарушение действий
- •4.1. Моторная апраксия
- •4.1.1. Клинические аспекты
- •4.1.1.1. Идеомоторная апраксия
- •4.1.1.1.1. Нарушения процесса обработки конвенциональной (обычной) информации
- •4.1.1.1.2. Нарушения процесса обработки неконвенциональной (необычной) информации
- •4.1.1.2. Идеаторная апраксия
- •4.1.1.2.1. Нарушения процесса обработки конвенциональной (обычной) информации
- •4.1.1.2.2. Нарушения процесса обработки неконвенциональной (необычной) информации
- •4.1.1.3. Кинетическая апраксия конечностей
- •4.1.2. Апраксия и нарушения процесса переработки информации при повреждениях мозга
- •4.2. Конструктивная апраксия
- •4.2.1. Клинические аспекты
- •4.2.1.1. Нарушения процесса переработки конвенциональной (обычной) информации
- •4.2.1.2. Нарушения процесса переработки неконвенциональной (необычной) информации
- •4.2.2. Конструктивная апраксия и нарушения процесса переработки информации при повреждении мозга
- •4.2.3. Анатомические аспекты
- •4.3. Социальная апраксия. Дезорганизация целенаправленного поведения в обществе
- •4.3.1. Клинические аспекты
- •4.3.1.1. Нарушения в процессе обработки конвенциональной (обычной) информации
- •4.3.1.2. Нарушения в процессе обработки неконвенциональной (необычной) информации
- •4.3.2. Социальная агнозия и апраксия при различных заболеваниях
- •4.3.3. Дезорганизация социальных действий и процесс переработки информации мозгом
- •4.3.4. Анатомические аспекты
- •Орбито-фронтальной области показывает два небольших поражения, расположенных в левой орбито-фронтальной области, представляющих собой формирование ткани рубца после закрытой травмы черепа
- •Глава 5. Нарушения общения
- •5.1. Синдромы афазии и другие речевые расстройства
- •5.1.1. Классификация афазии
- •5.1.2. Клинические аспекты
- •5.1.2.1. Передняя афазия. Клинические аспекты
- •5.1.2.1.1. Афазия Брока
- •5.1.2.1.2. Транскортикальная моторная афазия. Динамическая афазия
- •5.1.2.1.3. Артикуляционная афазия
- •5.1.2.2. Задняя афазия. Клинические аспекты
- •5.1.2.2.1. Афазия Вернике
- •5.1.2.2.2. Транскортикальная сенсорная афазия. Амнестико-сенсорная афазия
- •5.1.2.2.3. Проводниковая афазия
- •5.1.2.2.4. Словесная глухота. Фонетическо-сенсорная афазия
- •5.1.2.2.5. Семантическая афазия и семантическая деменция
- •5.1.2.3. Смешанная переднезадняя афазия
- •5.1.2.3.1. Глобальная афазия
- •5.1.2.3.2. Смешанная транскортикальная афазия
- •5.1.2.4. Афазия при деменции
- •5.1.2.5. Нарушения речи при шизофрении
- •5.1.2.6. Расстройства формального мышления и нарушения речи при первичных психиатрических заболеваниях
- •5.1.3. Афазия и нарушения переработки информации в мозге
- •5.1.4. Анатомические аспекты
- •5.1.4.1. Передняя афазия
- •5.1.4.1.1. Афазия Брока
- •5.1.4.1.2. Артикуляционная афазия
- •5.1.4.1.3. Транскортикальная моторная афазия
- •5.1.4.2. Задняя афазия
- •5.1.4.2.1. Афазия Вернике
- •5.1.4.2.2. Словесная глухота
- •5.1.4.2.3. Проводниковая афазия
- •5.1.4.2.4. Транскортикальная сенсорная афазия (тса)
- •5.1.4.2.5. Глобальная афазия
- •5.1.4.2.6. Смешанная транкортикальная афазия
- •5.1.4.3. Доминирование полушарий и локализация поражений при афазии
- •5.2. Алексия и аграфия
- •5.2.1. Алексия
- •5.2.1.1. Клинические аспекты
- •5.2.1.1.1. Периферическая алексия
- •5.2.1.1.2. Центральная алексия
- •5.2.1.2. Анатомические аспекты
- •5.2.1.2.2. Центральная алексия
- •5.2.2. Аграфия
- •5.2.2.1. Клинические аспекты
