2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко
.pdfП.Г. Кондратенко, В.В. Соболев
ХИ Р У Р Г И Ч Е С К А Я
ИН Ф Е К Ц И Я
Практическое руководство
Донецк 2007
1
ББК 54.561 Х 64
УДК 617 022 (076)
Рекомендовано к изданию Ученым Советом Донецкого государственного медицинского университета
(протокол № 6 от 17 мая 2007 года)
Рецензенты:
В.Г. Ярешко доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургии Запорожской медицинской академии последипломного образования И.М. Шевчук доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии Ивано Франковского государственного медицинского
университета
Авторы:
Кондратенко Петр Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии и эндоскопии Донецкого государственного медицинского университета
Соболев Василий Васильевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии и эндоскопии Донецкого государственного медицинского университета
Кондратенко П.Г., Соболев В.В.
Х 64 Хирургическая инфекция. Практическое руководство. – Донецк, 2007. – 512 с.
ISBN
В книге с современных позиций изложены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения гнойно воспалительных заболеваний и осложнений, наиболее часто встречающихся в практике общего хирурга гнойных заболеваний пальцев и кисти, кожи и клетчаточных пространств, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, железистых органов, синовиальных сумок, а также специфической хирургической инфекции. Представлены все аспекты комплексного лечения больных с воспалительными заболевания плевры, легких, средостения, печени, селезенки, поджелудочной железы, а также с перитонитом и сепсисом. Особое внимание уделено новым и перспективным направлениям местного лечения ран, а также принципам интенсивной терапии перитонита и сепсиса.
Книга предназначена для общих хирургов, анестезиологов реаниматологов, врачей–интернов и студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений.
ISBN |
© Кондратенко П.Г., Соболев В.В., 2007 |
2
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Перечень сокращений ................................................................................. |
5 |
Предисловие ............................................................................................... |
8 |
Глава 1. Диагностика хирургической инфекции ...................................... |
11 |
1.1. Общие признаки хирургической инфекции ...................................... |
12 |
1.2. Диагностика локальной хирургической инфекции ........................... |
21 |
1.3. Инструментальные методы диагностики |
|
хирургической инфекции (доц. М.В. Конькова) ..................................... |
23 |
Глава 2. Воспалительные заболевания мягких тканей конечностей |
|
и туловища ................................................................................................ |
28 |
2.1. Гнойные заболевания пальцев и кисти .............................................. |
28 |
2.2. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки ........................ |
47 |
2.3. Гнойные заболевания лимфатических сосудов и узлов ..................... |
65 |
2.4. Гнойные заболевания железистых органов ........................................ |
67 |
2.5. Гнойные заболевания синовиальных сумок ....................................... |
71 |
2.6. Анаэробная раневая инфекция .......................................................... |
72 |
2.7. Специфическая хирургическая инфекция ......................................... |
90 |
2.8. Пролежни ............................................................................................ |
110 |
Глава 3. Раны и раневая инфекция ........................................................... |
114 |
3.1. Определение понятия и классификация ран ..................................... |
114 |
3.2. Типы заживления ран .......................................................................... |
115 |
3.3. Патофизиология раневого процесса .................................................. |
117 |
3.4. Раневая инфекция (Д.В. Соболев) ..................................................... |
145 |
Глава 4. Общие принципы лечения гнойных заболеваний |
|
и осложнений ............................................................................................ |
154 |
4.1. Хирургическая обработка гнойной раны (Д.В. Соболев) .................. |
154 |
4.2. Дренирование гнойных ран ................................................................ |
160 |
4.3. Пункция и дренирование полостных гнойных образований |
|
под контролем ультразвука (доц. М.В. Конькова) ................................... |
161 |
4.4. Местное лечение ран (Д.В. Соболев) ................................................. |
165 |
