- •1. Количественно и качественно изменяется поступление необходимых для его жизни веществ;
- •2. Существенно колеблется внутриматочное давление; 3., меняется плацентарный кровоток.
- •Снижение тонуса резистивных сосудов (артериол и пре- капилляров), приводящее в конечном результате к вык лючению части капилляров из кровообращения и воз никновению участков ишемии;
- •VI. Лекарственная терапия
- •Гемолитическая болезнь
- •I. Социально-биологические:
- •Преждевременные роды.
- •При преждевременном излитии околоплодных вод.
Преждевременные роды.
Преждевременными родами принято считать роды, произошедшие при сроке беременности 22-36 недель включительно и закончившиеся рождением недоношенного ребенка.
В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания дети родившихся при разных сроках гестации целесообразно выделение следующих гестационных интервалов:
* Преждевременные роды при сроке гестации 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 гр.). Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств за короткий период времени не удается. Исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока смертность и заболеваемость.
Преждевременные роды в 28-34 недели (масса плода 1000- 1800гр.). В случае преждевременного излитая околоплод ных вод возможна выжидательная тактика и пролонгиро вание беременности. Назначением глюкокортикоидов уда ется добиться ускоренного созревания сурфактанта через 2-3 суток. Исход родов для плода более благоприятен, чем в пре дыдущей группе.
Преждевременные роды 34-36 недель (масса плода 1900- 2500гр.). У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика. Легкие плода почти зрелы, про лонгирование беременности не столь существенно изменя ет показатели перинатальной смертности.
По клиническому течению принято различать угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Угрожающие преждевременные роды характеризуются болью в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гистерографии. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, либо пропускает кончик пальца у повторнородящих.
При угрожающих преждевременных родах придерживаются кон-
сервативной выжидательной тактики, которая показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 36 недель, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки не более чем на 2-4 см., отсутствии признаков инфекции, отсутствии тяжелой акушерской илиэкстрагенитальной патологии. При консервативно-выжидательной тактике ведение беременной направлено на:
Понижение возбудимости и подавление сократитель ной деятельности матки.
Повышение жизнедеятельности плода и «созревание» его сурфактантной системы.
3. Лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов.
Для понижения возбудимости матки и подавления сократительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение:
1. Постельный режим.
2. Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника.
настойка валерианы, триоксазин по 0,3 - 2 раза в день, назепам (тазепам) по 0,01 - 2 раза в день, сибазон (седуксен) 0,015-2 раза в день.
3. Спазмолитическая терапия: но-шпа 2,0 мл в/мышечно 2-3
раза в сутки, папаверина гидрохлорид 2% - 2,0 в/мышечно 2-3 раза в сутки. После хирургической коррекции ис-тмико-цервикальной недостаточности целесообразно назначать более сильные препараты, оказывающие спазмолитическое действие(баралгин).
Средства, снижающие активность матки: в/веннокапель-но вводят раствор сульфата магния 25% - 10,0-15,0 на физиологическом растворе или глюкозе 300-400мл в течение 1 часа 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери артериальное давление, усиливает диурез; отмечается благоприятный седативный эффект. Наибольшее применение в современных условиях получили ргадреномиметики или токолитики (гинипрал, партуси-стен, ритодрин и др.)-группа веществ, специфически действу ющих па В-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрина-нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний.
Механизм действия В -адреномиметиков связан с их гиперпо-ляризующим воздействием на мембрану гладких мышечных волокон и клеток и внутриклеточным воздействием нааденилатциклазу При назначении лечения Q-адреномиметиками необходимо учитывать главные побочные воздействия, которые могут возникнуть в этих случаях. Из побочных эффектов особого внимания заслуживают следующие:
Тахикардия.
Измерение артериального давления.
Возможные изменения в миокарде.
Снижения уровня калия в сыворотке.
Возможность задержки воды в организме.
Усиленный глюконеогенез.