- •5.2.2.1.1. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
- •5.2.2.1.2. Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации
- •5.2.2.2. Анатомические аспекты
- •5.2.2.2.1. Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации
- •5.2.2.2.2. Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации
- •5.3. Амузия
- •5.3.1. Клинические аспекты
- •5.3.1.1. Моторная амузия
- •5.3.1.2. Сенсорная амузия
- •5.3.1.3. Музыкальная алексия и аграфия
- •5.3.2. Анатомические аспекты
- •5.3.2.1. Моторная амузия
- •5.3.2.2. Сенсорная амузия
- •5.3.2.3. Музыкальная алексия и аграфия
- •Глава 6. Расстройства памяти. Нарушения главных поддерживающих систем мозга
- •6.1. Функции памяти в переработке информации
- •6.2. Амнестические синдромы
- •6.2.1. Клинические аспекты
- •6.2.1.1. Амнестический синдром Корсакова
- •6.2.1.2. Болезнь Вернике
- •6.2.1.3. Редупликативная парамнезия
- •6.2.1.4. Фуги, множественные расстройства личности и психогенная амнезия
- •6.2.1.5. Преходящая глобальная амнезия
- •6.2.2. Анатомические аспекты
- •6.2.2.1. Амнестические синдромы. Расстройства кратковременной и долговременной памяти
- •6.2.2.2. Изолированная антероградная амнезия. Расстройства кратковременной памяти
- •6.2.2.3. Изолированная ретроградная амнезия. Нарушения долговременной памяти
- •6.2.2.4. Конфабуляция и нарушения инсайта
- •6.2.2.5. Изолированная медленно прогрессирующая амнезия
- •6.2.2.6. Преходящая глобальная амнезия
- •6.2.2.7. Редупликативная парамнезия
- •6.2.3. Выводы
- •6.3. Роль расстройств памяти в процессах восприятия и действий
- •6.3.1. Расстройства прайминг-эффекта. Расстройства регистрации
- •6.3.1.1. Клинические аспекты
- •Объяснения в тексте
- •Верхний рисунок - пример; средний - копирование примера; нижний рисунок - рисование по памяти спустя 5 с
- •6.3.1.2. Анатомические аспекты
- •6.3.2. Расстройства процедурной памяти
- •6.4. Рабочая память и ее расстройства
- •6.4.1. Центральное управление и подчиненная система рабочей памяти
- •6.4.1.1. Нейропсихологические и анатомические аспекты расстройств рабочей памяти на уровне подчиненных систем
- •6.4.1.1.1. Унимодальная рабочая память
- •6.4.1.2.2. Мультимодальная слуховая и зрительная память
- •6.4.2. Выводы
- •Глава 7. Нарушения регуляторных систем
- •7.1. Нарушения зрительного внимания и зрительная агнозия
- •7.1.1. Расстройство смещения фокуса процесса переработки визуальной информации. Синдром Балинта
- •7.1.1.1. Клинические аспекты
- •(Карпов и др., 1979)
- •7.1.1.2. Анатомические аспекты
- •7.1.2. Одностороннее зрительное игнорирование
- •7.1.2.1. Клинические аспекты
- •7.1.2.2. Анатомические аспекты
- •7.1.3. Нарушения внимания при обнаружении сигнала из шума
- •7.1.4. Нарушения объема и устойчивости внимания
- •7.1.5. Нарушения гибкости переключений в процессе внимания. Расстройства исполнительных функций
- •7.1.6. Выводы
- •Глава 8. Клинические аспекты нейропсихологического тестирования
- •8.1. Нейропсихологическое тестирование и нейровизуализация мозга
- •8.2. Психометрическая система, основанная на нормативных данных нормального индивидуума
- •8.3. Психометрическая нейропсихологическая система, основанная на клинических нормативных данных
- •8.4. Клиническое нейропсихологическое тестирование
- •8.4.1. Тесты простых признаков
- •8.4.2. Тестирование клинических синдромов
- •8.4.2.1. Расширенные серии тестов
- •8.4.2.2. Короткие тесты
- •8.4.2.2.1. Тесты drs и mmse Dementia Rating Scale (Шкала измерения деменции).