4.5. Основные принципы профилактики развития |
|
раневой инфекции ..................................................................................... |
197 |
Глава 5. Диабетическая стопа .................................................................... |
205 |
Глава 6. Воспалительные заболевания плевры, легких |
|
и средостения ............................................................................................. |
225 |
6.1. Диагностика и дифференциальная диагностика острых |
|
хирургических заболеваний легких, плевры и средостения .................... |
225 |
6.2. Воспалительные заболевания плевры ................................................ |
242 |
6.3. Острые гнойно деструктивные заболевания легких ......................... |
260 |
6.4. Острый медиастинит ........................................................................... |
273 |
3
Глава 7. Абсцессы печени, селезенки, поджелудочной железы, |
|
сальниковой сумки, брюшной полости, флегмона |
|
забрюшинной клетчатки ........................................................................... |
290 |
7.1. Абсцессы печени ................................................................................. |
290 |
7.2. Абсцессы селезенки ............................................................................ |
294 |
7.3. Абсцессы поджелудочной железы и сальниковой сумки .................. |
295 |
7.4. Абсцессы брюшной полости ............................................................... |
297 |
7.5. Флегмона забрюшинной клетчатки ................................................... |
303 |
Глава 8. Перитонит .................................................................................... |
309 |
8.1. Диагностика и дифференциальная диагностика перитонита ........... |
309 |
8.2. Особенности клинического течения заболеваний, |
|
сопровождающихся псевдоабдоминальным синдромом ......................... |
311 |
8.3. Этиология перитонита ........................................................................ |
322 |
8.4. Патогенез перитонита ......................................................................... |
324 |
8.5. Наиболее частые причины перитонита .............................................. |
334 |
8.6. Классификация перитонита ............................................................... |
334 |
8.7. Клиническая картина и стадии перитонита ...................................... |
337 |
8.8. Прогнозирование тяжести течения острого перитонита .................. |
339 |
8.9. Синдром интраабдоминальной гипертензии .................................... |
343 |
8.10. Лечение перитонита .......................................................................... |
349 |
Глава 9. Сепсис (проф. Н.В.Кабанова) ..................................................... |
371 |
9.1. Диагностика и классификация сепсиса ............................................. |
373 |
9.2. Иммунологические аспекты сепсиса ................................................. |
381 |
9.3. Органная дисфункция при сепсисе .................................................... |
383 |
9.4. Метаболические аспекты сепсиса ...................................................... |
390 |
9.5. Критерии оценки степени тяжести сепсиса ...................................... |
391 |
9.6. Общие принципы интенсивной терапии сепсиса ............................. |
398 |
Глава 10. Общие принципы применения противомикробных |
|
препаратов для системного применения .................................................. |
449 |
10.1. Классификация противомикробных препаратов |
|
для системного применения ..................................................................... |
450 |
10.2. Антибиотикопрофилактика .............................................................. |
476 |
10.3. Антибактериальная терапия ............................................................. |
480 |
10.4. Грибковая инфекция ......................................................................... |
485 |
В помощь практическому врачу ................................................................... |
489 |
Литература .................................................................................................. |
497 |
4
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
АБТ – антибактериальная терапия АД – артериальное давление
АДС а – адсорбированный дифтерийно столбнячный анатоксин АДС М а – адсорбированный дифтерийно столбнячный анатоксин со сниженным содержанием антигенов АДФ – аденозиндифосфат АКТГ – адренокортикотропный гормон
АлАТ – аланинаминотрансфераза АМО/КК – амоксициллин/клавуланат АМП – антимикробный препарат АПС – активированный протеин С