Указанные изменения обусловлены выраженным хромотропным, дромотропным и инотропным воздействием на сердечную мышцу, а также воздействием на ренин-ангиотензиновую систему. В этой связи показания для применения р-адреномиметиков должны определяться достаточно строго. Их применение следует считать оправданным, если другими средствами достичь торможения преждевременного развития родовой деятельности не представляется возможным.
Противопоказания для применения р-адреномиметиков подразделяются на абсолютные и относительные. /. Абсолютные:
Лихорадка.
Инфекционные заболевания матери и плода. [
Внутриматочная инфекция. 1
Гипокалиемия. |
Сердечно-сосудистые заболевания: миокардит, миокардиопатии, нарушения проводимости и рит ма сердца.
Тиреотоксикоз.
Глаукома.
Кровотечения при беременности.
Преждевременная отслойка плаценты. //. Относительные:
Сахарный диабет.
Преждевременное излитие вод при недоношенной беременности.
Раскрытие маточного зева 4 и более см к началу токолиза.
Срок беременности менее 14 недель.
При наличии выраженных клинических симптомов, угрожающих преждевременных родов терапию следует начинать с внутривенного введения препарата в условиях стационара. С этой целью 2 мл (10 мкг) гинипрала, 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/венно капельно, начиная с 5-8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до 10-12 кап (м.кг) до прекращения сократительной активности матки в течение 4-12 часов. В случае положительного эффекта за 15-20 минут до окончания введения препарата следует начать оральное применение партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа. Через 2-3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8-10 дней. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2-х месяцев) до исчезновения клинических признаков прерывания беременности. При лечении Р-адреномиметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, АД, уровнем сахара в крови. Для ликвидации побочных действий р-миметиков их сочетают с приемом финоптина по 0,04 (1 табл) 3-4 раза в день, изоптина 120 мг/сут. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снижает побочные действия р-адреномиметиками, но и сам снимает сократительную активность матки, усиливая их действие.
В случае, если угрожающие преждевременные роды проявляются повышением тонуса матки, с успехом может быть ис пользован индометацин - ингибитор синтеза простагландинов. Индометацин назначается в дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах: в 1 -е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг х 3 раза) 2-е - 3 сутки по 50 мг через 8 часов, 4-6 сутки по 50 мг через 12 часов, 7-8 сутки по 50 мг 1 раз в сутки на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и выражается в снижении тонуса. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии.
Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает.
Для лечения угрожающих преждевременных родов широко используют немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения - электрорелаксацию матки и иглорефлексотера-пию.
5. При угрозе преждевременных родов неотъемлемую часть терапии составляет профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) путем назначения препаратов, способствующих созреванию сурфактантной системы. Сурфактант-гетерогенная смесь ли-пидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает альвеолы, способствует их открытию и препятствует их коллапсу при вдохе. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день в/мышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл тогда, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта, к через 2-3 суток наступают преждевременные роды. Противопока-за нием для глюкокортикоидной терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии. Кроме дексаметазона, могут быть применены другие средства для профилактики респираторного дистресс-синдрома (преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2-х дней, дексазон в дозе 4 мг в 1,0 мл в/ мышечно 2 раза в день в течение 2 дней.).
Стимулятором образования альвеолярного и бронхиального сур-фактанта является также лазолван (амброксол). Лазолван оказывает муколитическое действие за счет разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации му ко полисахаридов и уменьшению вязкости слизи. Назначают сироп - по 10 мл 3 раза в течение 7-10 дней; таблетки по 30 мг 2-3 раза в день в течение 7-10 дней, парэнтерально по 15-30 мг до 3-х раз в день в течение 7 дней.
Описан способ лечения амброксолом при необходимости досрочного родоразрешения. Курс лечения 5 дней, ежедневно в/в ка-пельно вводится по 1000 мг препарата. Хорошие результаты дает применение этимизола, который активирует гипоталамо-гипофизар-но-надпочечниковую систему, что приводит к увеличению в крови содержания эндогенных кортикостероидов, ускоряющих созревание легочной ткани плода. Применяют препарат в дозе 15 мг в/в капель-но в течение 6-7 дней. Этимизол является также средством профилактики гипоксии плода, кроме того, он повышает адаптационные резервы новорожденных.