- •8.4.2.2.2 Тест bnce
- •Часть I включает в себя субтесты для клинических синдромов, связанных с нарушениями процесса переработки обычной информации.
- •8.5. Нейропсихологическое тестирование нарушения общих познавательных способностей
- •8.6. Использование диагностических алгоритмов в нейропсихологическом тестировании клинических синдромов
- •8.7. Выводы. Перспективы развития
- •Нарушения общения
- •Расстройства внимания
2.8.2. Агнозия действий
Восприятие действий может быть связано с переработкой конвенциональной (привычной) и неконвенциональной (непривычной) информации. Типичный пример переработки конвенциональной информации — наблюдение и восприятие таких простых, привычных действий, как удар ноги, бросок, прыжок, бег. Переработка неконвенциональной информации представляет собой восприятие более сложных, непривычных действий, особенно если они не наблюдаются в реальной жизни, а изображены на статичной картинке или в серии картинок, что требует выведения некоторых умозаключений о действиях, изображенных на картинке или в серии картинок.
2.8.2.1. Нарушения восприятия действий конвенционального (привычного) типа
2.8.2.1.1. Клинические, нейропсихологические и анатомические аспекты
Типичные изображения простых действий часто входят в батарею тестов для диагностики афазии и предназначаются для оценки способности называния, которая отличается от способности к называнию объектов, обычно оцениваемой при диагностике аномии. Но часто считается, что у пациентов с афазией распознание действий как таковое сохранно, поэтому оно остается без внимания исследователей. Также из клинической практики очевидно, что нарушения распознания простых действий часто наблюдаются в случаях тяжелой деменции, но роль ограниченных локальных поражений в нарушениях распознания простых действий требует дальнейшего изучения.
В то же время, запись потенциалов одиночных нейронов и функциональный магнитный резонанс открывают возможность изучения нейропсихологических и анатомических аспектов распознания простых действий. Запись потенциалов одиночных нейронов использовалась в недавних исследованиях так называемых зеркальных нейронов, участвующих в распознании простых действий у обезьян. Другая серия экспериментов с использованием функционального магнитного резонанса была направлена на изучение распознания движения биологической природы у человека. В число примеров движения биологической природы входят такие простые действия, как прыжки, удары ноги, бег и броски (Ahlstrom et al., 1997).
Некоторые нейроны F5 активируются, когда действия выполняются не только самой обезьяной, но и когда она наблюдает за действиями, выполняемыми другой обезьяной (Gallese et al., 1996; Rizzolatti et al., 1996). Эти нейроны получили название зеркальных нейронов. Они активируются при движениях рук, таких как хватание, манипуляция и укладывание предмета. Активация более 50% зеркальных нейронов вызывалась только одним специфическим движением руки, например, хватательным, при этом некоторые нейроны избирательно реагировали на конкретный тип хватательного движения, например, на хватание пальцами или
165
всей кистью. Оставшиеся нейроны, менее 50%, реагировали на два, реже на три типа движений руки. Нейроны не возбуждались, когда другая обезьяна брала пищу или ела ее. Предъявление статического объекта, например, твердых трехмерных объектов или пищи, не вызывало разрядов нейронов. Расстояние до объекта и его ориентация по отношению к руке не оказывали влияния на реакцию всех нейронов, а размер объектов не влиял на реакцию двух третей обследованных нейронов (см. обзор в Rizzolatti et al., 2000).
Аналогичные реакции на наблюдение взаимодействия руки и объекта фиксировались у нейронов, расположенных на нижнем крае ВВИ — верхней височной извилины (Perrett et al., 1989, 1990). Зеркальные нейроны обеих областей не реагировали на пантомимические движения руки при отсутствии целевого объекта. Нейроны F5 отличались от нейронов ВВИ тем, что разряды первых вызывались собственными активными передвижениями обезьяны, а последние возбуждались только при наблюдении действия.