АРП – антибиотикорезистентный пневмококк АС а – адсорбированный столбнячный анатоксин АС анатоксин – столбнячный анатоксин АсАТ – аспартатаминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфат
БАГОТ – большая аутогемоозонотерапия БИОЛИЗ – биологическая локальная изоляция в/в – внутривенно в/м – внутримышечно
Гр – грамотрицательные Гр+ – грамположительные ГС – гепарин сульфаты
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ДВС синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии
ДП – дыхательные пути ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ – желудочно кишечный тракт ИБП – индекс брюшной полости ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИЛ – интерлейкины КОС – кислотно основное состояние
КСФ – колониестимулирующие факторы КТ – компьютерная томография КЩС – кислотно щелочное состояние
5
ЛЕ – лепаземические единицы ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПС – липополисахарид ЛС – лекарственное средство
МАГОТ – малая аутогемоозонотерапия МАРС – молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система МВП – мочевыводящие пути МОС – минутный объем сердца
МРВ – медленно реагирующие вещества МРТ – магнито резонансная томография
НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение НЯК – неспецифический язвенный колит ОПС – общее периферическое сопротивление
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОФР – озонированный физиологический раствор ОЦК – объем циркулирующей крови ПГ – простогландины
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПИП/ТАЗ – пиперациллин/тазобактам ПИР – прогностический индекс релапаротомий ПОН – полиорганная недостаточность
ППБП – протеин, повышающий бактериальную проницаемость ПСЛ, LPB – протеин, связывающий липополисахарид
ПСС – противостолбнячная сыворотка ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПЭО – полиэтиленоксид
РаO2 – артериальное напряжение кислорода РаСO2 – артериальное напряжение углекислоты РН – реакция нейтрализации РНК – рибонуклеиновая кислота
РОТ – реваскуляризирующая остеотрепанация РПГА – реакция прямой гемагглютинации РЭС – ретикулоэндотолиальная система САД – среднее артериальное давление СД – сахарный диабет СДС – синдром диабетической стопы
СЕТ – лечение в контролируемой среде СИ – систолический индекс СОЭ – скорость оседания эритроцитов
6
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита ССВО, SIRS – синдром системного воспалительного ответа ТИК/КК – тикарциллин/клавуланат ТХ – тромбоксаны
УАС – управляемая абактериальная среда УГО – устройство для гидропрессивной обработки УЗ – ультразвуковой/ультразвуковая УЗИ – ультразвуковое исследование
УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ФДТ – фотодинамическая терапия ФКС – фиброколоноскопия
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЦС – цефалоспорины ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКА – эффективная концентрация альбумина ЭКГ – электрокардиограмма
ЭХА – электрохимически активированные (растворы) CLS – синдром повышенной проницаемости капилляров EGF – эпидермальный фактор роста
FGF – фибропластический фактор роста Ig – иммуноглобулины
LT – лейкотриены
MPI – Мангеймский индекс перитонита
MRSA – метициллинрезистентный Staphylococcus aureus MRSE – метициллинорезистентный Staphylococcus epidermidis NO – оксид азота
PAF – фактор активирования тромбоцитов PDAF – тромбоцитарный фактор ангиогенеза PDGF – тромбоцитарный фактор роста
PF4 – фактор тромбоцитов 4
PMN – полиморфонуклеарные лейкоциты
PRSA – пенициллинорезистентный Staphylococcus aureus RRS – ректороманоскопия
SvO2 – насыщение венозной крови кислородом TGF β – трансформирующий фактор роста TNF, ФНО – фактор некроза опухолей
7
Памяти заслуженного деятеля науки Украины, д о к т о р а м е д и ц и н с к и х н а у к , п р о ф е с с о р а ГЕННАДИЯ ПЕТРОВИЧА КОНДРАТЕНКО посвящается
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблема диагностики и лечения хирургической инфекции относится к числу наиболее старых разделов медицины и имеет многовековую историю. Однако, несмотря на это она, по прежне му, остается актуальной, сложной и весьма далекой от своего окон чательного разрешения.
Хирургическая инфекция занимает одно из ведущих мест в практике общего хирурга. К числу наиболее частых ее проявлений можно отнести гнойные заболевания пальцев и кисти, кожи и клет чаточных пространств, лимфатических сосудов и узлов, железис тых органов, синовиальных сумок, специфическую хирургическую инфекцию, а также абсцессы печени, селезенки, поджелудочной железы, брюшной полости, перитонит и сепсис. Следует отметить, что возникновение большинства послеоперационных осложнений связано также с гнойной инфекцией. Пациенты с хирургической инфекцией составляют примерно 1/3 всех больных общехирурги ческого стационара.