С целью профилактики РДС назначаются также препараты, повышающие проницаемость клеточных мембран и уровень обменных процессов: эссенциале 5,0 мл в/венно через день в течение 5 дней; липостабил по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней; ноот-ропил по 0,4 три раза в день в течение 7-10 дней; пирацетам 20% 5 мл в/венно струйно в течение 7-10 дней.
Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели. В более ранние сроки гестации антенатальное созревание легких требует длительного использования препарата. Эти дозы повторяют через 7 суток 2-3 раза. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно сурфактанта, и необходимости в профилактике РДС практически нет.
При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается данными гистерографии. При влагалищном исследовамии отмечаются структурные изменения шейки матки - укорочение, нередко сглаженность; цервикальный канал проходим для 2 и более см.
Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки - шейка сглажена, открытие маточного зева более 3 см. Часто наблюдается преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. Все это свидетельствует о наличии далеко зашедшего патологического процесса.
Течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей:
'. Преждевременные роды почти в 40% случаев начинаются с прелсдевременного излития околоплодных вод.
При преждевременных родах нередко имеют место ано малии родовой деятельности: слабость родовой деятель ности, дискоординация, чрезмерно сильная родовая дея тельность. Преждевременные роды нередко бывают быс трыми или стремительными в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности. В то же время, продолжительность родов может увеличиться вследствие «незрелости» шейки матки, неподготовленности системы нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов ре гуляции родовых сил.
При преждевременных родах нередким осложнением яв ляется кровотечение в первом периоде в результате отслой ки нормально расположенной плаценты или предлежа- ния плаценты. Нередко наблюдается также кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вслед ствие задержки частей плаценты.
Нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометри ты, флебиты).
В родах часто наблюдается гипоксия плода.
В связи с этими особенностями при ведении преждевременных родов следует придерживаться следующих принципов:
Соблюдение постельного режима с целью предупрежде ния преждевременного излития околоплодных вод.
Широкое применение спазмолитических средств.
Адекватное обезболивание.
Своевременная коррекция аномалий родовой деятельно сти. Коррекция нарушений сократительной деятельнос ти матки при дискоординированной родовой деятельнос ти проводится внутривенным введением партусистена (ги- нипрала, бриканила) со скоростью 10-12 капель в минуту. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу Р-адреномиметиков увеличивают до 30-40 ка пель в минуту, при этом снижение активности матки на ступает в среднем через 10 минут. Затем постепенно ско рость введения препарата снижается до появления на мо ниторе регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до начала изгнания плода. Слабость родовой деятельности лечится введением уте- ротонических средств, но с большей осторожностью, после предоставления роженице отдыха. В отличие от ле чения слабости родовой деятельности при своевременных родах, где родостимуляцию проводят до завершения ро дов, при преждевременных родах введение утеротоничес- ких средств продолжается до нормализации сократитель ной деятельности матки в течение 1 -2 часов под контро лем монитора, после чего прекращают введение сокращающих матку средств. Если схватки ослабевают, то вновь продолжается введение утеротоников в дозе, что бы параметры сократительной деятельности матки были в пределах, характерных для неосложненных преждевре менных родов.
Интранатальная охрана плода (введение каждые 6 часов 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 5 мл 5% раствора витамина С, внутривенное введение 5 мл 20% раствора пирацетама или ноотропила).
Применение исшио-ректальной или пудендальной анес тезии в II периоде родов (0,25% раствор новокаина 75,0 мл с двух сторон), введение лидазы (64 или 128 ЕД в 10 мл 0,25% раствора новокаина). У рожениц с высокой ри гидной или рубцовоизмененной промежностью обязатель но производится ее рассечение для облегчения прорезы вания головки плода.
Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.
При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоко недоношенных детей использовать нецелесообразно. В настоящее время кесарево сечение до 34 недель гестации проводится по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода родоразре-шение путем операции кесарева сечения проводится при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положениях плода у женщин с отягощенным анамнезом после 34 недель.
ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