В некоторых исследованиях для изучения биологических движений использовалась точечно-световая анимация (Grossman et al., 2000). Она создавалась с помощью 12 точек, размещенных на конечностях и голове актера, который демонстрировал различные действия, например прыжки, удары ноги, бег и броски. Показано, что при распознании биологических движений, характеризующихся сложной кинематикой, у обезьян активируются нейроны верхневисочной полисенсорной области (ВВПо), не совпадающей с областями, которые активируются при распознании небиологических движений. В своих исследованиях на людях Пьюс и др. показали, что при наблюдении анимированных последовательностей движений глаз и рта активируется изолированная область правой задней височной извилины (ВВИ) (Puce et al., 1998). Исследование с помощью позитронно-эмисси-онной томографии и функционального магнитного резонанса показало, что эта же область активируется у людей при просмотре точечно-световой анимации (Bonda et al., 1996; Howard et al., 1996; Grossman et al., 2000). Активация была либо билатеральной и распространялась на верхнюю височную извилину кпереди от СВ (Howard et al, 1996), либо наблюдалась преимущественно в правом полушарии (Grossman et al., 2000). При просмотре точечно-световой анимации также активировался небольшой участок в средней области мозжечка.
Область ВВИ не активировалась при небиологических движениях когерентного типа или при движениях, очерчивающих кинетические границы (Grossman et al., 2000). Однако Гроссман и др. обнаружили, что комплекс СВ+ активировался в процессе просмотра точечно-световой анимации (Grossman et al., 2000). Авторы обсуждают возможность того, что комплекс СВ+ обеспечивает прямую связь с областью ВВИ.
Нужно подчеркнуть, что биологические движения в различных исследованиях были представлены незавершенными фигурами. Здоровые испытуемые не могут воспринимать их в статическом состоянии, но перемещение световых точек позволяет узнать движения. Это помогает исключить из процедуры тестирования восприятие статичных объектов.
Рицолатти и др. предполагают, что социальные взаимодействия у человека и животных требуют наличия системы, которая обеспечивает возможность вое-
166
принимать действия, выполняемые другим индивидом, и адекватно реагировать на них (Rizzolatti et al., 2000). В то же время, у человека развита способность использовать наблюдения за чужими действиями для обучения путем подражания, а обезьяны неспособны имитировать действия другого индивида.
Восприятие сложных действий, изображенных на картинке или на серии картинок. Распознание базовых, относительно простых действий. Восприятие действий требует сохранной способности перерабатывать информацию о базовых компонентах действий — объектах и субъектах, участвующих в действии. Как и зрительная агнозия объектов, при которой переработка простых свойств остается сохранной, первичная агнозия действий обычно характеризуется сохранностью способности распознавать базовые элементарные компоненты действий — их объект и субъект. При зрительной агнозии объектов, прозопагнозии или расстройствах внимания при синдроме Балинта нарушения восприятия действий могут проявляться как вторичные по отношению к нарушению восприятия базовых, в данном случае, элементарных свойств действий. Однако агнозия действий становится первичной, когда восприятие объектов и субъектов остается сохранным, но способность воспринимать действие, в котором они участвуют, нарушается.
Нарушения восприятия сложных признаков действия. Апперцептивная агнозия действий, симулътанагнозия Волъперта. Первичная агнозия действий, изображенных на картинке, была впервые описана Вольпертом, который обозначил нарушения восприятия «целого» при сохранности распознания «частей целого» термином «симультанагнозия» (Wolpert, 1924). Это понятие, главным образом, относится к нарушениям восприятия действий, изображенных на картинке. Разумеется, картинка статична и неподвижна, однако она подразумевает движения в процессе выполнения изображенных на ней действий, хотя некоторые основные свойства действий не отражены на статичной картинке, что приближает ситуацию тестирования к восприятию незавершенных рисунков объектов при исследовании переработки неконвенциональной информации.