Постоянно возрастающий интерес к хирургической инфек ции обусловлен значительным ростом распространенности этой патологии за последние десятилетия. Однако наряду с увеличени ем числа больных отмечается увеличение запущенных и осложнен ных форм этих заболеваний. Последнее обстоятельство в значитель ной степени обусловлено как несвоевременным обращением боль ного к врачу, так и диагностическими ошибками самих врачей.
Проблема лечения хирургической инфекции актуальна еще и потому, что в последнее время эта патология приобретает все боль шее социальное значение, поскольку стала частой причиной дли
8
тельной нетрудоспособности и инвалидизации, прежде всего, лю дей молодого и зрелого возраста.
Следует отметить, что в последние десятилетия существенно изменились подходы к лечению больных с хирургической инфек цией. Общий прогресс науки, разработка принципов единства пато генеза раневого процесса, новых способов и препаратов для мест ного лечения ран, а также современной лечебно диагностической аппаратуры способствовали внедрению в клиническую практику методов активного хирургического лечения ран и раневой инфек ции. Именно благодаря этому впервые в хирургическое лечение ран были включены элементы восстановительной хирургии (раннее закрытие раны швами, различные способы кожной пластики и т.д.), что позволило, прежде всего, улучшить качественные результаты лечения больных, сократить сроки их стационарного лечения и ре абилитации, снизить финансовые затраты на лечение.
Как известно, учение о гнойной ране складывается из трех основных, неразрывно связанных разделов: биологических зако нов заживления ран и патогенеза раневой инфекции, местного и общего лечения ран, объективной оценки течения раневого про цесса на основании точных клинико лабораторных критериев (М.И.Кузин и Б.М.Костюченок, 1990). Ряд исследований, прове денных в последнее время, позволил доказать целесообразность и правильность общих принципов патогенетического лечения ран и гнойных хирургических заболеваний, что обусловлено общностью биологических законов заживления ран любого генеза и локализа ции, а также воспалительного процесса любой этиологии.
Следует отметить, что в последние годы претерпели измене ния взгляды хирургов на диагностику и лечение абсцессов печени, селезенки, поджелудочной железы, брюшной полости. Так для их диагностики все чаще применяются ультразвуковое исследование или компьютерная томография, а для лечения – пункционные хи рургические вмешательства под контролем ультразвука или КТ. Кроме того, полученные новые данные о патогенезе перитонита и хирургического сепсиса, позволили внедрить в клиническую прак тику принципиально новые подходы диагностики и лечения этих заболеваний.
Таким образом, за последние 10 15 лет накоплен достаточно большой опыт практического применения перечисленных выше
9
положений и разработок. Все это настоятельно диктует необходи мость ознакомления широкого круга врачей с современными дос тижениями и возможностями в диагностике и лечении больных с гнойно воспалительными заболеваниями и осложнениями. Одна ко в отечественной медицинской литературе ощущается явный де фицит изданий, посвященных данному разделу медицины.
Вместе с тем в данном руководстве мы сочли возможным ог раничиться описанием лишь тех заболеваний, с которыми наибо лее часто встречается общий хирург, и не включать в него ряд гной ных хирургических заболеваний костей, суставов, покровов черепа и его содержимого, шеи, почек и др., лечением которых, в основ ном, занимаются врачи ортопеды травматологи, нейрохирурги, офтальмологи, челюстно лицевые хирурги, урологи и т.д.
В книге представлен опыт диагностики и лечения больных с хирургической инфекцией в клинике госпитальной хирургии и эндоскопии Донецкого государственного медицинского универси тета на базе городской клинической больницы №16 г.Донецка. Не смотря на ограниченный объем книги, мы стремились изложить не только свои позиции, но и рекомендовать для применения на практике самые современные достижения отечественной и зару бежной хирургии в целом.
Авторы в полной мере отдают себе отчет в том, что наш труд не является ни безупречным, ни исчерпывающим, и будут призна тельны тем читателям, которые укажут нам на ошибки, неточно сти и необходимые исправления.
10