Пациент Вольперта был не способен интерпретировать действие, изображенное на картинке из теста Бине-Бонертаг (Binet-Bonertag). На картинке нарисован человек, поймавший одного из двух мальчиков, которые только что разбили его окно снежком. Пациент не заметил разбитое стекло и снежки вокруг второго мальчика, прячущегося за забором. Вольперт предположил, что нарушение распознания содержания картинки связано с нарушением общей способности понимать изображение как «целое» — «симультанагнозией» (simultanagnosie), не зависимой от способа восприятия — зрительного, тактильного или слухового. Он объяснял симультанагнозией и трудности своего пациента прочитать слово как «целое», хотя чтение отдельных букв было сохранно. Вольперт подчеркнул, что у пациентов с афазией восприятие слова как «целого» может быть нарушено, а восприятие звуков речи — сохранно.
В дальнейшем понятие «симультанагнозия» было ограничено нарушениями распознания ситуаций и событий, изображенных на рисунке (Potzl, 1928). Многие авторы описывали аналогичные нарушения у пациентов с агнозией еще до публикации знаменитого случая Вольперта, указывающего на то, что распознание «целостных» рисунков может быть затруднено, и, хотя отдельные компонен-
167
ты рисунка воспринимаются верно, пациент не может объединить их в осмысленную картину. Некоторые из отдельных компонентов могут также пропускаться. Пациент, описанный Поппельрейтером, пропустил снежки и разбитое окно на том же рисунке из серии Бине-Бонертаг, что сделало невозможным правильное распознание содержания рисунка (Poppelreuter, 1917). Пациент Вольперта также пропускал некоторые ключевые детали на рисунке, изображающем переходящую улицу собаку. Пациент правильно распознал собаку, но пропустил ее действие.
Аналогичные наблюдения были в дальнейшем получены в исследованиях, основанных на использовании так называемых «тематических рисунков». Они, главным образом, применялись при диагностике «общей интеллектуальной способности» у пациентов с деменцией или умственной отсталостью (Рубинштейн, 1970; Spreen, Strauss, 1998).
В одном из таких тестов испытуемому нужно воспринимать действия, изображенные на статичном рисунке. Лурия назвал такие изображения «тематическими рисунками», но название «изображения действий» представляется более точным, поскольку отражает действительное содержание рисунков, изображающих различные действия. В некотором смысле, изображения действий напоминают незавершенные рисунки объектов, поскольку на них не представлены все детали и динамика действий. Необходимо воссоздать действия с помощью неполного перечня их признаков, отображенных на картинке. Например, на рисунке «Детский хор» (рис. 2.8.1, Тонконогий и др., 1977) показано положение, но не движение губ, происходящее при пении, дирижер не двигает руками, контур фортепиано не завершен; распознание действий значительно облегчается, когда испытуемый слышит звуки хорового пения под аккомпанемент фортепиано. Восприятие такого статичного рисунка с недостающими признаками, отражающего действие, может вызывать трудности у пациентов с теми или иными типами поражений мозга.
Аналогичные статичные рисунки, изображающие действия, использовались для диагностики симультанагнозии. К примеру, на рисунке «Работник телегра-
168
фа» (рис. 2.8.2), широко используемом при диагностике симулыанагнозии, переднее колесо велосипеда отвалилось до того, как телеграфист начал махать фуражкой у обочины дороги, прося о помощи.
Нарушения восприятия действий, изображенных на таких картинках, могут быть вторичными по отношению к неспособности воспринять на рисунке сложные свойства действий, в том числе необычные детали действий; это расстройство похоже на апперцептивную зрительную агнозию объектов и может быть названо апперцептивной агнозией действий.
Рис. 2.8.2. Изображение «работника телеграфа» (из серий Бине-Боннертаг (Binet-Bonnertag))
Нарушения на семантическом уровне. Ассоциативная агнозия действий. В других случаях могут наблюдаться трудности восприятия действий, напоминающие ассоциативную агнозию объектов. Типичный пример ассоциативной агнозии действий можно найти в приведенном Лурией описании нарушений восприятия «тематических» рисунков у пациентов с поражениями фронтальных долей (Лу-рия, 1962; 1966).
На одном из рисунков изображен человек, провалившийся под лед, и люди, спешащие ему на помощь. Табличка на берегу пруда гласит: «Опасно!». На заднем плане рисунка — очертания города с колокольнями церквей. Пациент Лурии с поражением фронтальных долей распознал изображение бегущих людей и предположил, что на рисунке показана «война», потому что «люди бегут», «здесь нарисована высоковольтная линия», или табличка «Опасно!» «предупреждает о том, что здесь покрашено, и краска еще не высохла». По-видимому, пациент мог описать детали действия, изображенного на рисунке, но не мог связать то, что он видел, со значением рисунка, будучи не в состоянии извлечь из хранилища памяти перечень возможных действий, типичных для изображения «человека на льду замерзшего пруда», и соотнести между собой детали, изображающие действия на рисунке.
169
Еще один тест, диагностирующий восприятие действий, — это «последовательные картинки» (Wechsler, 1955) или «серия тематических рисунков» (Лурия, 1962, 1966; Рубинштейн, 1970). Тест требует восприятия действий, изображенных в серии картинок, похожих на мультфильм, которые предъявляются в случайном порядке.
Испытуемого просят расположить их в порядке, который правильно отражает действия, изображенные в серии картинок. Тест обычно описывается как простое расположение картинок в правильной последовательности без указания на происходящее при этом распознание действия. Однако очевидно, что тест требует распознания действий на 3-6 рисунках, расположенных в правильной последовательности. Испытуемому необходимо распознать действия, изображенные на отдельных рисунках, и их важные свойства, которые могут понадобиться для распознания целостной истории, изображенной в серии картинок. Набор рисунков может облегчать распознание действий, представленных на отдельном рисунке, поскольку к статичному изображению на отдельном рисунке добавляются такие признаки, как характер действий и направление движений.
Последовательность действий, изображенных в тесте, может быть очень простой, как, например, представленный на трех карточках рассказ о мальчике, который поднимается в горку, съезжает с нее на санках и падает (рис. 2.8.3).
Рис. 2.8.3. Тест «последовательные картинки». Серия из трех карточек, изображающая рассказ о мальчике, упавшем с санок (Тонконогий и др., 1977)
В стандартизированном субтесте WAIS «Последовательные картинки» имеются восемь рассказов разной сложности, изображенных в сериях из 3-6 карточек. Согласно описанию, которое приводится в руководстве к тесту WAIS (1955), каждая карточка в серии изображает конкретное действие, например в задании NEST на первой карточке нарисована «птица, строящая гнездо, на следующей картинке изображены яйца, которые снесла птица, а на последней карточке нарисована птица, приносящая корм вылупившимся птенцам» (Wechsler, 1955, р. 49).
Очевидно, что тест «последовательные картинки» требует сохранной способности воспринимать простое действие на отдельной картинке и диагностирует способность располагать картинки в правильном порядке, составляющем более сложные действия. Между тем, детали динамики действия остаются незавершенными, они представлены в серии статичных рисунков, и испытуемый должен вое-
170
создавать действия, опираясь на их незавершенное описание, представленное в картинках. Как и тест на восприятие отдельных рисунков, тест «последовательные картинки» можно охарактеризовать как ситуацию переработки неконвенциональной информации, аналогичную восприятию незавершенных рисунков объектов.
Особое внимание нужно уделить восприятию действий, представленных с помощью вербального описания.
Лурия (Лурия, 1962,1966) описывает пациента с обширным поражением фронтальных долей (арахноидальная эндотелиома), который демонстрировал нарушения восприятия действий, описанных в «Рассказах для детей» Толстого. В исходном рассказе «Курица и золотые яйца» описывается человек, у которого была «курица, несущая золотые яйца». Человек захотел сразу взять побольше золота и убил курицу. Однако внутри ничего не оказалось. Пациент не смог правильно воспринять действия, описанные в рассказе. Прослушав рассказ три раза, пациент сказал: «У человека была курица... она гуляла по двору и разжирела». Рассказ был прочитан еще раз, но пациент по-прежнему не мог распознать описанные в нем действия. «У человека была курица... Она, как и любая другая курица, день-деньской клевала зерно и только тем и жила» (Лурия, 1966, с. 352-353).
Лурия охарактеризовал неспособность воспринимать действия, описанные в рассказе, как расстройство понимания значения текста, нарушение анализа семантических структур. По-видимому, нарушения «значения», «семантических структур» можно считать признаком ассоциативной агнозии действий.